神经肌肉接头和肌肉疾病PPT

下垂、复视、斜视、动眼不能，瞳孔不受累 面和咽部肌肉无力:
苦笑面容，闭目、鼓腮、咀嚼无力 延髓肌→吞咽困难
鼻孔反流，鼻音重、构音不清 斜方肌、胸锁乳头肌：转颈、抬头、耸肩困难 肢体肌无力：上肢重，近端重 呼吸肌：咳嗽无力、呼吸困难，严重导致危象
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临床表现 诱发或加重因素
感染 手术 妊娠、分娩 精神创伤 过度疲劳 用药不当
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50
6
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病因及发病机制
与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺 肌样上皮细胞可表达AchR。
遗传因素:与HLA的某些位点关联 合并其他自身免疫性疾病
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病理
胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生、 生发中心增多；20%胸腺瘤
NMJ：最显著。突触后膜皱褶变浅或减 少， AchR密度减少、免疫复合物存在；突触间隙 增宽，突触前膜变小、皱缩
（10％KCl 10～15mL＋500mL NS） 去除诱因：平时饮食应少量多餐，低钠饮食，
避免饱餐、受冻、饮酒、精神刺激 过度劳累 间歇期治疗：发作频繁者补钾，可口服
保钾利尿剂（安体舒通） 对因治疗
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思考题
1.重症肌无力的诊断依据是什么？ 2.简述重症肌无力的Osserman分型。 3.重症肌无力危象有哪几种？处理原则是什么？ 4.简述低钾型周期性麻痹的临床表现和治疗。 学习参考书： 亚当斯维克多神经病学 神经病学 郭玉璞主编
四肢近端对称性无力 肌肉疼痛、压痛，无晨轻暮重 血清肌酶活性增高 肌电图呈肌原性损害 肌活检
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肌萎缩侧索硬化
其他神经系统体征 症状无波动性 疲劳试验、新斯的明试验阴性 AchEI治疗无效
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眼肌型肌营养不良
可借助病史特点 抗胆碱酯酶药物治疗效果鉴别
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线粒体肌病
KSS型以眼外肌受累为主 其特有的三联征可鉴别 肌活检提示线粒体异常
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周期性瘫痪 Periodic paralysis
定义：周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌对 称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病，与钾 的代谢异常有关。
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分类
根据发作时血钾浓度
低钾型 占绝大多数 高钾型 正常血钾型
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低钾型周期性瘫痪（hypokalomic periodic paralysis)
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治疗 危象处理
危象（crisis）定义：由于自身病情加重或 治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困 难状态
呼吸道感染、手术、分娩、妊娠及药物使用 不当可诱发危象
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危象类型：
肌无力危象：疾病发展，AChEI不足 胆碱能危象：AChEI过量，中毒表现 反拗危象： AChEI失效
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治疗 危象处理
对称性、弛缓性 脑神经支配肌肉不受累 严重可出现呼吸肌无力，尿便潴留 心律紊乱、血压下降
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临床表现
发作持续数小时至数日 发作频率 数周/月1次 可每日或数年1次 伴甲亢者频率高、持续时间短 发作间歇期一切正常
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辅助检查
发作期血清钾<3.5mmol/L，间歇期正常 心电图呈低钾性改变 肌电图：运动时限缩短、波幅低，完全
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重症肌无力 myasthenia gravis（MG）
定义：累及NMJ突触后膜上AchR的，主要由 AchR-Ab介导、细胞免疫依赖性、补体参与的 自身免疫性疾病。
临床特征： 部分或全身骨骼肌无力，易疲劳，晨轻暮重
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历史简介
1672年 英国牛津 Thomas Willis首先 上世纪70年代初弄清其本质
突触后膜乙酰胆碱受体（AchR）
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病因及发病机制 AChRAb介导
AChR主动免疫家兔制成EAMG(Lindstrom)
EAMG模型血清AChRAb，结合在突触后膜 AChR上，AChR数目减少
AChRAb被动转移(大鼠，猪，猴，小鼠) （Marc，Tzartos）
80-90％MG血中有AChRAb,病情随 AChRAb而好转,AChRAb输回， 则其病情复恶化
Lambert-Eaton 突触前钙通道 男性多 癌肿，肺癌 四肢为主 先强后弱
50％ 可阳性 不增高 低频减、高频增
MG
突触后AchR
女性多
自身免疫病
眼肌、四肢、延髓肌
减弱 无
阳性
增高
低高频均减
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肉毒杆菌中毒：
作用于突触前膜 对称性脑神经损害和骨骼肌瘫 流行病学史 新斯的明试验阴性
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多发性肌炎
神经肌肉接头和肌肉疾病
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掌握
重症肌无力的临床表现和分型、诊断和危象处理
熟悉
重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则 了解 重症肌无力的病因和发病机制
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神经－肌肉接头（NMJ)疾病
突触前膜： 肉毒杆菌中毒 高镁血症 氨基糖甙类 癌性类重症肌无力 突触间隙AChE：有机磷中毒 突触后膜：重症肌无力 美洲箭毒
瘫痪时运动单位电位消失
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诊断
临床表现 家族史 血钾降低、心电图表现 补钾缓解
散发性注意与继发性低钾鉴别：如甲亢、原醛、肾 小管酸中毒、腹泻、排钾利尿剂等
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鉴别诊断
格林巴利综合征 继发性低血钾 癔症性瘫痪 甲亢性周期性瘫痪 其他低钾
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治疗
急性发作：以口服补钾为主，10％氯化钾 重症可同时静脉点滴补钾
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诊断 神经免疫学
AChRAb测定 RIA:85-90%全身型MG者＋ 50-60%眼肌型MG＋ ELISA:48%
滴度与临床症状不一致 特异性99％
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诊断 影像学—纵隔的ＣＴ、MRI检查
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鉴别诊断
病变部位 性别 伴发疾病 患肌分布 疲劳试验 自主神经 药物试验 AchR-ab 电刺激
半年波动较大，2-4年渐趋稳定，5年后约90%有效，疗效持久。
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治疗 肾上腺皮质类固醇
适应证:各种类型MG 作用机制:
免疫抑制：抑制AChRAb合成，NMJ-AChR破坏↓ 易化作用：premb易释放ACh，兴奋易于传递。 再生：使终板再生，AChR数目↑↑ 关于早期使病情加重(48%)：1～17（平均1.9）d开始，持续1～ 20(平均4.2)d。 递减法、递增法
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治疗 倾向于大剂量肾上腺皮质类固醇
短期内可达满意疗效。 短期内可减用乃至停用AChEI，治疗简单化 若加重，多于治疗初始，警惕性高 小剂量也有加重 强的松60－80mg/d口服，需小剂量长期维持 大剂量甲基强的松龙冲击（500-1000/d，3-5d) 仅用于已用气管插管或呼吸机者。
氨基糖甙类、新霉素，多粘菌素， 奎宁、奎尼丁，吗啡、安定、苯巴比妥等
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临床表现 肌无力特征
病态疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮 重，波动性变化
肌无力的分布不符合某一神经或神经根支配 一般无肌萎缩，感觉正常，腱反射无改变 胆碱酯酶抑制剂（AChEI）有效
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临床表现
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临床分型
成人型（Osserman分型)：
І型： 眼肌型，眼外肌 IIA型：轻度全身型，眼面肌、四肢肌 IIB型：延髓肌型，眼面肌、四肢肌、咽喉肌 III型：重症急进型，急性起病、半年内出现危象 IV 型：迟发重症型， І型，IIA型、IIB型进展而来
2年以上出现危象
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新生儿MG：由于母亲致病IgG引起
首选：胸腺摘除 次选：肾上腺皮质类固醇 三选：其它免疫抑制剂
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治疗 胸腺摘除：
适应证：青春期后无手术禁忌的全身型MG，久治无效伴复视或伴胸 腺瘤的眼肌型（趋向于一经诊断，不管分型，均手术治疗）
作用机制： 疗效及影响因素：
病程短,病情轻,胸腺增生的年轻女病人疗效佳 胸腺增生>胸腺萎缩>胸腺瘤
呼吸支持：确保呼吸道通畅、气管插管/切开、辅助 呼吸
积极控制感染：选用有效，适当抗生素 大剂量皮质类固醇：降低病死率，缩短危象期 大剂量丙种球蛋白 少用或不用AchEI药物 严格气管切开和鼻饲护理
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周期性瘫痪
掌握
周期性瘫痪的临床表现、类型和治疗方法
了解
周期性瘫痪的病因和发病机制
肌肉：肌纤维变化不明显。肌纤维小灶坏死； 淋巴溢
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临床表现 流行病学
发病率：8-20/10万 患病率：50/10万 性别与年龄：数月～80岁。发病两个高峰
（20～40岁，女性多见；40-60岁，男性 多见，常合并胸腺瘤)
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临床表现
起病形式隐袭，病情波动,易疲劳，活动加重，休息减轻 眼肌受累：最常见首发症状，90%受累，眼睑
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治疗 免疫抑制剂
硫唑嘌呤
激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停药、单药 使用 初始剂量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口服每天，目 标剂量2-3mg/kg/d 监测血常规和肝功能
环磷酰胺 环孢素A 骁悉 FK-506
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治疗
大剂量静丙：急剧恶化、各种危象、围手术期 0.4g/kg/d 连续5天 血浆置换：危象、难治性MG、围手术期 每次交换量2000ml左右，每周1－3次，3～8次
病因和发病机制
为常染色体显性遗传性病 我国以散发者居多（外显率低 钙离子通道 骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关
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临床表现
年龄及性别：20～40岁男性多见 常见诱因：饱餐、剧烈运动后、酗酒、寒冷
用药（大量葡萄糖、胰岛素、激素等） 起病形式：急性 瘫痪特点：肢体 下肢重于上肢，近端重于远端
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诊断 神经药理学—AChEI试验
腾喜隆 10mg＋1ml 注射用水 静注
新斯的明针 0.5mg～ 1mg 肌注