医院感染质量控制标准

院感质量控制考核标准

第一部分 病区质量考核标准

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准

院感制度

执行落实

（0.4分） 1.严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工作符合本院《质量控制考核标准》要求，制定适合本科室的院感管理制度与预防措施。

2.相关人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

3.科室每月根据制度对执行情况进行检查评估。

4.对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 每月随机检查 0.1

0.1

0.1

0.1 1.无制度或有制度未执行不得分。

2.不熟知不得分。

3.无检查评估不得分。

4.无持续改进措施不得分。

院感发病率

（0.3分） ≤8% 每月监测

每月统计 0.3 1.根据科室自控和院感科他控，发生院感人数除以本月出院病人数＞10%不得分。

院感漏报率

（0.3分） ≤10% 每月监测

每月统计 0.3 1.根据院感科抽查出院及在院病例，发现漏报人数除以本科当月院感发病人数＞10%不得分，或漏报1例扣0.1分

院感病例

管理制度

（0.5分） 1.普通感染病例在确诊后24小时内通过内部邮件上报院感卡，患者出院后通过院内邮件上报院感病例到院感部人员邮箱。

2.每月对本科室发生院感情况进行统计分析并在科室反馈。 每月监测

每月统计 0.2

0.2

0.1

1.根据报告卡情况与院感科检查出院病例及在院病例，发现迟报病例每例扣0.1分。未报不得分，报告不全每例扣0.2分

2.无统计分析反馈扣0.1分

院感暴发

管理制度

（0.4分） 1.科室有院感暴发管理制度与处置流程并执行。

2.特殊感染病例与疑似暴发发现后立即上报。

3.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%

4.科室每年组织院感暴发演练并留取资料。 每半年

检查一次 0.4 1.无制度或有制度未正确执行扣0.4分。

2.特殊感染病历与疑似暴发发现后未报告扣0.3分。

医院感染管理质量控制指标

医院感染管理质量控制指标是用于评估医院感染控制措施严密程度和效果的一种衡量标准。医院感染是指在住院期间，患者由于接受医疗服务而获得的新的或者数目明显超过预期的感染。感染控制是指通过采取一系列的防控措施，减少和阻断感染的传播和发生。医院感染管理质量控制指标可以帮助医院评估自身感染管理工作的现状，发现问题并及时进行改进。

一、基础设施指标：

1.感染预防与控制小组设置：评估医院是否成立了专门的感染预防与控制小组，并明确该小组的职责和成员。

2.病房间隔：评估医院病房间隔是否足够，是否能够避免不同病房间的交叉感染。

3.洗手设施：评估医院洗手设施的覆盖面和操作是否符合标准，以保证医护人员能够有效的进行手卫生。

4.废弃物处置：评估医院废弃物的处置方式是否规范，以防止废弃物对外界造成污染和感染传播的风险。

二、人员培训和管理指标：

1.培训计划和培训内容：评估医院是否制定了感染预防与控制的培训计划，并明确培训的内容和培训对象。

2.医护人员感染控制知识的理解程度：通过考核或问卷调查等方式，评估医护人员对感染控制知识的了解和运用程度，以保证他们在实际工作中能够正确有效地进行感染控制。 3.感染控制的责任追究：评估医院是否建立了感染控制的责任追究机制，以激励医护人员认真履行感染控制措施。

三、感染监测与报告指标：

1.感染监测指标：评估医院感染监测的范围和深度，包括监测的感染种类和监测的科室范围。

2.感染报告率：评估医院感染报告的及时性和准确性，以及医院感染报告率的合理性。

3.感染控制措施的有效性：评估医院对感染监测结果的处理和改进措施是否有效，以以及感染发生率和感染死亡率是否有所下降。

四、医疗器械和设备管理：

1.检测和维护：评估医院对各类医疗器械和设备进行定期的检测和维护，防止其成为感染源。

2.使用标准化和规范化：评估医院对医疗器械和设备使用的标准化和规范化程度，以确保医疗器械和设备的正确使用和有效清洁消毒。

医院感染质量控制指标

医院感染质量控制指标是评估和监测医院感染控制工作的重要依据，它们旨在帮助医院提高感染控制水平，减少医院感染的发生率和传播风险。下面是一些常见的医院感染质量控制指标及其标准格式的文本：

1. 医院感染发生率指标：

医院感染发生率是评估医院感染控制工作效果的重要指标之一。常见的医院感染发生率指标包括：手术切口感染率、呼吸机相关肺炎发生率、尿路感染发生率等。

标准格式的文本示例：

手术切口感染率指标：

手术切口感染率=手术切口感染例数/手术切口例数×100%

标准要求：手术切口感染率应控制在国家或地区规定的标准范围内，如不超过2%。

2. 医院感染控制措施执行率指标：

医院感染控制措施执行率是评估医务人员是否按照规范要求执行感染控制措施的指标。常见的医院感染控制措施执行率指标包括：手卫生操作规范执行率、消毒灭菌操作规范执行率等。

标准格式的文本示例：

手卫生操作规范执行率指标：

手卫生操作规范执行率=执行手卫生操作的次数/应执行手卫生操作的次数×100%

标准要求：手卫生操作规范执行率应达到100%。

3. 医院感染预防措施合规率指标： 医院感染预防措施合规率是评估医务人员是否按照预防感染的相关规范要求进行操作的指标。常见的医院感染预防措施合规率指标包括：导管相关血流感染预防措施合规率、手术室洁净手术操作合规率等。

标准格式的文本示例：

导管相关血流感染预防措施合规率指标：

导管相关血流感染预防措施合规率=按规范要求操作的次数/应按规范要求操作的次数×100%

标准要求：导管相关血流感染预防措施合规率应达到90%以上。

4. 医院感染相关知识掌握率指标：

医院感染相关知识掌握率是评估医务人员对感染控制知识掌握程度的指标。常见的医院感染相关知识掌握率指标包括：医务人员感染控制知识考核合格率、感染控制培训参与率等。

标准格式的文本示例：

医务人员感染控制知识考核合格率指标：

医务人员感染控制知识考核合格率=通过考核人数/参加考核人数×100%

医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——内镜室

考核项目 考核标准 标准分 落实情况 得分

一、医院感染管理制度 1、有内镜室消毒隔离制度，医院感染管理工作手册项目填写齐全、规范 5

二、消毒

隔离制度 1、室内布局合理、分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换 5

2、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，（包括内镜的清洗、消毒与灭菌、使用中消毒液监测） 10

3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用 5

4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行 5

5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查 5

6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》：错误!流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗错误!内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟错误!消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干 30

7、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品） 5

8、各室拖布分开使用并有标记、悬挂晾干 5

三、

消毒与监测

1、消毒后内镜每季生物学监测1次，细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜每月监测1次，无细菌生长 5

2、内镜室每天用空气消毒机或紫外线灯消毒、每月有空气培养，物体表面培养1次，并有记录 5

3、使用中的消毒液浓度符合（戊二醛、含氯消毒液）标准 5

四、医疗废物的处理 1、一次性医疗用品用后放入黄色垃圾袋、锐器放入防渗漏的容器内 5

2、垃圾分类处置达到《医疗废物处理办法》的要求进行无害化处理 5

科室人员签名： 检查者签名： 检查时间： 说明：扣分原则：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重引起不良后果不得分。

医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——内镜室