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病例书写制度与管理制度一、病例书写制度病例书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的基本情况、病史和检查结果，也是医生与患者之间交流的重要依据。
因此，建立科学、规范的病例书写制度对于提高医疗质量和医疗效率具有非常重要的意义。
1.病历的书写要求（1）规范的格式：一份完整的病历应包括首次病历、术前病历、术中记录、术后病历等内容，每一部分都要按照规定的格式、顺序填写。
（2）书写要求：医生在书写病历时应力求字迹工整、清晰，不得使用潦草的字迹，确保医生的签字和执业专技名称的真实性。
（3）书写内容：病历的内容要真实、完整、准确，应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等等。
2.病历书写的管理（1）定期检查：医院应建立病历书写检查制度，定期对医生的病历进行抽查，对于存在问题的病历及时进行反馈，并做好整改工作。
（2）培训指导：医院要定期开展病历书写规范培训，提高医生书写病历的意识和水平，确保每一份病历都符合要求。
（3）技术支持：医院应当提供良好的书写环境和设备，如电脑、打印机等，方便医生书写病历。
二、病例管理制度病例管理是医疗质量管理的重要组成部分，是对医疗过程的全面监督和管理，对于提高医疗质量、保障医疗安全非常重要。
1.病例管理的内容（1）患者信息的收集和归档：医院要建立完善的患者信息数据库，将患者的个人信息、病历、检查报告等进行归档管理，以备查阅。
（2）医疗质量的评价：医院要建立医疗质量评价制度，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改，提高医疗质量水平。
（3）医疗纠纷的处理：医院应当建立健全的医疗纠纷处理制度，及时处理医患之间的矛盾，保障医患双方的合法权益。
2.病例管理的监督（1）建立监督机制：医院要设立病例管理监督机构，负责对医院的病例管理进行监督和检查，发现问题及时整改。
（2）加强宣传和教育：医院要通过各种途径宣传病例管理的重要性，提高医护人员对于病例管理的重视程度。
医院医师病历书写要求与管理制度医院医师病历书写要求与管理制度（一）、病历书写的一般要求：1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
（二）、门诊病历书写要求1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。
病历书写制度医院管理制度1 病历书写制度医院管理制度2009-04-25 09:30一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX （]20[]am[SX ）] 或5pm 。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
病历书写与填写规范制度第一章总则第一条目的与依据为规范病历书写与填写，确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗服务质量，保障患者权益，订立本规范制度。
本规范制度依据国家相关法律法规和医疗行业的规范要求。
第二条适用范围本规范制度适用于本医院全体医务人员，包含医生、护士、行政管理人员等。
第二章病历书写要求第三条病历书写原则医务人员在进行病历书写时应遵从以下原则：1.客观记录：病历内容应真实、客观、准确，不得夸大、歪曲事实。
2.逻辑清楚：病历应依照时间次序记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果。
3.简明扼要：病历内容应言简意赅，重点突出，不得显现不必需的文字和废话。
4.规范术语：病历中使用的术语应规范、准确，避开使用难懂的缩略语、简写和口语化表述。
5.保密原则：医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私不被泄露。
第四条签名与标注1.病历的主创医生应在每一页病历上书写本身的大签名，并注明书写日期和时间。
2.在填写病程记录时，不同医生填写的部分应标明姓名和填写时间。
第三章病历填写要求第五条患者信息1.医务人员在填写病历时应填写患者的姓名、性别、年龄、身份证号等个人基本信息，并核对患者身份证件。
2.如有需要，依据患者的口述或护士记录填写患者的过敏史、家族病史、疾病史等相关信息。
第六条主诉与病史1.患者主诉应真实反映患者痛苦的症状及其程度，医生在记录主诉时要认真询问并手记到认真信息，一般情况下直接引用患者的原话。
2.病史记录应包含现病史、既往史、家族史等，要求认真、全面，有助于医生分析疾病的原因及治疗方案。
第七条体格检查1.医生在进行体格检查时应认真记录各项检查指标，包含体温、脉搏、呼吸、血压等，同时也要记录相关器官的检查结果。
2.对于涉及到可量化指标的检查结果，应认真记载数值和标准单位。
第八条诊断与治疗方案1.医生在进行诊断时应列举出可能的诊断依据，并标出重要疾病或诊断。
2.治疗方案应明确，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等。
病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。
1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。
二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。
2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。
2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。
2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。
2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。
三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。
3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。
3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。
3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。
3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。
3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。
3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。
3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。
3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。
3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。
3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。
病历书写制度
1., 力求通顺、完整、简练、准确, 字迹清楚、整洁, 不得删改、倒填。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写, 无正式译名的病名, 以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求：
1要简明扼要。
必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。
主诉、现病史、既往史, 各种阳性体征和必要的阴性体征, 诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上, 由医师签字。
2每次诊察, 均应填写日期, 急诊病历加填具体时间。
3请求他科会诊, 应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
4被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见, 并签字。
5门诊病员需要住院检查和治疗时, 由医师开具住院证, 并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
6门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历。
瑞金医院表格式护理文件书写细则第一节体温单按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－10－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如10-26），其余只填写日期。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分子，第2次手术天数作为分母填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温。
（1）在体温单40℃～42℃之间（如果敲满可以纵向敲在38ºC－40ºC）盖入院时间、手术、转科、分娩、血透、出院、死亡、青霉素、普鲁卡因、TA T、碘试验、外出等图章（手术日、分娩、血透用红图章，其余均用蓝图章）。
除了头孢类其余药物阳性均写在体温单下方药物阳性栏。
药物试验阴性均记录在40℃～42℃之间。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“○x”表示，肛温以蓝“⊙”表示。
（3）每小格为℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将体温“不升”图章的上限与35℃线齐平。
若应用耳温测量仪可以测得具体数值时（34℃～35℃），按实际数值记录；耳温<34℃时，方法同体温不升。
心率>180次/分钟时，在格子的最高处，用蓝钢笔在旁写上具体数值。
（5）测量体温的时间及规则：①常规测定体温：每日二次Bid测量，具体时间为6：00、14：00。
医院诊疗病历书写制度为提高病历的质量，医护人员必须以积极负责的精神和实事求是的科学态度、客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真的书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、病历书写时应当使用蓝墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
2、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体症、疾病名称等可以使用外文。
患者述及的既往所患疾病名称的手术名称应加引号。
3、病历中各项记录必须按规定格式认真填写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、突出重点，层次分明；表述准确，语句简练、通顺、标点正确；字不出格、跨行；不得删画和贴补。
书写过程中出现错字、错句、应当用双横线在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴、等方法掩盖或抹去原来的字迹。
4、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名、审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应72小时内完成。
5、进行医务人员应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写病历。
6、门诊病历及书写，急诊病历了在接诊的同时或处置完成后及书写。
住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。
首次记录在8小时内完成。
7、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
8、病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2002/11/27）急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分/上，下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm 代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN，中午12点30分记为0:30Pm，夜间12点30分记为0:30Am。
病历书写制度上海瑞金医院手写病史记录应用蓝黑色钢笔、水笔书写，力求通顺、完整简练、规范、字迹清楚整洁，不得修改、剪贴，医师应签全名。
病史内容一律用中文书写，无正式译名的病名以及药品等可以例外。
病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
一、门诊病史书写制度1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：1)初诊病史A.门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
B.病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
C.体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
D.实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
E.诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
F.处理意见：包括下列内容之一或数项。
a.提出进一步检查的项目（及其理由）。
b.治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）c.随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
d.其他医疗性嘱咐。
e.病休医嘱。
G.医师签名：签全名或盖章。
2)复诊病史A.复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
B.同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
C.一般复诊病史须写明：a.经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
b.初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
c.记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。
d.根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
e.补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。
f.医师签名。
D.对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：a.此前已明确的主要诊断。
b.本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。
c.处方记录及医师签名。
3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
4、就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。
5、需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。
而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名（盖章）。
6、门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步诊断。
二、急诊病史书写制度1、急诊病史的基本书写。
1)急诊病史要求内容完整精练，重点突出；2)病史要突出主诉与主要发病经过，简要描述与本病相关的既往史；3)体检记录重要阳性体征，必要时记录与疾病有关的阴性体征，尤其要注意与疾病有关的生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）不可遗漏；4)同本次疾病有关的近期实验室检查或特殊检查结果，必须记录；5)诊断记录主要诊断或尚待证实的诊断；6)处理记录的内容包括：A.必要的急诊检查项目B.急诊处理意见或抢救措施C.疾病涉及多科室的病人在病史记录中应有会诊意见或同时处理（抢救）记录，严格按首诊负责制有关规定执行D.医疗性嘱咐E.留观或住院的医嘱记录F.病休意见G.“若出现…意外情况，请及时就医”7)医师签名或盖章。
2、书写项目除了基本项目外，抢救病人必须记录抢救时间（以分计算）、病情演变、抢救经过，危重病人必须有谈话记录并有病危告知。
3、急诊留观病史按住院病史要求书写。
急诊留观病史必须在留观12小时内完成；留观后24小时内病程录必须有主治医师的查房内容；36小时内必须有主任医师（或副主任医师）的查房内容。
4、关于家属签字，遇到以下情况必须要求家属签字：1)危重病人告病危与家属谈话后；2)开检查单后拒绝做检查；3)开处方、治疗单后拒绝付费、用药、做治疗；4)病人死亡，动员家属做尸解，告知其相关事宜后。
5、关于抢救病人记录：重危病人抢救应及时做好相关记录，如果因当时情况危急，无法及时记录应在抢救结束后6小时内补记，并写明补记时间。
三、住院病史书写制度：1、在住院病人入院2小时内经治医师应当进行查房并开出医嘱，8小时内应当由经治医师或值班医师书写首次病程记录。
住院志、入院录应在病人入院24小时内完成。
2、急诊病人入院后应立即开出医嘱，并完成首次病程录，首次病程录必须写清记录的具体时间。
住院志必须在入院后24小时内完成。
3、住院志必须书写规范、完整、详尽，内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、身份证号码、电话号码、邮编等，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、专科检查，化验等辅助检查结果、初步诊断等，均由医师书写并签名。
住院志由实习医师或第一年住院医师书写，经住院医师（一年以上）审查签字，并作必要的补充或修改，住院医师（一年以上）另写入入院录。
4、首次病程记录的内容包括：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
诊疗计划不能简单、公式化，应有较具体的项目或内容，根据小结、讨论及初步诊断，拟定一个合理、正确、及时、有具体内容的治疗计划，检查和治疗的各项内容应较具体，以逐条形式表达并加以说明。
5、病程录应记录病员住院期间病情变化，力求正确地反映疾病的演变过程，包括病情的变化，新症状的出现，体征的改变，并发症的发生等，对现病史或其他方面的补充材料，病情分析及今后诊疗意见；上级医师对病情的分析和诊疗意见（三级查房）；特殊检查的结果及判断，诊疗操作的经过情况，治疗效果的确定，重要医嘱的更改，他科会诊意见，对诊断的确定或修改说明理由。
6、住院病人入院48小时内，病程录必须有主治医师的查房记录，主治医师首次查房内容要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现，陈述诊断依据，并提出下一步诊疗计划和具体医嘱，48小时内必须填写病人入院后主治医师的第一诊断。
7、病人入院一周内必须有主任（副主任以上医师）的第一次查房记录，并必须包括病史特点、诊断及鉴别诊断、诊断依据、治疗原则和治疗中的注意事项。
入院后第一次主任查房意见必须由主治医师或高年住院医师完成书写，必须保证内涵质量，并由主任审阅签名。
8、病程记录中，同一医生不能在一份病史中承担二个角色。
9、新入院病例至少连续三天书写病程记录。
10、病情稳定的住院病人至少三天记一次病程记录，病程录每周必须反映出主任及主治医师的查房意见。
11、长期住院病人，超过一个月的，需每月作阶段小结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
12、患者住院超过两周后如经治医师发生变更，需要交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结并书写病程交（接）班记录。
病程交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；病程接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
病程交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
13、患者在住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的转科记录。
包括病程转出小结和转入小结。
转出小结由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入小结由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转入病人应按新病人要求完成三级查房，并记录相应的查房意见。
14、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
15、各种检查报告单由经治医师按顺序粘贴整齐（各种病情介绍单或诊断证明也应附病史上），出院前按医嘱自查，不能缺报告单。
16、手术病员的术前讨论、术前小结、手术记录、麻醉记录和术后病程录等均应列入病史内。
1)患者病情较重或手术难度较大，手术前应在上级医师主持下（副主任以上医师），对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。
术前要求记录参加讨论人员及主持人姓名、病员姓名等，诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的情况及其防范措施、术后护理要求等。
参与手术的医生必须参加讨论，讨论必需在手术医嘱开出前完成。
2)每名手术病例必需在手术医嘱开出前完成术前小结（即术前评估单）。
术前小结记录要求：一般项目、病员姓名、性别、年龄、床号、住院号、术前诊断、拟施手术名称、诊断依据（简史、体检、辅检）、手术适应症、手术禁忌症、麻醉选择、术中可能发生的情况及防治措施。
3)需急诊手术病人可不写术前讨论与小结，但必须要有当班医师撰写首次病程录后，才能进行手术。
若入院到手术间隔超过6小时者，必须有术前讨论与小结。
4)家属谈话记录要求：由主刀或一助与家属谈话，详细记录，经家属签字后列入病史。
5)手术记录要求：A.手术记录必须由手术医师（主刀或一助）亲自记录，若由第一助手书写，主刀医师审阅并签名。
B.手术记录必须在手术结束后24小时内完成，急诊手术记录当班完成。
C.内容要求：a.一般项目：包括病员姓名、性别、年龄、床号、麻醉方法、手术医师、第一助手、第二助手麻醉医师及助术护士姓名。
麻醉医师应和麻醉记录单的署名一致，助术护士应与手术护理记录单一致。
b.探查情况：应详细记录各脏器探查的情况，病变所见（部位、大小、质地与周围组织关系等）。
c.手术步骤：记录切口部位、手术进路、脏器切除范围、修复方式（必要时可用图示）、引流种类、放置的部位及数量。
d.术中特殊情况及处理。
e.术中失血量、输血量及麻醉效果。
f.手术有切除标本的应具体描写标本的情况：大小，质地等6)麻醉记录：按制度由麻醉医师记录后列入病史应包括麻醉前后访视记录，麻醉前谈话单。
7)术后记录要求：A.手术结束后立即书写B.内容：a.简要记录病灶部位、脏器切除范围、脏器修复方式。
b.重点记录术后观察注意事项，并记录各种引流情况（重大或复杂手术应由手术组医师护送病员返回病室，接通各种引流管道，在床边向护士重点交待护理要点及观察注意事项）。
c.术后三天内，由经治医师连续评估病情并记录，每天不少于一次，必须对患者的基本生命体征有所记录，包括体温、血压、脉搏。
有特殊情况应随时记录，并及时向上级医师汇报。
d.详细观察并记录切口情况，记录拆线方式及切口愈合情况，并在体温单上注明拆线日期。
