创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日 第二十二章 周围神经损伤的康复之马矢奏春创作
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
周围神经损伤是临床罕见损伤之一，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。本章论述了周围神经损伤的原因、分类、预后、罕见康复问题、康复分期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康复治疗方案。
一．概述
周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。周围神经多为混合神经，包含运动神经、感觉神经和自主神经。损伤后的典型表示为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
（一）损伤原因
1．挤压伤 其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压范围等因素有关。轻者可导致神经失用；重者可压断神经。根据挤压因素分歧，分为外源性与内源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。后者是被体内组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。
2．牵拉伤 轻者可拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日 起。肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经终年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。
3．切割伤 神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。罕见于腕部和骨折部位，损伤范围比较局限，手术治疗预后较好。
4．注射伤 如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。
5．手术误伤 多见于神经鞘瘤剥离术及骨折内固定术等。
（二）损伤分类
1．神经失用（neurapraxia） 由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。此时神经纤维无明显的解剖和形态改变，连续性坚持完整，远端神经纤维无华勒变性（Wallerian
８３Ｏ 周围神经损伤的康复治疗 生璺坚 生苎！坚兰 旦苎！童苎！塑 竺竺 堂型！ 堂 竺 ： ｈ＿ Ｌ ！ ・创伤及骨关节病康复・ 周丰慧，赵明杰（暨南置学医学院第一附属医院．广东广州５１０６３０） 采用针刺、直流电中药离子导人治疗周 围神经损伤患者４３铡，效果较好．报道如 下 Ｉ对童与方法 本组周围神经损伤４３倒．男３８倒．女５ 倒；年龄２—５４岁．平均２８岁；病程１４ ｄ一２ 治疗前均做肌电匿检查．结果：臂丛神经 损伤２１例．桡神经损伤６例．尺神经损伤４ 捌，正中神经损伤２侧，腓总神经损伤８例， 胫神经损伤１侧，坐骨神经损伤１侧。 方法 （１）针刺取穴：上肢主穴：肩三 针、臂鹰、曲池透少海、内关通外关、台谷透 后溪、手三里、中诸等。下肢主穴：环跳、风 市、伏兔、殷门、足三里、条口透承山、委中、 悬钟、解谨、太冲等。用１．５～３寸２８号毫 针、进针得气后（针感向远端放射）接Ｇ６８０５ 电针治疗仪用间断波目针３０ ｍｉａ，强度 出 现肌肉抽动为度．１次／ｄ．１０扶为１个疗 雒 （２）直流电中药离子导八：中药： 红花、 当归、三七、没药、丹参等．制成５０％药液． 采用ＪＤＬ—ｚⅡ直流电疗机．用８ ｃｍ ｘ１２ ｃⅢ 或８ ｃｎ２×１６ ｃｍ的村垫．根据病人神经损伤 呐部位，将浸湿药液的衬垫放八负极置于患 处．按直流电离子导人法常规操作，电流强 度为０ ０５～０ １ ｍＡ／ｃｍ￣；２０ｍｌｎ／，￣，１戎／ ｄ．１Ｏ捉为１个疔程。 ２结果 疗效评定标准：完垒恢复：瘫痪肌运动 功螗完全恢复．皮肤感觉正常，肌力Ⅳ ～Ｖ 级，肌电匿提示：运动传导速度、潜伏时间及 反应电位振幅基本正常。显著有效：瘫痪肌 运动功能比治疗前有明显的恢复，肌力达Ⅲ ～Ⅳ级．肌电图提示；运动传导速度或潜伏 时间和反应电位振幅明显改善。有救：瘫痪 肌运动功能比治疗前有所恢复，肌力达Ⅱ～ Ⅲ级＋肌电图提示：运动传导速度或潜伏时 间和反应电位振幅有所改善。【４）无效：治 疗３个疗程后。症状无明显变化，肌电图无 改善。 奉组周围神经损伤４３侧．结果见表１。 ３讨论 周围神经损伤，属祖国医学 伤筋”、“痿 症”范畴。因趺朴损伤，使经络阻滞，气滞血 癌．气血逗行失畅．筋失濡养。治则应调和气 血．疏通经络．满葬经筋。（窜『可一痿论》治痿 独取阳明．放治以阳明经穴为主。现代医学 表１周周神经摄档的疗效分析
２０１０年１１月第４卷第２１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐｌ，Ｎｏｖ ２０１０，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．２１ 胞凋亡。同时对缺血心肌收缩功能有显著保护作用，使收缩 力得到充分恢复和舒张压迅速下降。维生素ｃ具有清除自 由基，减少自由基的产生和释放，静脉滴注大剂量维生素Ｃ 能抑制氧自由基对脂质中多价不饱和脂肪酸的攻击，抑制炎 症细胞释放超氧化物自由基，减轻对心肌破坏，并能降低毛 细血管通透性，减轻组织水肿，改善微循环，利于心肌 修复 。 本研究结果显示，磷酸肌酸钠联合大剂量维生素Ｃ治 疗新生儿窒息后心肌损害，有协同作用，疗效显著，能改善预 后，值得临床推广。 参考文献 ［１］金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学．人民卫生出版社， ２００３：６００ ０３． ［２］ 张乾忠，马沛然，王俐，等．小儿心力衰竭的诊断与治中国实用 周围神经损伤的康复治疗 李春 ・６１・ 儿科杂志，２００２，１７（４）：２０４￣０６． ［３］ 虞人杰．新生儿窒息复苏存在问题及防治对策．临床儿科杂 志，２００２，１７（５）：１９８． 『４］ 吴本清．新生儿窒息后心肌损害的诊疗进展．实用儿科Ｉ临床杂 志，２００３，１８（１）：９－ｉ０． ［５］ 杨慧明．窒息后新生儿心肌线粒体损害．国外医学・妇幼保健 分册，２００２，１３（２）：８９－９１． ［６］ 黄国英，宁寿葆，林其珊．新生儿窒息后心肌损害超声心动图 和心电图研究及其临床意义．中华儿科杂志，１９９２，３０ （２）：９１． ［７］陈维忠，黄银娟，薛敏芳，等．引进斯利安项目降低出生缺陷 率．江苏卫生保健，２００５，７（４）：４４． ［８］ 李白恩，陈赛珍，骆纯才．大剂量维生素ｃ、参麦注射液治疗１０２ 例儿童病毒性心肌炎临床观察．１临床儿科杂志，１９９８，１６（３）．
【摘要】 目的 探讨周围神经损伤的康复治疗方法，提高治疗水平，缩短神经恢复时限。方法 根据神经损伤后的不同时期分别采用营养神经和物理治疗，运动训练和作业训练。结果随访６～２１个 月，２９例患者中，优良２６例。结论围神经损伤修复后，分不同阶段康复治疗是神经恢复的有效方法。 【关键词】周围神经；损伤；康复；治疗结果 周围神经损伤损伤后，由于神经再生速度较慢，神经支 配的肌肉萎缩和退行性改变，以及神经组织粘连等，都给神 经损伤的最终疗效带来一定影响。作者对２９例周围神经损 伤患者进行一系列的康复治疗，取得满意的效果。 １资料与方法 １．１一般资料１９９８年９月至２００９年１２月我们收治周围 神经损伤患者２９例，男２１例，女８例；年龄１３～６９岁，平均 ３５岁。其中切割伤１５例，牵拉伤６例，顿挫伤４例，压迫伤４ 例。正中神经损伤６例，尺神经损伤１４例，桡神经损伤９ 例。手术２１例，保守治疗８例。病程３ ｄ一３个月。 １．２方法早期手术（损伤或术后２周内）：①保护血管药 物及营养神经药物：地巴唑、三磷酸腺苷，维生素Ｂｌ、维生素 Ｂ。：等；②肢体置于功能位固定，患肢抬高；③超声波：浅部神 经用双极并置法，深部神经用双极对置法。剂量用无热量或 微热量，１５ ｍｉｎ／次，１次／ｄ；④轻柔向心性按摩和适当关节被 动运动。中、后期损伤（损伤或术后两周以上）：①继续营养 神经治疗；②物理疗法：超声波治疗选用Ｓｏｎｏｍｅｄｐ型超声治 疗机，频率１ＭＨｚ，强度１Ｗ／ｃｍ 脉冲超声移动式，１５ ｍｉｎ／次； ③电体操治疗：即应用低频脉冲电刺激疗法。２０ ｍｉｎ／次，１ 次／ｄ；④运动疗法：当瘫痪肌肉尚不能主动运动时，给予上述 低频脉冲电刺激并适当做被动活动；⑤作业训练：根据损伤 神经功能的不同而选择不同的训练方法。尺神经选用夹纸 训练，正中神经选用夹捏动作训练等。 １．３疗效评定标准 优：Ｍ４Ｓ４．良：Ｍ３Ｓ３．中：Ｍ２Ｓ２．差： Ｍ０・１Ｓ。 ２结果 对本组２９例６—２１个月的随访，疗效优２ｌ例，良５例， 中２例，差１例。 作者单位：１３２０１３吉林医药学院附属医院手显微外科 ３讨论 闭合性神经损伤或神经损伤修复术后，早期均有水肿、 菌性炎症，均影响神经的恢复和再生。给予微热量超短波 （小剂量）或微波治疗，可使局部微血管持久性扩张，血流加 快，改善局部血循环，促进水肿消退、炎性产物吸收和改善局 部营养状况有利于神经神经再生ｌ２ Ｊ。神经损伤本身损伤周 围组织均可产生瘢痕组织，导致神经粘连和被瘢痕组织压 迫。在神经损伤和手术早期，适时的给予超声波治疗，利用 其交变声对细胞起到“微细按摩”作用。 周围神经对超声吸收值比较高 Ｊ，可起到温热效益。故 本组病例利用上述超声特性促进局部血液循环，和提高代 谢，使结缔组织变软，减少瘢痕组织对神经的粘连和压迫，以 促进神经的再生 ｊ。本组所使用的超声波属小剂量脉冲移 动式，不宜使用大剂量固定式超声治疗，以免造成神经损伤。 在神经手术中有时发现神经尚能缝合，而神经支配的肌 肉已萎缩，甚至纤维化，故即使缝合的神经能再生，其神经功 能恢复不理想。所以，在神经尚未恢复，肌肉不能主动收缩 之前，给予肌肉电刺激给予被动收缩是非常必要的。本组使 用的点体操，低频脉冲电刺激尺神经支配的肌肉以引起肌肉 以引起肌肉节律性收缩 。电体操可以改变周围神经支配 肌肉的血液循环促进静脉、淋巴回流，防止肌肉大量失水，维 持肌肉正常代谢，从而延缓周围神经肌肉的废用、萎缩、纤维 化，为肌肉迎接神经再支配创造条件。周围神经支配的肌肉 在第一个月萎缩最快，故应及早进行电刺激。晚期进行电体 操治疗，虽不一定能延缓肌肉萎缩的进程，但对预防肌肉纤 维化有一定的效果，所以要坚持治疗，直至再生恢复，进入支 配肌肉并具有主动收缩后，开始主动收缩训练。横纹肌肥大 的速度和程度与抗阻运动的大小成正比，所以抗阻练习是增 强肌力的有效方法。根据不同的损伤神经，选择相应的作业 治疗，可提高肌力的恢复。
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周围神经损伤康复指南
一、预防肌萎缩及增强肌力
受累肌的肌电图检查出现较多的动作电位，就应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复。瘫痪肌肉的功能有部分恢复时（肌力为2-3级），可进行范围较大的助力运动，当受累肌的肌力增至（3-4级）时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复。
二、关节活动度的维持与改善训练
周围神经损伤后由于部分肌肉的瘫痪常会导致相应关节活动度变小或关节活动受限，应积极通过调整体位摆放及各种康复训练进行预防与治疗。
三、感觉再训练
让患者学会去辨认周围神经系统受干扰后产生的异常类型感觉冲动的方法。
(一)定位觉训练早起感觉再训练
(二)两点辨别觉训练后期感觉再训练
四、疼痛的治疗
（一）脱敏治疗不适感觉的再训练。不断地增加刺激使患者对感觉过敏的耐受力逐渐增加，逐渐适应和接受该刺激强度。
（二）综合运用各项理疗措施综合运用各项理疗措施
（三）口服药物治疗
（四）局部注射及手术治疗
五、运动协调性训练
神经肌肉的控制训练是让患者在意识控制下个别的控制某一活动的原动肌；而协调训练则是让患者在意识控制下训练如何在神经系统中形成预编程序
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的自动的多块肌肉的协调运动的记忆痕迹，其目的是使患者能够随意的再现多块肌肉的协调的自动的运动形式，而且这种形式比单块肌肉的产生动作更平稳精确有力
六、矫形器和外固定架的应用
周围神经损伤后出现肢体功能障碍，有时需要使用上下肢的固定性、矫形性、承重性和功能性矫形器，适当的应用可以明显的改善肢体的活动功能，并可能避免实施某些修复手术。
七、心理康复
损伤后，患者不仅劳动工作学习的能力受到一定的影响，而且日常生活能力也可能出现困难，加之对康复前景的忧虑，促使患者承受心理负担。因此，心理康复十分重要。
八、全身状态的保持
保持各系统器官的生理功能，是整体的健康水平不至于下降，降低各种并发症的发生率，是损伤后康复的重要但易忽略的一部分。因此，除了局部的功能锻炼，还应在康复治疗总体计划之内指导训练
