中医师承申请表

件2中医药专家师承学员申请表附件3中医药专家师承带教老师申请表附件4传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于120个工作日（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医药专业基础知识与基本技能：2．中医药学术经验：3．中医药技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：.本合同一式四份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方及县区卫健局各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

甲方(签字或盖章):乙方(签字或盖章):签订日期：年月日签订日期：年月日注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。

2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。

中医师承之中医梦中医师承出师考核考试申
请表
尊敬的中医师承评委：
我谨以诚挚的心意，向您递交中医梦中医师承出师考核考试申请表。

我热爱中医事业，深知医道无止境，希望能通过这次考试，验证自己
的中医学识与临床经验，顺利出师成为一名合格的中医师承。

基本资料
姓名：XXX 性别：年龄：
籍贯：民族：现居地：
联系电话：电子邮箱：
学历与学位
最高学历：毕业院校：专业：
最高学位：毕业院校：专业：
职业背景
现就职单位：职务/职称：工作年限：
中医师承导师
导师姓名：临床经验（年）：导师联系方式：
个人简介
（这一部分，请自行撰写个人简介，突出自己的学术背景、临床实
践经验、科研成果以及对中医事业的热情与追求。

）
中医承诺
本人郑重承诺：在中医师承职责范围内，我将恪守中医伦理道德规范，尊重患者权益，严守医疗纪律，为患者提供安全、有效、优质的
中医服务。

申请理由
（这一部分，请阐述自己为什么选择中医师承这一职业道路，个人
成长与发展经历，对中医学的理解与感悟，以及未来的职业规划与目标。

）
考试经验与成绩
已参加的中医执业医师资格考试次数：
最近一次参加考试的成绩：
其他相关考试成绩说明：
推荐信
推荐人（导师或相关专业人士）：推荐信内容：
以上是本人中医师承出师考核考试申请表，请鉴定委员会予以审阅。

我将遵守考核纪律与考试规定，诚信参与考试，期待能获得您们的认
可与支持。

如有需要，我随时愿意提供进一步的材料与信息。

谨代表：（签名）日期：。

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1:中医师承出师考核考试申请表1•一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚2 •表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3 •相片一律用近期一寸免冠正面半身照表格2:中医师承关系合同书师__________________________员__________________________期__________________________期__________________________ 甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫 生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平 等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、 师承教学时间：自 _____ 年—月 —日至 __________ 年—月—日 止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、 师承教学的地点（需为合法医疗机构）：三、 师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1 .中医专业基础知识与基本技能:2.中医学术经验: 3．中医技术专长：出生年月： 单位名称及地址:出生年月：单位名称及地址或家庭住址:五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

中医医术确有专长（师承学习人员）考核申请表填写说明中医医术确有专长（师承学习人员）考核申请表填写说明，相关内容，相信参加中医医术确有专长人员医师资格考核的考生都想知道，根据安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核公告相关通知，小编带来申请表填写的详细说明。

填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1——2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内陆通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系，即“使用××技术诊治××病”。

医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。

申报的中医疾病数量不超过3个。

申报的中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类，仅限选填其中一类，其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确技术类别或技术名称，如“使用内服方药治疗××病”、“使用××外治技术治疗××病”、“使用内服方药兼××外治技术治疗××病”。

申报的医术专长应与附件3所填报医术专长一致。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名* 性别男照片出生年月1*民族汉文化程度* 政治面貌群众健康状况良好现从事主要职业*工作单位*家庭地址*通讯地址*邮编* 联系电话* 户籍所在地* 身份证号码*医术实践地点* 医术实践时间201*年7月至2017年*月医术专长内服药治疗小儿厌食病代码：BEZ070近五年服务人数约3000学习途径自学医术渊源本人丁2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，丁2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*», 丁2012年7月在*中医诊所跟随丁 *老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。

（不超过500字）我的专长是内服方药治疗* （代码: 病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、 腹痈等引起的小儿厌食。

主要病因：1、全身性疾病的影响，2、药物的影响, 3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。

诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化 验是否隐血等）。

医术专长使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。

治法：消积导滞综述 药物组成：*。

上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖,以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以活热化滞为主，上 方加*。

2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去 *,加*。

生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜 食，避免过饱等。

有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80% ;胃脂部不适、 疼痈等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。

安全性：询问患儿是否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服个人学习2000 年 2003年 在*学习 医术实践经历2004 年2007年在*学习2012 年 2018年 *中医诊所实践药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。

附件2
中医医术确有专长人员（师承方式）
注：出师考核申请表需双面打印。

一式两份，一份交师承办留存，一份个人留存。

填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承方式）申请参加出师考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.跟师实践地点：有多个应按主次顺序全部填写。

8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

(1) “医术专长”填写内容为：“**中医药技术方法治疗**疾病（或**专科）”。

“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过3种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过1种。

例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺、推拿治疗肺胀病等。

(2)中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的《中医疾病名称与分类代码表》《中医专科名录》和《中医医疗技术目录》填报。

9.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

10.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

山东省五级中医药师承教育指导老师申报表
模板
一、教师基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生年月：
4. 专业特长：
5. 学历背景：
6. 从业经历：
7. 专业职称：
8. 现任职务：
9. 联系方式：
二、教育经历
1. 毕业院校：
2. 毕业时间：
3. 所学专业：
4. 学位：
5. 学习经历：
三、教学经历
1. 教学学科：
2. 所在医院/学校：
3. 任教年限：
4. 任教课程：
5. 教学成果：
(1) 主持或参与的课题研究：
(2) 发表的学术论文：
(3) 获奖情况：
四、指导学生情况
1. 指导学生人数：
2. 指导学生姓名及毕业成绩：
3. 辅导学生参与的研究项目：
4. 学生获奖情况：
五、继续教育情况
1. 参加培训及进修的时间和地点：
2. 培训或进修的内容：
3. 获得的证书或学术成果：
六、行业影响力
1. 学术团体及职务：
2. 学术交流情况：
3. 受邀参与的医学会议及报告情况：
4. 获得的荣誉称号：
七、自我评价
请简要介绍您作为中医药师承教育指导老师的优势和特长，以及对此工作的认识和态度。

八、其他事项
请列出您认为对申报有帮助的其他事项，例如推荐信、推荐人联系方式等。

以上是山东省五级中医药师承教育指导老师申报表模板，根据您个人的情况填写相关内容，并附上必要的支持材料，以展示您的教育背景、教学经历、学术成果和影响力等方面的优势。

祝您申报成功！。

中医药师承申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
教育背景：
学历：
毕业学校及专业：
毕业时间：
学位授予时间：
工作经历：
工作单位：
从事中医药相关工作的时间：
职务：
工作职责：
承担项目及成果：
承担项目名称：
项目完成时间：
项目成果简介：
专业技能：
专业技能证书：
志愿承担师承任务的理由：
自述：
请您简要介绍一下您在中医药领域的学习和工作经历，以及您为什么有兴趣成为中医药师承人的原因。

请尽量详细地描述您的个人背景和动机。

推荐信和附件：
请附上您的推荐信以及任何与您的申请相关的附件。

声明：
我承诺以上填写的信息是真实的，如有任何虚假信息或隐瞒情况，一经发现，我愿意承担相关法律责任。

申请人签名：日期：
注意：此申请表只为参考，请根据实际情况和要求进行修改和填写。