2017年度护理不良事件分析
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2017年度护理不良事件分析报告
为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况:
2017年护理不良事件上报科室统计
科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科
数量112221
护理不良事件发生的时间分布
时间一季度二季度三季度四季度
数量4023
护理不良事件发生的种类统计种类例次科室
坠床1儿科
烫伤1儿科
床上分娩2产科
用药错误1门诊
采错血1妇科
压力性损伤1新生儿科
纱布遗留阴道1产房
其它1新生儿科
按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士
发生例次531
二、不良事件的来源及后果
2017年共发生9例护理不良事件,来源于全院各科科室。其中不良事件4例,无后果不良事件4例,隐患事件1例。引起投诉3例,赔偿1例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下:
三、预防护理不良事件发生改进措施
1、护士长定期组织学习核心制度,特别是查对制度,身份识别制度,交接制度等,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加
强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能
正确的执行。
2、严格执行护理核心制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪人,必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能
造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度,明确各班工作职责,严格落实责任制排班,保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班,保
证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性,提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者
之间、医生之间、科室这间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就
能减少很多不良事件的发生。
6、责任护士要有效落实各种风险评估,对高风险患者做到心中
有数,严格交接班并有效落护理措施。
7、对全年发生的不良事件,护理部组织全院护理人员学习,对
全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发
生率降到最低。
护理部
2018年1月20日