护理_常用评估量表

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5点口述分级评分法
（the 5-point verbal rating scale VRS-5）
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
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Tt 4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Wong-Baker面部表情测量表
（FRS-R）
对婴儿或无法交流的病人可通过画有不
同面部表情的图画评分法来评估：
➢0：无痛、 ➢1：极轻微疼痛、 ➢2：疼痛稍明显、 ➢3：疼痛显著、 ➢4：重度疼痛、 ➢5：最剧烈疼痛。
临床护理常用评估量表
1132区 李晓宁 2014-03
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
子上坐4小时，不能行走，活有动糖尿力病：，呼 吸系统疾病，食纳差，每日坐进椅食子1/：3量，
2分
步行活动严重受限或
大小便失禁，每日更换不床能单步3次行。活动，不能
耐受自身的体重和/
或必须借助椅子或轮
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位感 大需觉 部要： 分护受士限帮：助2，分每日在椅
子上坐4小时对，疼不痛能有行反走应，，有但糖尿病，呼 吸系统疾病，只食能纳用差呻，吟每，日烦进躁食1/3量，
大小便失不语禁安言，表表每示达日，不更不舒换能适床用或单3次。 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
跌倒和坠床风险评估表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
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评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
使用说明
• 所有入院病人予以评分。 • 评估频次：跌倒、坠床评分≥1分，告知患
者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、 白板警示标识，评分2次/周； • 跌倒、坠床评分≥4分，告知患者跌倒、坠 床风险和可能导致的后果，床边、白板警示 标识，评分1次/天并记录。 • 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、 使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药 时，随时评分。
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案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼潮痛湿有：反应，2只分能呻吟反 非常潮湿：
应，翻身移位需皮要肤护频士繁帮受助潮，，每日在椅 子上坐4小时，床不单能至行少走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食每纳班差更，换每一日次进。食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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护理评估量表目录
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
Braden评分
• 15~17分轻度危机
低风险组
· 护理措施
每周评估1-2次
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• 低风险组患者护理措施：
§ 定时翻身
§ 保护病人足跟部
剪切
§ 注意处理好潮湿、
力
营养、摩擦力和
剪切力存在的问
题 § 加强健康宣教
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Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
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Braden评估表
项目
1
2
3
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
存在问题
潜在问题
不存在问 题
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Braden评分
• 卧床患者
• 截瘫患者
• 大小评便估失发禁生患者 • 坐轮压椅疮患的者高 • 大手危术人后群患者
• 营养不良
• 危重病患者
• 意识不清患者
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危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分估险如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走
移动力：改变和控制体位 的能力
完全无法 移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足
丰富
摩擦力和剪切力
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
摩擦 力
垂直 压力
Braden评分
• 12~14分中度危机
中风险组
· 护理措施
每天评估1次
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• 中风险组患者护理措施：
§ 采取低风险组预防措施 § 应注意侧卧时使用软枕，使病人
倾斜30度 § 定时观察，协助患者减少或者避
免危险因素的发生 § 床尾悬挂警示标识
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Braden评分
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案例
患者男性，85岁，有脑中风摩，擦消力瘦和，剪切力 感知受限，对疼痛有反应，只存需能在 要呻问 协吟题 助反： 才能移 应，翻身移位需要护士帮助，动每病日人在；椅移动病 子上坐4小时，不能行走，有糖人表尿时 面病皮 没，肤 有呼与 完床 全单 托 吸系统疾病，食纳差，每日进食起1会/3发量生，摩擦力；
大小便失禁，每日更换床单病子3次人 时。坐 经床 常上 出或 现椅 向 下滑动。 1分
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分析结果
Braden评分：9分
措施：1、高度危险预防护理措施； 2、补充营养 3、控制血糖，避免并发症的发生。
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我们在使用过程中……
☻临床应用Braden评分是否及时？ ☻Braden评分结果是否符合患者的情况？ ☻Braden评分结果是否指导临床护士采取了
Te➢xt
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或
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被动体位。
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疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
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疼痛评估方法
数字评分法( NRS) 面部表情测量表（FRS-R） 点口述分级评分法（VRS-5）
数字评分法
(numeric rating scale, NRS)
用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，10 分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分级标准： ➢0：无痛； ➢1-3：轻度疼痛； ➢4-6：中度疼痛； ➢7-10：重度疼痛。 ➢此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。
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案例分析
有跌倒病史
有体位规律患血者液女性透，析6，8近岁半，年慢有性跌肾倒脏史病，5期有，高血 性低血压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药， 压可能视力下降，听力正常，神志清楚， 步态
不稳，需他人帮助。 排尿或排便
行动能力： 无法稳定 行走
需他人协助
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跌倒坠床评分：4分