中医医术确有专长人员(师承学习人员) 医师资格考核申请表

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。

以下是我的申请表，请予以审阅。

一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。

四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。

例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。

五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。

2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。

六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。

七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。

请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

河北省中医药管理局关于2024年传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试的通告文章属性•【制定机关】河北省中医药管理局•【公布日期】2024.04.02•【字号】冀中医药通〔2024〕1号•【施行日期】2024.04.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类综合规定正文河北省中医药管理局关于2024年传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试的通告冀中医药通〔2024〕1号根据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部令第52号），结合我省实际，现将我省2024年传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试有关事项通告如下：一、出师考核（一）申请出师考核报名条件：1.已签订《传统医学师承关系合同书》，并经县级以上公证机构公证的师承人员；2.自公证之日起至2024年5月31日满三年；3.已完成师承学习任务。

（二）申请出师考核人员应提交下列材料：1.传统医学师承出师考核申请表（附件1）；2.本人身份证明原件及复印件；3.近6个月内小2寸白底同版免冠正面半身照片5张；4.学历或学力证明原件及复印件；5.指导老师医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务任职资格证书原件及复印件；6.经公证的《传统医学师承关系合同书》原件及复印件；7.指导老师临床带教时间、学生跟师临床实践时间平均每周不少于3个工作日的个人书面承诺（指导老师与学生同时签字）。

二、确有专长考核（一）申请确有专长考核报名条件：1.截至2024年5月31日，依法（取得乡（略村医生证书）从事传统医学临床实践5年以上；2.掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术。

（二）申请确有专长考核人员应当提交下列材料：1.传统医学医术确有专长考核申请表（附件2）；2.本人身份证明原件及复印件；3.近6个月内小2寸白底同版免冠正面半身照片6张（3张交省医学考试中心）；4.申请人所在地县级卫生健康行政部门出具的证明其从事传统医学临床实践年限的材料；5.两名以上执业医师出具的证明其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术的材料；6.乡村医生证书原件及复印件。

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、云南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、云南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表照参加现从事主要职作时身份证号单位名通讯地址及邮政编本人档案存放单位、地及邮政编电子联系电件地学习（工作）单起止年1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

3．表格2：中医师承关系合同书导师老指人员师承签订期日日公证期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

传统医学师承出师考核申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学医术确有专长考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

传统医学师承出师和中医确有专长人员医师资格考核证明材料模板
模板一
证明材料
经审核，同志具备以下第项报名资格：
1．取得证书，具有有效行医资格证。

2．在执业医师指导下从事传统医学临床实践5年以上。

特此证明。

经办人（签名）：
县市区卫生健康局（公章）：
2021年月日
（模板二）
证明材料
我们慎重证明，考生对疾病运用
的治疗方法，在长期临床实践中取得较好疗效。

具有独具特色、安全有效特点。

特此证明。

第一证明人（签字）：执业单位：
第二证明人（签字）：执业单位：
2022年月日2022年月日。

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。

2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。

证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。

根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。

________为本人推荐的第__个考生。

本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。

推荐医师签名：
2019 年月日。

中医医术确有专长人员医师资格考核一、组织管理部门1、国家中医药管理局负责全国中医医术确有专长人员医师资格考核及执业工作的管理.2、省级中医药主管部门组织本省、自治区、直辖市中医医术确有专长人员医师资格考核；负责本行政区域内取得医师资格的中医医术确有专长人员执业管理.3、设区的市和县级中医药主管部门负责本行政区域内中医医术确有专长人员医师资格考核组织申报、初审及复审工作。

二、报考条件以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员，可以申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核。

1、以师承方式学习中医的,申请参加医师资格考核应当同时具备下列条件: (1)连续跟师学习中医满五年，对某些病证的诊疗,方法独特、技术安全、疗效明显，经指导老师评议合格；（2）由至少两名中医类别执业医师推荐,推荐医师不包括其指导老师。

2、经多年中医医术实践的，申请参加医师资格考核应当同时具备下列条件：(1）具有医术渊源,在中医医师指导下从事中医医术实践活动满五年或者《中华人民共和国中医药法》施行前已经从事中医医术实践活动满五年的；（2）对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，并得到患者的认可；(3）由至少两名中医类别执业医师推荐。

符合规定的人员，可以向其长期临床实践所在地县级中医药主管部门提出考核申请。

三、报考材料1、国家中医药管理局统一式样的《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》；2、本人有效身份证明;3、中医医术专长综述,包括医术的基本内容及特点描述、适应症或者适用范围、安全性及有效性的说明等,以及能够证明医术专长确有疗效的相关资料;4、至少两名中医类别执业医师的推荐材料；5、以师承方式学习中医的,还应当提供跟师学习合同,学习笔记、临床实践记录等连续跟师学习中医满五年的证明材料，以及指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论；经多年中医医术实践的，还应当提供医术渊源的相关证明材料，以及长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明,或者至少十名患者的推荐证明。