师承出师考核申请表

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

出师考核申请表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
所属门派：
师傅：
考核时间：
考核地点：
申请理由：
尊敬的师傅：
我谨以此函向您申请出师考核，并请求能够给予考核的机会。

自从我拜您为师至今，已经受益匪浅，通过您的教导和悉心指导，我的武艺得到了极大的提升和精进。

我深感自己已经达到了出师的资格，希望能够通过考核，正式获得出师的称号。

在我的师徒期间，您不仅在武学上传授我精髓，更教会了我做人的道理，以及对世间事物的洞察。

感谢您的教诲和栽培，您给予了我极大的帮助和支持，让我在武道之路上不断成长。

申请考核的理由如下：
首先，我在切磋过程中能够与众多同门进行交流，并积极与他们切
磋技艺，提高自己的战斗能力。

其次，我完成了师傅交给的所有任务，并且在任务中展现了出色的
表现。

无论是面对强敌还是困难的任务，我都能够凭借自身的实力和
聪明才智，成功完成任务。

再次，我积极参加门派的各类比赛和武道大会，展现了自己强大的
实力和过硬的技巧。

在这些比赛中，我取得了不错的成绩，赢得了同
门的赞赏和尊重。

最后，我深知以身作则的重要性，始终保持门派规矩，在平时的修
行和日常生活中严格要求自己，做到道德操守、诚实守信。

凭借上述理由，我坚信我已经具备了出师的资格，并且能够胜任更
大的责任和挑战。

我希望能够获得出师考核的机会，为门派争光。

再次感谢您多年来的教导和关怀，我将永远把您作为我的引路明灯，发扬师道精神，为门派荣誉努力奋斗。

衷心期待您的批准和安排。

此致
敬礼
[姓名]。

参照医学
传统医学师承出师核查申请表姓名性另 y民族
出生年月
籍贯
出生地址
参加工作
现从事主要职业
时间
学历学位身份证号码
单位名称
通信地址及邮政编码
自己档案寄存单位、地址及
邮政编码
联系电话传真
个人简历起止年代学习（工作）单位电子邮件地址
肄
毕业
结
参照医学
指导老师姓名指导老师单位
指导老师职称指导老师工作
年限
指导老师联系指导老师通信
电话地址
指导老师主要学
术思想、临床经
验和学术专长
部门审查意见指导老师建议
赞同指导老师执
业的卫生、中医
药行政部门初审
建议
省级中医药管理
署名：
年月日
印章年月日
印章
年月日
1 ?一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细真切，笔迹要正直清楚
2?表内的年代时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。

3?相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4?个人简历应从小学写起。

参照医学
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但是收取少许整理采集开销，请
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传统医学师承出师考核申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学医术确有专长考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

传统医学师承出师考
核申请表
附件4
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

证明
兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。

单位：xxxxxxx
（印章）
日期：年月日
证明
兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。

指导老师：xxx（签字）
日期：年月日。

天津市传统医学师承出师考核申请表一、个人基本信息1. 尊称：______________________2. 性别：______________________3. 芳龄：______________________4. 民族：______________________5. 出生地：______________________6. 学历：______________________7. 工作单位：______________________8. 通信通信方式：______________________9. 电流信箱：______________________二、申请考核项目1. 传统医学师承出师考核项目：______________________三、教育背景1. 本科及以上学历毕业院校及专业：______________________2. 参加相关医学培训及进修情况：______________________四、师承情况1. 师承单位及师傅尊称：______________________2. 师承时间：______________________3. 师承内容及收获：______________________4. 师傅通信通信方式：______________________五、学习及实践经历1. 从事传统医学相关工作年限：______________________2. 参与的医疗实践及成就：______________________3. 有无相关学术论文、著作及专利：______________________六、自我评价1. 对传统医学的理解及看法：______________________2. 发展规划及目标：______________________3. 是否愿意将所学知识与经验与他人共享：______________________七、申请说明1. 申请理由及动机：______________________2. 申请考核后的安排及计划：______________________八、其他补充材料1. 个人简历2. 相关学术论文、著作及专利复印件3. 其他能够证明个人能力及经历的材料以上所列信息真实有效，若有不实情况，愿意接受相关处理并取消考核资格。