周围神经损伤康复诊疗规范

４９６　周围神经损伤的康复治疗与进展　孙宗雷综述吴建贤审校　汶川大地震是一个让国人永远无法忘记的日子。地震导　致灾区出现大量各种创伤的患者（包括躯体和心理的）。肢体　的任何部位损伤都有可能伤及周围神经，例如①肩关节脱位并　发腋神经损伤；②肱骨干骨折并发桡神经损伤；③肘部损伤并　发尺神经损伤　；④桡骨下端骨折并发正中神经损伤；⑤髋关　节脱位并发坐骨神经损伤；⑥腓骨小头骨折并发腓总神经损　伤。周围神经损伤后的功能恢复与处理时间的关系十分密切，　每延误６天就丧失ｌ％的功能且神经再生速度依然停留在１　ｍｍ／ｄ的范围内　Ｊ。周围神经损伤不能只是单独的手术治疗，　术后及某些闭合性神经损伤的康复治疗尤为重要。　一、周围神经损伤的分类　周围神经可因切割，牵拉，挤压等损伤，使其功能丧失，按　损伤程度可分为三类：①神经传导功能障碍：神经暂时失去传　导功能，神经纤维不发生退行性变。表现为运动障碍明显而无　肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，　不遗留后遗症。②神经轴索中断：神经受钝性损伤或持续性压　迫，轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，　轴索可沿施万鞘管长入末梢。表现为该神经分布区运动，感觉　功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。严重　的患者神经内瘢痕形成，需行神经松解术。③神经断裂：神经　完全断裂，神经功能完全丧失，需经手术修复才能恢复功能。　二、临床表现与诊断　１．临床表现：①运动功能障碍周围神经损伤后所支配的肌　肉呈弛缓性瘫痪、主动运动、肌张力和反射均消失。随着时间　安徽医学２００８年第２９卷第５期　的延长，肌肉逐渐发生萎缩，且萎缩的程度和范围与损伤的时　间、程度与部位有关。②感觉功能障碍以浅感觉障碍为主包括　触觉，痛觉，温度觉。感觉功能的检查对神经功能恢复的判断　有重要意义。③神经营养性改变：即自主神经功能障碍的表　现，神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌。表现为皮肤　潮红、皮温增高、干燥无汗等。④神经干叩击试验（Ｔｉｎｅｌ征）：　既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后再生神经　纤维的生长情况　Ｊ。　２．辅助检查：①神经电生理检查肌电检查（ＥＭＧ）和体感　诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤　神经再生及恢复情况有着重要价值。急性创伤时，如有随意活　动就说明神经不是全被切断，如刺激神经近端而在远端收集到　诱发电位则表明至少有一部分神经纤维仍有传导功能；伤后１０　天，损伤远端仍可见兴奋，且２～３周尚未见纤颤电位，就表明　病人是单纯的神经失用，如果属于轴索断伤或神经断伤，则再　此不会有神经兴奋，而且还常见纤颤电位　Ｊ。ＥＭＧ还有助于发　现神经再生及发现异位神经支配的存在。②周围神经损伤的　超声诊断，已逐渐成为研究热点。使用高频线阵探头可清晰地　显示主要周围神经的分布、走行、粗细及其与周围组织的解剖　关系，为临床诊断和治疗提供有意义的参考　Ｊ。　三、临床治疗　１．手术治疗对于开放性损伤伴周围神经损伤症状者、闭　合性损伤经综合治疗１～３个月症状无明显好转者应及时手术　治疗　］。　基金项目：２３５０００　２００６年安徽省卫生厅临床医学应用技术研究项目０６Ｂｌ１７。２００７年安徽省科技厅年度重点０７０２１００２。２００８年安徽省教育　厅皖北产学研ＫＪ２００８Ａ０９７。　作者单位：２３００２２合肥安徽医科大学第一附属医院康复医学科；孙宗雷：主治医师，研究方向：神经损伤的康复。　的应用中国临床康复，２００２，６（１８）：２７６６　１３康庆林，田万成，曹显科．肌腱滑移法预防断指再植后屈指肌　腱粘连中国实用手外科杂志，１９９９，１３（３）：１８２—１８３　１４范全，梁胜根，陈忠羡，等．中药熏洗疗法对断指再植术后　患指屈曲功能的影响中国中医骨伤科杂志，２００７，１５（５）：９～　１０　１５康庆林，卢全中，田万成，等．手指多段离断再植与功能康复　中国矫形外科杂志，１９９９，６：７５２～７５４　１６张剑平，朱文华，任媛，等．断肢再植的康复治疗医学导刊，　２００８，４（４）：１８　１７曹　民，党霄．断指再植术后的康复中国康复理论与实践，　２００３，９（１１）：６９６　１８田万成，卢全中，范钦平，等．断指再植一体化系列功能康复　中华显微外科杂志，１９９５，１８（３）：１７３　１７５　１９康庆林，田万成，范钦平，等．断指再植与功能康复一体化研　究中华物理医学杂志，１９９８，２０（３）：１５２　１５４　２０康庆林，卢全中，田万成，等．肢体多平面离断再植与康复中　国骨伤，２００１，１４（１）：７～８　２１张燕翔，柴益民，王保春，等．断指再植术后的系统全程化康　复治疗中国临床康复，２００４，８（３２）：７１７０　（２００７—０７—１０收稿）

８３Ｏ　周围神经损伤的康复治疗　生璺坚　生苎！坚兰　旦苎！童苎！塑　竺竺　堂型！　堂　竺　：　ｈ＿　Ｌ　！　・创伤及骨关节病康复・　周丰慧，赵明杰（暨南置学医学院第一附属医院．广东广州５１０６３０）　采用针刺、直流电中药离子导人治疗周　围神经损伤患者４３铡，效果较好．报道如　下　Ｉ对童与方法　本组周围神经损伤４３倒．男３８倒．女５　倒；年龄２—５４岁．平均２８岁；病程１４　ｄ一２　治疗前均做肌电匿检查．结果：臂丛神经　损伤２１例．桡神经损伤６例．尺神经损伤４　捌，正中神经损伤２侧，腓总神经损伤８例，　胫神经损伤１侧，坐骨神经损伤１侧。　方法　（１）针刺取穴：上肢主穴：肩三　针、臂鹰、曲池透少海、内关通外关、台谷透　后溪、手三里、中诸等。下肢主穴：环跳、风　市、伏兔、殷门、足三里、条口透承山、委中、　悬钟、解谨、太冲等。用１．５～３寸２８号毫　针、进针得气后（针感向远端放射）接Ｇ６８０５　电针治疗仪用间断波目针３０　ｍｉａ，强度　出　现肌肉抽动为度．１次／ｄ．１０扶为１个疗　雒　（２）直流电中药离子导八：中药：　红花、　当归、三七、没药、丹参等．制成５０％药液．　采用ＪＤＬ—ｚⅡ直流电疗机．用８　ｃｍ　ｘ１２　ｃⅢ　或８　ｃｎ２×１６　ｃｍ的村垫．根据病人神经损伤　呐部位，将浸湿药液的衬垫放八负极置于患　处．按直流电离子导人法常规操作，电流强　度为０　０５～０　１　ｍＡ／ｃｍ￣；２０ｍｌｎ／，￣，１戎／　ｄ．１Ｏ捉为１个疔程。　２结果　疗效评定标准：完垒恢复：瘫痪肌运动　功螗完全恢复．皮肤感觉正常，肌力Ⅳ　～Ｖ　级，肌电匿提示：运动传导速度、潜伏时间及　反应电位振幅基本正常。显著有效：瘫痪肌　运动功能比治疗前有明显的恢复，肌力达Ⅲ　～Ⅳ级．肌电图提示；运动传导速度或潜伏　时间和反应电位振幅明显改善。有救：瘫痪　肌运动功能比治疗前有所恢复，肌力达Ⅱ～　Ⅲ级＋肌电图提示：运动传导速度或潜伏时　间和反应电位振幅有所改善。【４）无效：治　疗３个疗程后。症状无明显变化，肌电图无　改善。　奉组周围神经损伤４３侧．结果见表１。　３讨论　周围神经损伤，属祖国医学　伤筋”、“痿　症”范畴。因趺朴损伤，使经络阻滞，气滞血　癌．气血逗行失畅．筋失濡养。治则应调和气　血．疏通经络．满葬经筋。（窜『可一痿论》治痿　独取阳明．放治以阳明经穴为主。现代医学　表１周周神经摄档的疗效分析　

２０１０年１１月第４卷第２１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｐｐｌ，Ｎｏｖ　２０１０，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．２１　胞凋亡。同时对缺血心肌收缩功能有显著保护作用，使收缩　力得到充分恢复和舒张压迅速下降。维生素ｃ具有清除自　由基，减少自由基的产生和释放，静脉滴注大剂量维生素Ｃ　能抑制氧自由基对脂质中多价不饱和脂肪酸的攻击，抑制炎　症细胞释放超氧化物自由基，减轻对心肌破坏，并能降低毛　细血管通透性，减轻组织水肿，改善微循环，利于心肌　修复　。　本研究结果显示，磷酸肌酸钠联合大剂量维生素Ｃ治　疗新生儿窒息后心肌损害，有协同作用，疗效显著，能改善预　后，值得临床推广。　参考文献　［１］金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学．人民卫生出版社，　２００３：６００　０３．　［２］　张乾忠，马沛然，王俐，等．小儿心力衰竭的诊断与治中国实用　周围神经损伤的康复治疗　李春　・６１・　儿科杂志，２００２，１７（４）：２０４￣０６．　［３］　虞人杰．新生儿窒息复苏存在问题及防治对策．临床儿科杂　志，２００２，１７（５）：１９８．　『４］　吴本清．新生儿窒息后心肌损害的诊疗进展．实用儿科Ｉ临床杂　志，２００３，１８（１）：９－ｉ０．　［５］　杨慧明．窒息后新生儿心肌线粒体损害．国外医学・妇幼保健　分册，２００２，１３（２）：８９－９１．　［６］　黄国英，宁寿葆，林其珊．新生儿窒息后心肌损害超声心动图　和心电图研究及其临床意义．中华儿科杂志，１９９２，３０　（２）：９１．　［７］陈维忠，黄银娟，薛敏芳，等．引进斯利安项目降低出生缺陷　率．江苏卫生保健，２００５，７（４）：４４．　［８］　李白恩，陈赛珍，骆纯才．大剂量维生素ｃ、参麦注射液治疗１０２　例儿童病毒性心肌炎临床观察．１临床儿科杂志，１９９８，１６（３）．　

【摘要】　目的　探讨周围神经损伤的康复治疗方法，提高治疗水平，缩短神经恢复时限。方法　根据神经损伤后的不同时期分别采用营养神经和物理治疗，运动训练和作业训练。结果随访６～２１个　月，２９例患者中，优良２６例。结论围神经损伤修复后，分不同阶段康复治疗是神经恢复的有效方法。　【关键词】周围神经；损伤；康复；治疗结果　周围神经损伤损伤后，由于神经再生速度较慢，神经支　配的肌肉萎缩和退行性改变，以及神经组织粘连等，都给神　经损伤的最终疗效带来一定影响。作者对２９例周围神经损　伤患者进行一系列的康复治疗，取得满意的效果。　１资料与方法　１．１一般资料１９９８年９月至２００９年１２月我们收治周围　神经损伤患者２９例，男２１例，女８例；年龄１３～６９岁，平均　３５岁。其中切割伤１５例，牵拉伤６例，顿挫伤４例，压迫伤４　例。正中神经损伤６例，尺神经损伤１４例，桡神经损伤９　例。手术２１例，保守治疗８例。病程３　ｄ一３个月。　１．２方法早期手术（损伤或术后２周内）：①保护血管药　物及营养神经药物：地巴唑、三磷酸腺苷，维生素Ｂｌ、维生素　Ｂ。：等；②肢体置于功能位固定，患肢抬高；③超声波：浅部神　经用双极并置法，深部神经用双极对置法。剂量用无热量或　微热量，１５　ｍｉｎ／次，１次／ｄ；④轻柔向心性按摩和适当关节被　动运动。中、后期损伤（损伤或术后两周以上）：①继续营养　神经治疗；②物理疗法：超声波治疗选用Ｓｏｎｏｍｅｄｐ型超声治　疗机，频率１ＭＨｚ，强度１Ｗ／ｃｍ　脉冲超声移动式，１５　ｍｉｎ／次；　③电体操治疗：即应用低频脉冲电刺激疗法。２０　ｍｉｎ／次，１　次／ｄ；④运动疗法：当瘫痪肌肉尚不能主动运动时，给予上述　低频脉冲电刺激并适当做被动活动；⑤作业训练：根据损伤　神经功能的不同而选择不同的训练方法。尺神经选用夹纸　训练，正中神经选用夹捏动作训练等。　１．３疗效评定标准　优：Ｍ４Ｓ４．良：Ｍ３Ｓ３．中：Ｍ２Ｓ２．差：　Ｍ０・１Ｓ。　２结果　对本组２９例６—２１个月的随访，疗效优２ｌ例，良５例，　中２例，差１例。　作者单位：１３２０１３吉林医药学院附属医院手显微外科　３讨论　闭合性神经损伤或神经损伤修复术后，早期均有水肿、　菌性炎症，均影响神经的恢复和再生。给予微热量超短波　（小剂量）或微波治疗，可使局部微血管持久性扩张，血流加　快，改善局部血循环，促进水肿消退、炎性产物吸收和改善局　部营养状况有利于神经神经再生ｌ２　Ｊ。神经损伤本身损伤周　围组织均可产生瘢痕组织，导致神经粘连和被瘢痕组织压　迫。在神经损伤和手术早期，适时的给予超声波治疗，利用　其交变声对细胞起到“微细按摩”作用。　周围神经对超声吸收值比较高　Ｊ，可起到温热效益。故　本组病例利用上述超声特性促进局部血液循环，和提高代　谢，使结缔组织变软，减少瘢痕组织对神经的粘连和压迫，以　促进神经的再生　ｊ。本组所使用的超声波属小剂量脉冲移　动式，不宜使用大剂量固定式超声治疗，以免造成神经损伤。　在神经手术中有时发现神经尚能缝合，而神经支配的肌　肉已萎缩，甚至纤维化，故即使缝合的神经能再生，其神经功　能恢复不理想。所以，在神经尚未恢复，肌肉不能主动收缩　之前，给予肌肉电刺激给予被动收缩是非常必要的。本组使　用的点体操，低频脉冲电刺激尺神经支配的肌肉以引起肌肉　以引起肌肉节律性收缩　。电体操可以改变周围神经支配　肌肉的血液循环促进静脉、淋巴回流，防止肌肉大量失水，维　持肌肉正常代谢，从而延缓周围神经肌肉的废用、萎缩、纤维　化，为肌肉迎接神经再支配创造条件。周围神经支配的肌肉　在第一个月萎缩最快，故应及早进行电刺激。晚期进行电体　操治疗，虽不一定能延缓肌肉萎缩的进程，但对预防肌肉纤　维化有一定的效果，所以要坚持治疗，直至再生恢复，进入支　配肌肉并具有主动收缩后，开始主动收缩训练。横纹肌肥大　的速度和程度与抗阻运动的大小成正比，所以抗阻练习是增　强肌力的有效方法。根据不同的损伤神经，选择相应的作业　治疗，可提高肌力的恢复。

周围神经损伤和炎症的康复

5.5.1 周围神经损伤

周围运动、感觉与植物神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成各种类型、各种程度的损伤和疾病。其最主要的病理变化是神经受损造成断裂，远端轴索和腱鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完成，神经的兴奋与传导功能丧失。如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，形成神经再生过程，速度1-2mm/d。神经再生完成后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周围组织的压迫而萎缩，再生无望。

各种不同原因所形成的变化，也可能只限于节段性脱髓鞘，而轴索保持完整。

5.5.1.1 康复评定

（1） 损伤严重程度的分类

根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常用Seddon与Sunderland分类法。Seddon分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。而Sunderland分为五级。两者对比如表5-5-1。

1） 神经失用症

是指神经遭受局部损害，但未造成轴索死亡，临床上可见运动丧失和感觉异常，震动觉、本体感觉减弱或偶现触觉减退，痛觉多未丧失，神经传导功能在受损段受阻。神经失用症多为暂时性缺血形成。运动和感觉功能恢复时间，从几日至半年不等。

2） 轴索断裂

是指损伤严重。造成轴索死亡，继发远端瓦勒变性，而神经内膜、神经束膜、神经外膜和雪旺细胞均存活。感觉、运动、催汗功能均丧失。病变恢复的时间取决于病损部位和患者的年龄与身体情况。病损在近体段，恢复时间长。年轻人恢复较快。

3） 神经断裂 是指神经切断，包括轴索及所有支持结构断裂。预后极差，因为神经鞘膜断离，再生轴芽无法到达远端，仅在局部形成神经瘤，为此常需手术处理。

Sunderland的3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而神经束膜保存。轴芽生长后可能进入本神经束内邻近完好的神经内膜空管内，并可达到其他的终末器官而形成乱支配，结果产生联带运动（synkinesis）