子宫畸形妊娠合并宫颈机能不全23例临床

经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全对妊娠结局影响发布时间：2021-08-13T16:03:55.867Z 来源：《世界复合医学》2021年6期作者：杨小巍，梁旭霞[导读] 目的探讨孕期因宫颈机能不全行经阴道宫颈环扎术对妊娠结局的影响杨小巍，梁旭霞530021 南宁，广西壮族自治区人民医院产科摘要：目的探讨孕期因宫颈机能不全行经阴道宫颈环扎术对妊娠结局的影响。

方法：选取2015年2月至2020年12月广西壮族自治区人民医院产科收治的160例宫颈机能不全患者为研究对象。

回顾性分析其临床资料，其中行经阴道宫颈环扎术治疗者80例作为研究组，单纯应用保胎药治疗者80例作为对照组；研究组根据其行宫颈环扎术时间分为妊娠早期组（14～18周）50例和妊娠中期组（19～28周）30例；研究组根据其宫颈管长度分为＞2.0cm（2.1～2.9cm）组48例和≤2.0cm组32例。

比较经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全对妊娠结局影响。

结果：经阴道宫颈环扎术较单纯保胎药物治疗宫颈机能不全能更好延长孕周，提高新生儿存活率，差异有统计学意义（P＜0.05）；妊娠早期组术后足月分娩率显著高于妊娠中期组，晚期流产率及宫内感染率均显著低于妊娠中期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；经阴道宫颈环扎术后住院时间显著短于单纯保胎药物治疗组，术后妊娠延长周数、新生儿体重显著高于单纯保胎药物治疗组，差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。

宫颈长度＞2. 0 cm( 2. 1～2. 9 cm)组受术孕妇的流产率低于宫颈长度≤2. 0 cm组，足月产率高于≤2. 0 cm组(均P＜ 0. 05)。

结论：宫颈机能不全孕妇行宫颈环扎术能明显延长孕周；应在妊娠18周前行选择性宫颈环扎术；宫颈长度＞2. 0 cm 的孕妇进行宫颈环扎术能够提高患者的胎儿存活率，有效改善妊娠结局。

关键词: 宫颈机能不全；经阴道宫颈环扎术；妊娠结局宫颈机能不全是指孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，导致胎膜早破与不成熟胎儿的娩出。

基于病史指征的环扎术
* 具有病史指征的患者进行选择性环扎（又称预防性环
扎）根据是宫颈机能不全的典型病史特征（参考框图 1）。病史指征的宫颈环扎术用于病史为孕中期无法解 释的无产程分娩或胎盘早剥的患者。典型的病史指征的 环扎术通常在孕13-14周实施。
*
基于体格检查指征的环扎术
* 表现为无产兆的进行性宫颈扩张和胎盘早剥的妇女是
查体指征环扎术的适宜人群（称为急诊或补救环扎术）。 来自一个小样本随机对照和回顾性研究的有限数据表明 在该人群中实施宫颈环扎术可能受益（25-34）。
*因此，临床检查除外子宫高反应性、羊膜腔感染，对于
单胎妊娠伴有宫颈内口改变的妇女实施查体指征的环扎 术是有益的（如果技术允许的情况下）。虽然如此，考 虑到缺乏大样本随机对照提供的明确受益，妇女有义务 被告知母体方面和围生期发病率等潜在风险。
-妊娠结局方 面并无明显 改善
基于体格检查
-可能受益
结合超声评估
-避免至少一 半以上非必 须的病史指 征的环扎术
单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈 短（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，但现有证 据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。
基于病史
宫颈环扎术
基于体格检查
宫颈机能不全和 宫颈环扎术
1
定义
2
病因
3
诊断
4
治疗
5
临床常见问题思考
因宫颈先天发育异常或后天损伤所造成的
宫颈机能异常而无法维持妊娠，最终导致流产， 称之为宫颈机能不全。主要根据病史、超声检 查及临床表现作出诊断。
宫颈锥切术、 LEEP治疗
先天性苗勒氏 管发育不全
为终止妊娠的 宫颈机械扩张

06
子宫颈机能不全的遗传与预 防
遗传因素
子宫颈机能不全有家族聚集现象
部分患者存在家族遗传史，其一级亲属患病风险较普通人群增加2-3倍。
基因突变与子宫颈机能不全相关
已发现多种基因突变与子宫颈机能不全发病有关，如胶原蛋白基因、成纤维细胞 生长因子受体基因等。
预防策略
加强遗传咨询与生育建议
对具有家族遗传史的孕妇，建议其在妊娠前进行遗传咨询， 并充分了解妊娠后子宫颈机能不全的风险，以制定针对性的 预防措施。
妊娠后宫颈评估与处理
对于有高危因素的孕妇，建议在妊娠早期进行宫颈评估，包 括超声检查宫颈长度、宽度及内口宽度等，以预测发生子宫 颈机能不全的可能性。
高危人群的管理
针对高危人群进行密切监测
对存在子宫颈机能不全高危因素的孕妇，建议在妊娠中期（16-20周）开始 密切监测宫颈情况，如间隔2-4周进行超声检查等。
由于CIN的发病机制尚未完全明确，临床表现缺乏特异性，诊 断方法和治疗策略尚不统一，因此，制定一份全面、科学、 实用的《子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识（2023年版 ）》旨在提高CIN诊疗水平。
共识的制定与发布
共识的制定
由中华医学会妇产科学分会组织专家撰写，经过反复讨论、 修改和终审，最终由中华医学会妇产科学分会发布。
进一步研究不同治疗方法的适用范围和优缺 点，提出更加合理的治疗方案。
加强对子宫颈机能不全患者的长期随访和预 后评估，为患者提供更加全面的诊疗服务。
THANKS
诊断方法
病史和临床表现
妇科检查
详细了解患者的生育史、流产史、早产史等 ，以及是否存在下腹痛、腰酸、阴道流血等 临床表现。
通过妇科检查可以观察宫颈的形态、长度和 宽度，以及宫颈内口宽度和形态的变化情况 。

促进多学科协作
子宫颈机能不全的诊治涉及妇产科、生殖医学、遗传学等多个学科，专家共识 的制定有助于促进多学科之间的协作和交流。
专家共识的重要性
提供规范化诊治建议
专家共识基于最新的临床研究和经验 ，为医生提供规范化的子宫颈机能不 全诊治建议，有助于提高治疗效果和 患者生活质量。
指导临床实践
推动学科发展
案例二
李女士，28岁，因“早产史”就诊。 经过评估，发现患者存在子宫颈机能 不全的情况。在孕期，患者接受了子 宫颈托治疗，成功延长孕周，获得良 好结局。
治疗过程和效果评估
治疗过程
针对子宫颈机能不全的治疗，主要采 取子宫颈环扎术、子宫颈托等治疗方 法。根据患者的具体情况，选择合适 的治疗方案。
效果评估
分类
根据病因可分为先天性和获得性两大类。先天性宫颈机能不 全是由于宫颈发育不良或宫颈组织结构异常所致；获得性宫 颈机能不全则与宫颈手术、创伤、感染等因素有关。
发病原因和机制
01
先天性因素
宫颈发育不良、宫颈组织结构异常（如胶原纤维减少、弹性纤维缺乏等
）。
02
获得性因素
宫颈手术（如LEEP刀、冷刀锥切等）、宫颈创伤（如分娩、流产等）
01
保守治疗
针对轻度宫颈机能不全患者，可 采用药物治疗、宫颈托等保守治 疗方法。
手术治疗
02
03
术后处理
对于中、重度宫颈机能不全患者 ，可采用宫颈环扎术等手术治疗 方法。
手术治疗后需密切观察患者病情 变化，及时处理可能出现的并发 症。
随访和管理
01
定期随访
对患者进行定期随访，评估治疗效 果及宫颈机能恢复情况。
对于无生育需求且病变严重的患者，可考虑全子宫切除术。

孕妇早产的原因及临床分析摘要】目的：重点探究孕妇早产的原因，并对其进行分析。

方法：选择的研究对象是2011年初至2013年底在我院接受治疗的370例孕妇，回顾分析患者的具体资料，分析患者早产的主要原因。

结果：有6例早产的原因是产妇具有多次流产史，比率是14.0%。

有9例早产的因素是妊娠合并症，比率是20.9%。

其中有2例妊娠合并糖尿病，有3例妊娠合并高血压，有2例臀位，有2例多胎妊娠。

有4例早产的因素是子宫因素，比率是9.3%。

其中有2例属于子宫畸形，有2例子宫颈机能不全。

早产患者中，有20例早产的原因是感染造成胎膜早破，比率是46.5%。

其中有12例羊膜炎，4例急性盆腔炎，3例阴道炎，1例肺炎。

结论：孕妇早产的因素有很多，及早检查并采取预防措施，并给予促进肺成熟、抑制宫缩等治疗才能减少产后出血率和新生儿窒息率。

【关键词】孕妇早产原因临床分析【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）21-0342-02早产属于妊娠常见的并发症之一，指的是孕周在37周以下28周以上的分娩。

早产的发生率最高可达15%，早产的后果较严重，例如造成新生儿体弱多病、弱智，甚至是死亡[1]。

最近几年来，早产的发生率越来越高，早产的原因和预防方法是医务人员重点研究的课题。

本文重点探究孕妇早产的原因，并对其进行分析，选择的研究对象是2011年初至2013年底在我院接受治疗的370例孕妇，严密分析这些孕妇的临床资料，找出孕妇早产的原因，现将具体报告内容呈现给大家。

1 资料与方法1.1一般资料选择的研究对象是2011年初至2013年底在我院接受治疗的370例孕妇，有43例出现早产现象，早产发生率为11.6%。

45例早产患者中，产妇最小年龄为17岁，最大年龄不超过40岁，平均年龄大约是（27.9±3.2）岁。

其中有22例初产妇，有21例经产妇。

有41例单胎妊娠，有2例双胎妊娠。

有38例是阴道自然分娩，9例剖宫产。

图1　右髂窝移植肾积水、结石的声像图图2　右甲状旁腺瘤样增生的声像图者发生SHP T I。

该例患者因慢性肾功能衰竭行肾移植,术后虽然肾功能得到了完全替代,但是出现了由于甲状旁腺增生腺体过度活跃形成的腺瘤,即三发性甲状旁腺功能亢进症(ter tiary hype r p arathyroid ism)[2],虽然血清钙和P TH检测是诊断继发性甲旁亢的可靠手段,但是高频多普勒超声可以观察包块的大小、形态、结构、血流供应,将形态学与血流动力学结合诊断。

参考文献[1]　L lach F.Seco ndary hyperp arathy ro idis m in renal failu re:t het radeof hypo thes is rev isited1Am J K i dn ey D is,1995,25:66326791[2]　徐智章1现代腹部超声诊断学1北京:科学出版社,2001:7011(2008202215收稿,121天刊出)双子宫双宫颈畸形合并一侧宫颈闭锁超声误诊1例李荐德 患者女,17岁。

未婚,因月经周期不规律伴经期腹痛、下腹坠痛来我院就诊。

于3年前月经初潮伴下腹及腰骶部疼痛,以后经期腹痛逐渐加剧为持续性剧痛,月经周期延长。

查体:体温3614℃,血压120�80m m Hg(1mm Hg=01133kP a),呼吸16次�m in,发育良好,营养中等,神清,精神好,皮肤黏膜无黄染及皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及,心肺听诊无异常,肝脾肋下未触及,肾区无压痛及叩击痛。

为明确诊断行妇科超声检查。

超声所见:子宫前位(膀胱充盈下),大小312c m×213c m×119c m,轮廓清楚,宫壁回声均匀,内膜居中,厚度013c m,宫颈厚116c m,回声均匀(图1中U T)。

左附件区见范围1213c m×412c m的“腊肠样”囊性无回声,边界清楚,内部透声差,其内充满细点状弱回声(图1中C Y2C2C)。

宫颈机能不全的临床诊治进展秦帆; 张琴; 杨丽华【期刊名称】《《中国卫生标准管理》》【年(卷),期】2019(010)006【总页数】4页(P30-33)【关键词】宫颈机能不全; 早产; 宫颈环扎术【作者】秦帆; 张琴; 杨丽华【作者单位】昆明医科大学第二附属医院妇产科云南昆明 650101【正文语种】中文【中图分类】R711宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）又称宫颈功能不全、子宫颈内口松弛或闭锁不全症。

宫颈机能不全发病率约占所有孕妇的0.1%～2.0%[1]，近年来呈上升趋势。

有相关研究表明，宫颈机能不全患者的早产率是非宫颈机能不全者的3倍以上，约占早产的8%～9%[2]。

早产可导致残疾儿的出生或者新生儿死亡，给家庭、社会带来一系列问题。

所以，宫颈机能不全的诊治对于预防流产、早产，改善围产儿结局有重要意义。

现将对宫颈机能不全症的诊治进展做一报道。

1 病因病因尚不完全明确，可能的病因为宫颈峡部括约肌结构异常和功能的缺失，无法承受孕中期及孕后期的宫腔重力，导致宫颈下端延伸、拉长、扩张，最终导致流产或者早产。

主要包括几方面因素：先天性获得，后天性损伤，药物因素等等。

1.1 先天性因素宫颈先天性组织学发育异常主要是子宫颈部结缔组织的主要成分，即胶原纤维减少，或位于宫颈口内的纤维组织出现断裂，造成子宫峡部类括约肌作用消失。

此类人群常常合并先天性子宫畸形，比如单角或双角子宫、子宫纵膈等。

另有研究表明，部分宫颈机能不全是遗传性疾病，与结缔组织代谢相关的基因多态性有关[3]。

1.2 后天性因素临床上常见人工流产过程中反复机械性宫颈扩张；产程中宫颈扩张过快、分娩、引产过程中引起的宫颈裂伤未能很好修复；宫颈病变后行手术治疗，比如宫颈取活检、宫颈锥切术；微波子宫内膜消融术等均可导致宫颈组织结构的损伤[4]；并且还有文献指出产程中急产、中转剖宫产术等均可使宫颈机能不全发生可能性变大。

1.3 药物因素胎儿时期，乙烯雌酚可通过胎盘达到胎儿体内，影响宫颈胶原纤维的构成，因此服用乙烯雌酚的孕妇所生女婴宫颈发育异常的风险增高[5]。

妊娠结局是疗效评价的金标准
影响疗效的因素
术时宫颈是否 扩张，颈管长
度
术后宫缩情况 及对宫缩抑制 剂的敏感度
Ｂ超下宫颈内 口情况
术后胎膜早破 37周／34周／
28周
感染情况
流产次数、妊 娠年龄等
单褥式“U”字缝合
宫颈前唇膀胱沟11 点进针，7点出针。 5点进针，1点出针
如宫颈很宽可采用 双褥式缝合术
抗生素可预防生殖道感染。感染常常是宫颈环扎术失败的原因， 因此术前排除阴道炎非常重要，即使是紧急宫颈环扎术，最好 也要先得到生殖道没有感染的证据。预防性环扎如果发现感染， 可适当延期手术，先处理感染情况。
子宫托对于宫颈机能高风险者被证明有效，具有不良反应少、花费低、取放 方便等优势。
诊
断
01
手术治疗：宫颈环扎术是目前 唯一用于治疗宫颈功能不全的 手术方法，可以有效延长孕周， 改善妊娠结局，提高新生儿活 产率。当确诊为宫颈功能不全 时，应立即行宫颈环扎术。
诊
断
之前没有单胎妊娠早产病史，本次妊娠偶尔一次测得宫颈 长度较短，不能诊断为宫颈机能不全。
宫颈机能不全的流产常常发生在相近孕周，而且宫颈扩张 不伴有宫缩疼痛，有时甚至会没有出血症状，所以诊断需 要医生细心了解病史，警惕该病的可能。
孕前检查：
诊
子宫造影：内口宽大呈漏斗型扩张
断
宫颈内口阻力检查：非孕期子宫颈内口
○ 视前次失败原因决定本次治疗方案
宫颈环扎术对子 宫畸形所致流产 的疗效
报道对子宫畸形 并宫颈机能不全 者实施宫颈环扎 术可有效地预防 流产、早产。
二次环扎术的实施
宫颈环扎术后要卧床休息及盆腔休息（禁止性交、阴道栓及阴道灌 洗），每周或隔周超声检查，发现宫颈进一步缩短及扩张，可行二 次环扎术，但要充分估计手术可能带来的胎膜早破、感染及早产的 危险

临床中宫颈机能不全患者治疗方案的选择【摘要】目的通过分析2001年1月至2011年12月我院收治的53例/次行宫颈环扎术患者的手术及分娩情况，评价宫颈环扎术的疗效及其影响因素。

方法将患者分为治疗性环扎组和预防性环扎组，分析两组患者的手术情况、术后并发症及分娩情况（包括分娩孕周、分娩方式、新生儿体重及nicu住院率等）。

结果所有患者均于13+3～26+6之间行宫颈环扎术，治疗性环扎组环扎高度不满意及早产率分别为54.5%和36.4%，而预防性环扎组仅为4.2%和21.4%，同时治疗性环扎组患者所分娩的新生儿新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， nicu）入院率较高（36.4% vs 14.3%）。

感染是较为常见的术后并发症，尤以治疗性环扎组感染率较高（27.3% vs 9.5%）。

结论宫颈环扎术对于治疗宫颈机能不全是一种行之有效且相对安全的治疗方法。

预防性环扎相对于治疗性环扎术后感染率较低，活产率和足月产率较高，nicu入院率低，所以对于反复发生晚期流产/早产的患者，在排除其他因素后应考虑行预防性环扎。

对于已经发生宫颈管缩短，内口扩张、而胎膜未膨出的患者，经过治疗性宫颈环扎，活产率也可达到81.8%，平均延长孕周8w。

对于这些病例，治疗性环扎不失为一种很好的选择。

【关键词】宫颈内口松弛；预防性宫颈环扎；紧急宫颈环扎宫颈机能不全（cervical incompetence， cic）：无痛性的宫颈扩张或缩短导致中孕期胎膜破裂、晚期流产或早期早产而不伴有宫缩。

宫颈机能不全的发生率约 0.1%～2%，在妊娠16～18周习惯性流产中宫颈机能不全原因约占15%左右[1]。

由于发生孕周较早，本症可造成大量未成熟新生儿死亡，成为一个非常棘手的问题。

20世纪50年代，shirodkar和mcdonald提出了宫颈环扎术，用于预防宫颈机能不全所引起的流产和早产。

本文通过回顾性分析2001年1月至2011年12月间我院收治的53例/次行宫颈环扎术患者的病例资料，来评价宫颈环扎术的疗效及其影响因素，并对治疗性环扎的预后情况进行了进一步的探讨。

使用有刻度的宫颈扩张器计算宫颈抵抗指数 球囊顺应性实验
上述测试方法中，没有任何一个在严格的科学研究 中得到验证，因此均不可用于宫颈机能不全的诊断。
32
六、超声检查在管理宫颈机能不全病史
患者时的意义
正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，宫颈长度的临 界值定于25mm。
怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始，间隔2 周连续监测宫颈的变化情况 24周结束。
14
胎盘病检：胎盘多灶素性坏死，绒毛部分血管玻变， 羊膜绒毛膜有少量中性粒细胞浸润，结合临床考虑绒 毛膜羊膜炎
15
病案一
产后氟氯西林+替硝唑二联抗感染等对症处理，患 者产褥期无感染，产后2 天出院。
产后B超：产褥期子宫，宫腔内未见异常回声改变 胎盘病检：胎盘多灶性坏死，绒毛部分血管玻变，
羊膜绒毛膜有少量中性粒细胞浸润，结合临床考虑 绒毛膜羊膜炎 产后1月随访新生儿：体重2350g，痊愈出院。 新生儿出院诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征 2.新生 儿肺炎 3.新生儿感染 4.早产儿脑病 5.新生儿高胆红 素血症 6.极低出生体重儿
联检、B族链球菌培养、性病检查组均阴性 处理：患者生殖道感染，仍强烈要求保胎，予青霉
素320万u bid抗感染。
11
病案一
10月23日 白细胞10.188×109/L,中性粒细胞82.5%， C反应蛋
白26.5 mg/l，降钙素原0.1ng/ml。 白介素 64.2pg/ml 10月23日B超：宫颈开大4CM，羊膜囊突出宫颈， 阴道可扪及一53*56mm的水囊 处理：患者仍要求保胎，改青霉素32mu bid为氟氯 西林1g Q6H抗感染。
沿宫颈管测量宫颈内外口的长度，测定三次宫颈管闭合 部分的长度，宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的变 化，用“T、Y、V、U”四种字型来描述

ｉ ｏｍ ｐｅ ｅｎｃ ｎｃ ｔ ｅ
ＫＡＮＧ Ｙ ｎ ｕ ａ ｒ
Ｍａ ｒａａ ｄＣ ｉ ｅｈ ｏｒ ａｄｏ Ｙ ｎ ｉｎＫ ｒａ ｕｏｏ ｕ ｒｆ ｔｒ ｌ ｒｖ ｃ ， ａｊ１３ ０ ， ｈｎ ｔ ｎ ｌｎ ｈｌ Ｈ ａ ｈＣ ｕｔ ｒ ｆ ａｂａ ｏｅｎＡ ｔｎｍｏｓ ｅ ｃｕｅ ｎ ｉｎＰｏｉ ｅ Ｙ ｎｉ ３０ ０ Ｃ ｉ ｅ ｄ ｙ Ｐ ｅ ｉＪｉ ｎ ａ 【 ｓｒ ｃ 】Ｏｂ ｅ ｔｖ ｏｉｖ ｓｇ ｔ ｔｅｔ ａｍｅ ｔ ｆ ｅｖｃｌ ｕｕｅｔｅｃｉｉａ ｅｆ ａ ｙｏ ｅｖｃ ｌｎ ｏ ｅｅ ｃ ． ｔ ｏ ｓＦ ｏ Ａｂ ｔ ａ ｔ ｊ ｃ ｉｅＴ ｅｔ ａｅ ｈ ｅｔ ｎ ｒｉａ ｓｔｒ ｌ ｃｌ ｆｃ ｃ ｆ ｒｉａ ｉｃｍｐｔｎ ｅ Ｍｅ ｈ ｄ ｒｍ ｎ ｉ ｒ ｏｃ ｈ ｎ ｉ ｃ
宜， 切忌过 紧 ， 留宫颈 １～ ３ｃ 残 ｍ。
１ ． 术后 的监 测 和 治 疗 ５
律 。借助缝合 技术提 高宫颈 管的张力 ， 避免 其进一步延 伸或扩 大 ， 而协 助宫 颈 内 口承 担妊娠 后期 胎儿 及其 附属物 的重 力 ， 从 尽 量延长孕周 ， 维持妊娠 ， 防治早产 。以上不论采 用何种术 式 ， 都应 注意缝合 部位尽 量靠近 宫颈 内 口水 平 ， 只有这样 才能达 到 治 疗 目的 ， 同时避 免误 伤 膀胱 ， 降低 失败 几率 。本组 所用 术式 为 ： ｕ型缝合 法 ， 法最 简单 ， ① 此 主要适 用 于原 发性 宫颈 内 口 松 弛症或 不并 有 明显宫 颈裂 伤 的病 例 。本 术式 是从 宫颈 前唇
岁 ， 中 晚期 自然 流 产 ≥ ３ １ 例 ， 其 次 ０ 晚期 自然流 产 数 ＜ ３ 次 ９例 ；正常 分娩 史 的 ２例 ， 中 １ 为 足月 家庭 产 ， 其 例 发生 自然

参考文献 ：
的发病率升高 。尽管本文缺乏 ２ ０ ～ ０ ６年 Ｉ Ｇ ０ １ ２０ Ｕ Ｒ的发病资 料， 但从 ２ ０ — ０６年资料分析看 ， ０ １２ ０ 分娩 ２ ５ 中 Ｉ Ｇ ２ ４ ０其 Ｕ Ｒ ６
例 ，发 生率 为 ２５ ％，畸 形 子 宫 妊娠 ＩＧ 的 发 生 率 为 ． ３ ＵＲ
结束分娩 。 ． ‘
较高。本组臀位发生率高达 ５ ．８ 为正常子宫发生妊娠臀 ２３％，
位发生率 的 ００ 倍 ， ．３ 横位发生率为 １．５ 较正常子宫 妊娠 ９ ％， ０
的 ０１ 位 ， ．０ 本组畸形子宫剖宫产率高达 ９ ． ％。 ０８ ４
２ 畸形子宫妊娠与母 婴并发症 ． ２ 由于子宫发育异常 ， 可致胎盘机能不全。同时也 使 Ｉ Ｇ Ｕ Ｒ
维普资讯
医学信息 ２０ 年 ｌ 月第 ２ ０７ ２ ０卷第 ｌ 期 Ｍ ｄ ａ Ｉｏ ａｏ． ｅ．０７ Ｖ１２ ． ｏ ２ ２ ｅｉ ｌｎ ｒ ｔｎ Ｄｃ２０． ｏ ０ Ｎ ． ｃ ｆｍ ｉ ． １
晚期妊娠合并子 宫畸形 ２ 例分析 １
左 茂 翠
（ 南省 大理 州 漾 濞县 人 民 医院 妇 产 科 ， 南 漾 濞 ６ ２ ０ ０ 云 云 ７ ５０ ）
发症 ６ 。 例
维普资讯
医学信息 ２０ 年 ｌ 月第 ２ 卷第 ｌ 期 Ｍ ｄ ａ Ｉ ｏ ａ ｏ． ｅ． ０ ７ Ｖ １２ ． ０１ ０７ ２ Ｏ ２ ｅｉ ｌｎ ｒ ｔｎ Ｄｅ２０ ． ｏ ０ Ｎ ． ｃ ｆｍ ｉ ． ２
１ ． ４畸形子宫对围产儿 的影响
道分娩 。双子宫 妊娠 分娩 时 ， 应注意有时非妊娠子宫可 在盆 腔 阻塞产道 ， 造成梗阻性难产。因此试产时 ， 应密切观察先露

多胎妊娠合并宫颈机能不全7例孕期护理
彭顺平
【期刊名称】《齐鲁护理杂志》
【年(卷),期】2009(015)002
【摘要】对7例多胎妊娠合并宫颈机能不全患者行孕期护理.在护理过程中,重视绝对卧床休息的重要性,保持大便通畅,避免增加腹压,严密观察流产、早产先兆,认真做好用药观察与护理,做好心理护理及健康教育.经积极治疗与精心护理,7例孕妇在孕32～37周分娩,新生儿均存活.
【总页数】2页(P60-61)
【作者】彭顺平
【作者单位】徐州市妇幼保健院,江苏,徐州,221009
【正文语种】中文
【中图分类】R473.71
【相关文献】
1.1例妊娠合并宫颈机能不全未行环扎术患者的孕期护理 [J], 张年翠
2.1例先天性纵隔子宫畸形伴宫颈机能不全患者的孕期护理 [J], 欧芬
3.妊娠合并宫颈机能不全保守治疗患者的孕期观察和护理 [J], 章慧莉;何婷;李妮娜
4.多胎妊娠合并宫颈机能不全7例孕期护理 [J], 彭顺平
5.多囊卵巢综合征双胎妊娠合并宫颈机能不全、妊娠期糖尿病护理1例 [J], 张宇宏;邓美莲
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作者单位 ： 池州市第二人 民医院妇产科 ２ ０ １ ３ — ０ ７ — １ ２ 收稿 ， ２ ０ １ ３ — ０ ８ — ２ ８ 修回 安徽 ２ ４ ７ ０ ０ ０
曾报道胎膜早破在早产病例 ２ ９ ． ７ ９ ％中略高１ ３ １ ， 因此， 预 防和 积 极 治 疗 孕 期 的 生 殖 道 病 原 微 生 物感 染 非 常 重要 。此 外 ，医疗 卫 生保 健 机构 应加 强 产前 检查 和 孕期 宣教 ，在 孕前 及 孕期 检 查 时常规 进 行 阴道分 泌 物 检查 ， 及 时发 现 下 生 殖道 感 染 ， 及 时治 疗 ， 避免 以上 因素导 致 胎膜早 破 。 ３ ． １ ． ２ 多 胎 妊娠 、 胎 位异 常 、 子 宫 畸形 多胎 妊 娠 、 子 宫 畸形 多 因官 腔 内压 力 过高 ，羊 膜囊 或胎 先 露 压 迫子宫下段反射性刺激下丘脑 的垂体释放激素 ， 使 子宫收缩 ， 促进子宫下段逐渐延长 ， 致使子宫颈被动 扩张 ， 致使子宫收缩发生早产 ， 且易并发妊娠期高血 压疾病 ，妊娠期肝内胆汁瘀积症等疾病导致 医源性 早产。 本组 双 胎 引起早 产 １ ２例 （ 占４ ． ９ ４ ％） 。 随着 社会 工业化的发展 ， 近年来不孕不育呈逐年上升 的趋势 ， 助孕技术导致多胎妊娠远 比自然受孕高得多。有文 献报道 ：自然 妊娠 中多胎妊娠 的发 生率不到 ３ ％，
４ １ ． ６ ５ ２ Ｏ． ８２ １ ８ ７． ４ ０
注： 不明原因指通过 各项检 查不能明确导致早产的原 因。
３ 讨
论
引起 的 （ 占３ ７ ． ０ ４ ％） ， 是 引起早 产 的主要 原 因 ， 比李 娟
目前 ， 导致早产 的病理生理尚不十分清楚 ， 但是 诱发早产的常见因素为胎膜早破 、 胎盘因素、 胎位异 常、 多胎妊娠 、 子痫前期 、 妊娠合并 内科疾病及胎儿 窘迫 等 。 ３ ． １ 自然早 产 的原 因 ３ ． １ ． １ 胎 膜早 破 多 因生殖 道病 原微 生 物上行 性 感 染， 部分营养 因素缺乏（ 维生素及铜元素） ， 羊膜腔压 力过高 ， 胎膜压力不均 ， 宫颈机能不全 ， 子宫畸形 ， 创 伤 ，以及胎膜的结构发育异常等多方面 因素引起 。 孕期生殖道感染 ， 可刺激局部的炎性反应 ， 使胎膜的 组织变脆破裂 ， 胎膜破损后 ， 宫 内压力 降低 ， 体积缩 小， 可诱发宫缩 ， 细菌及代谢产物可释放花生 四烯 酸， 导致前列腺素合成增加 ， 从而诱 导官缩 ， 导致早 产［ ２ １ 。本组 ２ ４ ３ 例早产病例 中， 有９ ０ 例是胎膜早破

宫颈机能不全的诊断及处置之南宫帮珍创作宫颈机能不全(cervical incompetence)用来描述在没有宫缩的情况下, 子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月.典范的临床暗示为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张, 陪伴妊娠囊膨入阴道, 随后不成熟胎儿的娩出.宫颈机能不全是招致中晚期流产和早产的主要原因, 不予纠正则反复发生.宫颈环扎术(cervical cerclage)是目前治疗宫颈机能不全的经常使用方法, 在一定水平上改善了围产结局.1. 宫颈机能不全所致流早产的发生率及病因宫颈机能不全所致流早产, 约占所有妊娠的0.05-1.8％, 约有20％发生在妊娠13－27周.病因主要包括宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤.宫颈内口无真正括约肌, 多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成, 其中结缔组织占85%, 平滑肌占15%.结缔组织主要由胶原纤维组成, 弹性强, 对妊娠宫颈起到括约肌的功能.先天性宫颈发育不良, 主要由于构成宫颈的胶原纤维减少, 在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段, 羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短, 宫颈在无腹痛情况下开年夜, 继而发生晚期流产及早产.另外, 孕妇自己胎儿期的雌激素流露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素.外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后.宫颈管损伤招致宫颈括约功能的完整性受损.锥切术后是否引起宫颈机能不全, 与锥切术后颈管的长短有关.2．宫颈机能不全的诊断宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史, 和经阴B超丈量宫颈内口宽度、宫颈长度.而子宫输卵管碘油造影, 非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度, 这些方法都没有经过严格的科学验证.2.1 病史：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史, 流产多发生在相同的孕周, 且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快.发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加.临床上可以看到有些患者有过屡次中孕自然流产或早产史, 但仔细询问病史, 通常是先有胎膜早破, 随后是数小时乃至数天后呈现规律腹痛, 有些患者需要应用催产素诱发宫缩.此类患者不能按宫颈机能不全看待.2.2 查体：可发现宫颈陈腐性裂伤, 宫颈阴道段短, 宫口已扩张, 有时羊膜囊已突出宫颈口外.这些体征不是诊断宫颈机能不全所必需的.2.3辅助检查：非孕时在黄体期用7号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力；子宫输卵管碘油造影检查, 宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm.但这些方法经过严格的试验后证实无效, 需结合病史和超声检查.2.4 超声检查经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法.正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm, 第10百分位数是25mm.妊娠头30周宫颈长度是稳定的.在妊娠晚期宫颈进行性缩短, 另有陈说14-28 周CL是±1.02 cm), 28-40是±1.16 cm), 孕产次似乎不影响宫颈长度.几乎所有孕妇, 早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的.宫颈缩短或漏斗形成罕见于18-22周.因此, 无论是否有过典范病史, 宫颈长度开始丈量的时间应该是14-16周, 而宫颈长度的临界值定于25mm.怀疑有宫颈机能不全的孕妇, 可于14-16周开始, 间隔2周连续监测宫颈的变动情况.经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡, 其诊断准确性不如经阴超声.经会阴超声因探头远离宫颈, 其准确性也差.检查时病人排空膀胱, 获取宫颈矢状影像, 并显示宫颈粘膜的长轴回声.用足够的压力压迫宫颈, 但不能过度以免宫颈延长.沿宫颈管丈量宫颈内外口的长度, 测定三次宫颈管闭合部份的长度, 以mm记录最短的数据.宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的变动.“T、Y、V、U”四种字型来描述 B 超下所见的宫颈管变动.如果宫颈管是关闭的, 只需丈量CL(cervical length)这一个参数.宫颈管有弯曲时, 可用轨迹的方法或两条直线相加的方法.缩短的宫颈年夜都是直的.弯曲的宫颈通常意味着CL>25mm.高危病例中有25-33%的内口是开的, 即宫颈管上端明显分离, 发生一个楔形的间隙, 形成漏斗.丈量宫颈翻开部份的长度(漏斗长度)和内口的直径(漏斗宽度).计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部份长度).中孕期B超内口宽度>15mm, Funneling%>25%与早产的发生明显相关.应该注意的是, 有5%的患者宫颈长度在检查的5-10分钟内可发生变动, 宫颈管上方的漏斗可以呈现或者消失.在加压宫底后, 5%的病例可呈现宫颈缩短.应记录最短的宫颈长度.有宫颈机能不全的高危因素, 但宫颈长度未到达诊断标准时, 可采纳宫颈应力试验(cervical stress test), 经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变动, 如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性年夜.有助于早期诊断.在没有高危因素的孕妇中, CL<25 mm早产的发生率是4%, CL 阳性预测值(PPV)是18%, 对低危的孕妇, 连续的超声宫颈筛查不应列为惯例.即使是高危的病人, 妊娠早期或中期的早期CL也是正常的, 在妊娠10-14周只有5%的宫颈长度小于25mm.在有高危因素的孕妇中, 检测到宫颈缩短的孕龄越早, 早产的风险越年夜, 14-18周CL<25mm, <35周早产风险70%；19-24周CL<25mm, <35周早产风险40%.纯真宫颈缩短而没有早产的高危因素, 早产的发生风险很低；纯真有高危因素而无宫颈缩短, 早产的风险也很低, 对这些孕妇, 如果在18-24周CL>35 mm, 在高危单胎或双胎中早产的风险只有4% .3．手术时机和术前准备应该明确宫颈环扎术仅仅是宫颈机能不全的治疗办法之一, 长期卧床休息和术后管理也很重要, 仅仅完成了手术不代表治疗的胜利.宫颈环扎术是一种有创的治疗方法, 术后可能发生出血、感染、胎膜早破；产时还可能发生宫口梗阻性难产, 宫颈撕裂, 产后出血.因此, 必需严格掌握手术指征, 完善术前、术后的管理.绒毛膜羊膜炎, 胎膜早破, 胎儿畸形, 胎死宫内, 活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌.前置胎盘, 胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌.一旦确诊, 应告知患者卧床休息, 如果宫口已开年夜, 甚至陪伴羊膜囊脱出应当绝对卧床, 需要时抬高床尾；坚持年夜便通畅, 防止屏气用力.手术时机一般在14-28周.因14周后可排除严重的胎儿畸形, 可防止为孕有严重异常胎儿的孕妇手术.而28周内, 胎儿早产后尚不能获得较好的结局, 予以缝合, 可有效延长孕周, 提高早产儿存活率和生存质量.术前除完成惯例检查如血、尿惯例、凝血功能、病毒系列、心电图等外, 还应完成超声检查、胎儿羊水染色体检查和宫颈分泌物检查, 需要时行胎儿羊水染色体检查.阴道和宫颈的炎症应先治疗, 阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术胜利的需要条件.如经阴道超声检查(Transvaginal Ultrasound,TVU)宫颈长度正常, 除非屡次流早产, 可防止宫颈环扎.宫颈的TVU检查有较高的阴性预测值.宫颈长度正常的病人不需要医学干预..根据宫颈环扎的时机分歧, 可分为选择性宫颈环扎(electivecerclage)、应急宫颈环扎(urgent cerclage)和紧急宫颈环扎(emergent cerclage).选择性宫颈环扎：孕前、孕早期已明确诊断, 宫颈尚未变动前进行的预防性宫颈环扎.2003ACOG推荐：三次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产, 建议在13-16周进行预防性环扎；对三次以下的中期妊娠流产或早产者, 循证医学证据不支持预防性环扎, 建议行阴道超声监测宫颈长度.在一项宫颈短于25mm或漏斗率年夜于25%的非选择的113名妇女中, 宫颈环扎不能防止早产；没有早产高危病史有宫颈缩短和漏斗形成的妇女进行宫颈环扎其实不能改善妊娠结局.应急宫颈环扎：宫颈发生了变动包括颈管缩短、或漏斗形成.这些妇女通常因为早产高危因素或非特异性症状而行超声检查, 如背痛、宫缩、阴道点滴出血或粘性分泌物.紧急宫颈环扎：当宫口开年夜, 有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎, 但应没有宫缩或宫缩已有效抑制.Debby 等报道了99例16-27周的急诊宫颈环扎的回顾性队列研究.纳入标准：单胎、胎膜完整、宫口开年夜小与4cm, 宫颈以双合诊检查为准, 有或无超声检查.75例无羊膜囊膨出(A组), 24例有漏斗形成并羊膜囊突入阴道(B组).B组和A组的宫口开年夜和消退有显著性不同(2.9±1.0 cm vs 2.1±0.6 cm和70%±20% vs 40%±20%, p=0.03).两组分别延长孕周(14.3±6.5 vs9.3±4.8 weeks, p=0.007). 分娩时平均孕龄(34.6 ± 4.6 vs 29.5 ± 3.2 weeks, p = 0.001).中期妊娠宫颈机能不全行急诊宫颈环扎术有良好的新生儿结局, 即使有羊膜囊膨出时也有较好的结局.4．宫颈环扎方法4.1 经阴宫颈环扎术1955年, 印度孟买Shirodkar 用病人年夜腿的阔筋膜进行了宫颈缝合, 在其经典的描述中, 不去除缝线而行剖宫产术.1957年, 澳年夜利亚McDonald提出了更容易把持的宫颈紧缩技术.McDonald法：在宫颈与阴道交界处, 至少应进入2/ 3 以上肌层深度, 但不能穿透粘膜, 环形绕宫颈缝4～5 针, 注意避开两侧血管, 然后打结, 使宫颈内口缩小, 但能通过4 号Hegar 扩张器.该手术最年夜特点不需要切开任何组织, 简单易行, 容易拆线.Shirodkar 手术：将阴道前、后穹窿横向切开一小口, 用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出, 打结, 上、下共 2 针, 然后缝合阴道黏膜切口.改良Shirodkar法是宫颈阴道前壁粘膜切开, 后壁不切开, 按左后→左前→右前→右后顺序完成环扎缝合, 在宫颈阴道后方打结.连续缝合切开的阴道粘膜.目前我们多采纳不切开阴道粘膜的U字缝合法：只需缝合2针, 在宫颈阴道粘膜交界处从11点进针, 7点出针, 套一段橡皮管；5点进针, 1点出针, 外套的橡皮管（可用橡皮导尿管, 术中根据宫颈阴道段宽度决定管的长度）, 以防止丝线嵌入宫颈组织.McDonald法与Shirodkar法的比力：McDonald手术把持起来较容易.Shirodkar手术较复杂, 出血多.与经典的Shirodkar手术相比, 改良的Shirodkar手术具有创伤小、出血少的优点, 尤其在宫颈条件不具备McDonald手术, 施行改良的Shirodkar手术是很有需要的.Shirodkar与McDonald手术在短宫颈妇女中预防早产的作用比力：判断结果的主要指标是小于妊娠33周.127接受Shirodkar手术, 150例McDonald手术, 分娩时平均孕龄分别为35.0±5.3与36.3±4.7周(p<0.02).Shirodkar组小于<33周分娩率20%(26/127), McDonald组为23%(35/150), 无显著性不同.改良Shirodkar与McDonald法均可采纳年夜圆针(如宫颈坚韧可改用皮针）+双10号丝线缝合.也可采纳强生爱惜康Mersilene带, 该缝合带5mm宽, 在U型缝合时不用套橡皮管.如果陪伴严重的宫颈裂伤, 应对裂伤处对合缝合+“U”字型加固.适用于宫颈陈腐性裂伤达穹窿者, 视裂伤的水平用双10号丝线缝合裂伤处2-3针, 再作“U”字型缝合加固.如果宫颈阴道段非常短, 可于膀胱沟处沿中线环形切开粘膜(达宫颈筋膜)长约2-3厘米, 向上分离膀胱, 环形剪开宫颈后方阴道粘膜2-3厘米, 向下分离直肠, 在较高的部位环扎宫颈, 注意避开血管.可吸收线缝合阴道切口, 将宫颈环扎线头露于阴道内.当羊膜囊脱入阴道时, 可试行紧急宫颈环扎术.抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压, 均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施.缝合前可先用16或18号Foley导尿管拔出宫口内, 15-30ml生理盐水充盈球囊即可将羊膜囊推入宫颈口内, 再以McDonald法环扎宫颈, 收紧缝线排空球囊取出、打结.如果治疗有效, 以后宫颈阴道段得以延长, 还可在此次缝合的上方再次缝合.紧急宫颈环扎术更易发生感染、胎膜早破, 效果也不如选择性宫颈环扎.4.2 经腹宫颈环扎术经腹子宫峡部环扎罕有使用, 一般用于先天性宫颈发育不良、宫颈严重裂伤或瘢痕、前次经阴环扎失败.从子宫下段分离膀胱, 聚酯纤维缝合带环绕在宫颈上部, 以后剖宫产分娩.环扎可在腹腔镜下完成.4.3 子宫托治疗宫颈机能不全有研究显示, 在使用子宫脱治疗宫颈机能不全时, 获得了较好的疗效.宫颈环扎组和子宫托组怀孕的孕龄、出身体重、Apgar评分、新生儿存活率均无明显分歧.妊娠30周前发现宫颈长度小于25毫米者可使用（宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者, 不列为禁忌）, 先用无菌扩张器检查宫颈以选择年夜小合适的子宫托, , 阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定, 如无异常, 将子宫托在尽可能高的位置上环绕宫颈, 短时间观察无不适感及阴道流血时可出院, 然后按期随访.子宫托均于34－36周时取出, 如有胎膜早破、宫缩、阴道出血或明显不适时及时取出.根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素.以下情况禁忌使用：有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP升高、WBC 年夜于15*109 /L、阴道异常排液和出血.6. 术后管理坚持外阴清洁, 住院期间每日会阴擦洗2次.每日检查会阴垫, 对术后七日分泌物仍多或血性分泌物者, 行阴道检查, 对缝线部位分泌物较多者给予碘伏擦洗, 需要时应用栓剂.直至阴道分泌物正常.禁作增加腹压的活动及体力劳动, 继续导尿24小时, 前三天进食少渣食物, 以后多食纤维素丰富的食物, 防止便秘, 需要时用开塞露.术后惯例静滴25%硫酸镁40-60ml, 连续3天（紧急宫颈环扎术后可增加剂量和时间）；惯例给抗生素预防感染, 有血性分泌物者延长抗生素应用时间.如无异常改宫缩抑制剂口服.绝对卧床休息, 需要时垫高床尾, 使患者臀部抬高.注意硫酸镁的作用和卧床可加重便秘, 而屏气用力显然会招致流产早产,因此务必通过调整饮食等方法坚持患者年夜便通畅.同时加强营养, 一定水平上可预防胎膜早破.缝线裁撤时间：一般认为如有剖宫产指征者可在行剖宫产术中裁撤缝线.计划经阴分娩者可在妊娠37－38周裁撤缝线.如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染迹象应及时拆线.。