我的青光眼病史

姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。

现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。

起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。

既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。

个人史：出生于贵州并久居此地。

否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。

否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。

无特殊不良生活习惯，否认冶游史。

婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。

月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。

28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。

以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。

江西省人民医院（眼科专用病历）入院记录住院号：824889姓名：鞠水保性别：男年龄：62岁籍贯：江西南昌入院时间：2011-3-14 婚姻：已婚民族：汉族职业：退休地址：南昌市师大南路33号5栋3-201 主诉：双眼视物不清伴眼红眼痛、头痛3天余入院现病史：患者自述于3天前在南大一附院进行眼底检查时滴用扩瞳孔药后出现双眼视物模糊，并伴有眼部胀痛、眼红、头痛，无恶心、呕吐，休息后不能缓解，2天前在一附院门诊就诊，被诊断为“青光眼”，具体不详，今来我院门诊求治，以“双眼急性闭角型青光眼”收住入院。

患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠欠佳，体重无进行性减轻。

既往史：既往有糖尿病10年余，无高血压史，否认输血史。

预防接种史不详曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤史无疫水接触史无特殊嗜好无月经生育史育有1女家族史无类似病史及遗传病病史体格检查体温37.0℃脉搏79次/分呼吸20次/分血压154/91mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。

自主体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块未见颈静脉怒张。

气管居中，胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。

心率79次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部对称，呼吸运动正常。

全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。

肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。

腹部叩诊为鼓音。

脊柱和四肢无畸形。

生理反射存在,病理反射未引出。

肛门外生殖器未查。

眼科专科情况右眼左眼视力0.06 光定位准确光感光定位准确色觉未测色觉未测眼压71.03mmHg 87.99mmHg眼睑稍水肿稍水肿泪道冲洗通畅冲洗通畅结膜混合充血，全球结膜下积血混合充血巩膜无黄染无黄染角膜雾状水肿雾状水肿前房轴深约1.5CT，周边约裂隙状轴深约1.5CT，周边约裂隙状虹膜纹理不清纹理不清瞳孔4×4mm圆，对光反射消失4×4mm圆，对光反射消失晶状体淡黄色混浊淡黄色混浊玻璃体窥不清窥不清眼底窥不清窥不清。

青光眼病历书写范文好的，以下是一篇关于青光眼病历书写范文的文章：**一、患者基本信息**咱先从患者的基本情况说起。

患者姓名那可就像一个人的专属代码，就叫他老张吧，老张今年55岁，性别男，这就好比是在介绍一个新认识的朋友的基本标签一样。

老张是个上班族，在一家公司做会计工作，每天都要对着电脑屏幕好几个小时呢。

他的联系方式也得详细记录，手机号码就像他在这个数字世界里的小尾巴，方便我们随时联系他。

家庭住址也不能马虎，就像知道朋友住哪儿一样重要，他家住在某某小区几号楼几单元。

**二、主诉**老张来医院的时候啊，他的主诉可不能含糊。

他说啊，最近这眼睛老是感觉胀痛，就像有小虫子在眼睛里面钻来钻去一样难受。

眼睛看东西也变得模模糊糊的，特别是在晚上或者光线暗一点的地方，那视力下降得就更明显了。

这就好比是原本明亮的窗户被蒙上了一层雾，怎么擦都擦不干净的感觉。

他还抱怨说有时候看灯光，周围会有那种彩虹一样的光圈，这可把他吓坏了。

这彩虹光圈可不是什么美好的景象，在他的眼睛里那就是个麻烦的信号。

**三、现病史**那现病史就得像讲故事一样把老张眼睛的情况一一道来。

老张说啊，他这种眼睛不舒服的情况大概有三个月了。

刚开始的时候呢，只是偶尔有点轻微的胀痛，他以为是自己工作太累，盯着电脑时间太长了，就没太在意。

就像我们平时有点小感冒，觉得扛一扛就过去了一样。

可是呢，随着时间的推移，这症状越来越严重了，不仅胀痛加剧，视力也跟着下降了。

他自己也试着滴了一些眼药水，就那种在药店随便买的缓解眼疲劳的眼药水，可就像给一个饿极了的人一颗小糖果一样，根本没什么作用。

这期间也没有受过什么外伤，没有用过什么特殊的药物，就是正常的生活，上班对着电脑，下班看看电视。

**四、既往史**老张的既往史也很重要呢。

他说他以前身体还算不错，没有什么大病。

就是有点高血压，这高血压就像一个隐藏在身体里的小炸弹，虽然平时没什么大事，但是也得小心对待。

他一直在吃降压药，血压控制得还算平稳。

青光眼完整病历范文英文回答：I was diagnosed with glaucoma a few years ago during a routine eye exam. The doctor noticed increased pressure in my eyes and recommended further testing to confirm the diagnosis. After a series of tests, including a visual field test and optical coherence tomography, it was confirmed that I had glaucoma.Glaucoma is a progressive eye disease that damages the optic nerve and can lead to vision loss if left untreated. It is often called the "silent thief of sight" because it can develop slowly over time without any noticeable symptoms. In my case, I didn't experience any symptoms until the disease had already progressed to a moderate stage.Treatment for glaucoma typically involves using eye drops to lower intraocular pressure and regular monitoringto track the progression of the disease. In some cases, surgery may be necessary to improve drainage and reduce pressure in the eye.Living with glaucoma has been challenging, but I have learned to adapt to the changes in my vision and prioritize my eye health. I make sure to take my eye drops regularly and attend all follow-up appointments with my eye doctor.It's important to stay proactive and informed about my condition to prevent further vision loss.中文回答：几年前，我在一次例行的眼科检查中被诊断出患有青光眼。

2017-09-05 18:50 首次病程记录患者xxx，女，74岁；因“双眼视力渐降3+年，眼痛1+月”于2017年09月05日入院。

一、患者病例特点如下：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。

现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。

起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。

既往史：患者对“青霉素”药物过敏；余既往史无特殊。

体格检查：T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；神志清楚，颈软，心、肺、腹（—）；头颅脊柱四肢（—）；生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。

病情摘要患者吕吉祥，男，52岁，住院号：472822。

因“双眼视力渐进性下降5年”入院。

入院眼科检查：V OD 0.4，OS0.4 ，IOP R 40.8mmHg，L 32.7mmHg。

左眼结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，晶状体无混浊，房角呈N4。

眼底：视乳头边界清，无水肿，色淡，C/D=0.9 黄斑中心凹光反射消失，网膜无出血或渗出。

右眼无结膜充血，角膜无水肿，透明，前房浅，瞳孔圆，直径3mm，对光反射存在，晶状体无混浊，房角呈N4。

眼底：视乳头边界清，无水肿，色淡，C/D= 0.9，黄斑中心凹光反射消失，视网膜无出血或渗出。

行双眼视野检查示：双眼管状视野。

明确诊断为“双眼闭角型青光眼”。

于11月21日在局麻下行“右眼小梁切除+虹膜根切术”，术后第一天患者右眼眼压：20.9mmHg，右眼前房稍浅，滤过泡明显，第二天患者右眼眼压升值54mmHg，前房极浅，滤过泡不明显，给予阿托品、复方托吡卡胺散瞳治疗，效果不佳，右眼球结膜下注射肾上腺素+利多卡因+阿托品散瞳，效果不佳，给予前房穿刺注入肾上腺素后除颞上方虹膜后粘连外，余方位虹膜散开，眼压降至30mmHg，给予降眼压药物及脱水药物治疗，第三天患者右眼眼压53.1mmHg，前房仍浅，滤过泡弥散，患者自感右眼胀痛，视物不清。

再次行右眼前房穿刺注入肾上腺素进一步散瞳，注入气泡撑起前房。

此后继续给予降眼压药物治疗，患者右眼眼压在30－40mmHg波动，视力下降至0.1。

经全科医师讨论后明确患者右眼术后出现右眼睫状环阻滞性青光眼，药物治疗效果不佳，需行右眼晶状体ｐｈａｃｏ＋前部玻璃体切割术。

左眼行Y AG激光治疗。

于12月6日再次在表面麻醉下行“右眼晶体phaco+前部玻璃体切割术”，术后右眼眼压下降至正常，双眼视力R 手动/眼前，L 0.7，双眼眼压：R 14mmHg，L 21mmHg，眼压稳定，经上级医师同意后于12月8日出院。