医院感染质控标准

医院感染控制指标

医院感染控制指标包括以下内容：

1.控制全院年感染率不超过8%。

2.Ⅰ类手术切口感染率不超过0.5%。

3.一次性使用无菌医疗用品的一次性使用率达到100%，合格率为96%。

4.环境卫生学监测合格率不低于85%。

5.感染知识培训率不低于90%。

6.现患率调查感染率不超过8%，实查率不低于96%。

7.医院感染暴发责任事件发生率应当为零。

8.普通科室手卫生依从性不低于60%，重点部门卫生依从性不低于90%，手卫生正确率不低于90%。

9.呼吸机相关性肺炎发生率不超过45‰。

10.中心静脉导管相关血性感染率不超过3‰。

11.导尿管相关泌尿感染率不超过6‰。

12.法定传染病报告率应当达到100％。

13.一人一针一管执行率应当达到100％。

14.医疗器械消毒灭菌合格率应当达到100％。

15.手术相关感染人数不超过1.5%。

16.医院感染漏报率不超过20％。

17.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率应当达到100％。

18.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

19.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

20.住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

21.使用限制级抗菌药物微生物送检率不低于50%。

22.使用特殊级抗菌药物微生物送检率不低于80%。

23.抗菌药物使用强度不超过40DDD。

24.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

25.手术预防抗菌用抗菌素应在0.5-2小时内给药，剖宫产手术除外。

输血科（血库）医院感染质控检查标准

受检科室： 时间： 总分： 检查人签名:

质 量 标 准

标准分 扣分

一 布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区，有标识；血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区． 10

二 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证． 5

三 必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作． 5

四 采集患者自体血、储存、发放血液应分别在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离、消毒（消毒有记录）设施． 10

五 保持环境清洁，每日湿式清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂消毒后清洁． 5

六 医技人员严格执行无菌技术操作规范和医疗器具的消毒工作技术规范，施行一人一针一管一用一消毒。无菌器具、容器等每周灭菌两次． 10

七 无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等． 10

八 一次性使用医疗用品严格规范管理，不得重复使用，存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；使用后应分类放置，无害化处置． 10

九 储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，每日清洁和消毒，防止污染。每季度对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌． 10

十 感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志． 5

十一 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平，做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理． 5

十二 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。医疗废物交接有登记． 10

2017年医院感染管理质控检查标准

医疗机构名称： 检查人员： 检查时间：

检查

项目 类别 检查评价要点 检查评价方法 存在问题

1.医院感染质量管理工作 1.1医院感染管理的组织体系 1.成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；

2.医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；

3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；

4.科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。 1.访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长。查阅文件资料。

2.查阅医院感染管理委员会会议资料及记录。

3.提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。

4.查阅医院中层干部会议会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况

1.2医院感染管理部门设置和人员配备 1.设立由医院院长或主管院长直接领导的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》的要求。

2.二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；有条件的宜至少配备1名专职感控医师。

3.医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。

4.医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。 1.查阅文件资料。

医院感染质控标准

（一）手术室医院感染质控标准

项目 考核内容 备注 分值

管理要求 1、科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。人员知晓率95%。

2、根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。

人员管理 1. 进入手术室的人员着装规范。术中严格执行无菌技术操作规程；遵守标准预防及安全防护原则和方法。外出时需更换外出衣和鞋。

2. 限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。

3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。

环境管理 1、各区门及时关闭不得互通。

2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。

3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。

4、手术间保持清洁，手术间墙面、手术床、无影灯设备等无污渍，。器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。

5、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统， 地面清洁无积水，周清洁有记录。

6、手术室环境卫生学监测有结果、分析、反馈。

消毒隔离 1、每日开始手术前、连台手术之间、手术全部结束后，手术间进行清洁消毒；每周进行一次彻底清洁消毒处理，并有记录。不同区域清洁布巾分区使用，标识明确，用后清洁消毒悬挂晾干备用。

2.严格执行《手卫生规范》，手卫生知晓率 100%，正确率≥95%。

3.手术间门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。严格限制手术间参观人员数量（≤3 人）。

4.连台手术应满足自净时间的要求，手术间自净时间大于 30 分钟或按消毒器械使用说明书执行并有记录。

5.手术人员操作过程中应做好职业卫生防护措施。

6.使用后的器械祛除血渍后送在消毒供应室清洗消毒灭菌。

7.盛装清洁和污染器械的转运工具必须严格区分，并有明显标识， 不得混用；每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。

8.重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污物袋 中送洗涤清洗与消毒。