非因工伤病劳动能力鉴定申请表

非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。

法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。

临沂市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
临沂市劳动能力鉴定委员会制
您好，对您目前所受伤病困扰致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、报名所需材料：
1、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。

2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（入院记录、病例附页、手术记录、出院记录）；属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病须有系统治疗2年以上的病历。

3、《临沂市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。

二、注意事项：
1、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。

2、申报时间：即时受理。

3、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。

4、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。

现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。

5、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定。

鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。

被鉴定人：(签字按手印) 年月日。

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市（西城区）（ 201__年）劳鉴第号
注意事项∶
一、此表格须正反面打印至一张A4纸上。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。

三、“申请鉴定人员本人意见”一栏，请注明“情况属实，病情稳定，本人自愿申请劳动能力鉴定”字样。

四、“用人单位意见”一栏，请注明“情况属实，同意申请”字样，并加盖单位公章。

五、精神科病人须提交法定监护人申请及身份证复印件，法定监护人还须在《北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》上签字。

六、申请因病医疗期满鉴定的，还须提交用人单位与该职工签订的医疗期协议。

尊敬的劳动能力鉴定委员会：我谨以此申请书，申请对本人因非因工伤残或因病丧失劳动能力程度进行鉴定。

现将有关情况陈述如下，敬请委员会予以审核。

一、申请人基本情况申请人姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、病情及病史简介1. 病情简介本人因患有（具体疾病名称），经医院诊断为（疾病诊断结果）。

根据医院病历记录及治疗情况，现将病情简要介绍如下：（1）疾病名称：XXX（2）诊断结果：XXX（3）治疗经过：XXXX年XX月至XXXX年XX月，在XXX医院进行治疗，接受XXX 治疗，病情有所缓解。

2. 病史简介（1）疾病史：自XXXX年起，本人开始出现XXX症状，经XXX医院诊断为XXX。

此后，病情反复发作，多次住院治疗。

（2）治疗史：自患病以来，已累计住院治疗XX次，接受XXX治疗。

治疗期间，病情有所波动，但总体呈缓慢进展趋势。

三、劳动能力丧失情况1. 生活自理能力由于病情影响，本人已无法完全自理日常生活。

具体表现为：（1）穿衣、洗漱、进食等基本生活自理能力受限；（2）行动不便，需要借助辅助工具；（3）心理承受能力下降，情绪波动较大。

2. 工作能力因病情严重，本人已无法从事原工作。

具体表现为：（1）无法长时间保持坐姿或站立；（2）体力不支，无法完成高强度劳动；（3）精神状态不佳，注意力不集中。

四、鉴定申请理由1. 鉴定必要性本人因病情严重，已无法从事原工作，生活自理能力受限。

为维护自身合法权益，申请对劳动能力进行鉴定，以便享受相关政策待遇。

2. 鉴定依据根据《中华人民共和国劳动能力鉴定条例》及相关政策规定，本人具备劳动能力鉴定的条件。

现将有关依据列举如下：（1）本人已患有XXX疾病，经医院诊断为XXX；（2）本人已无法从事原工作，生活自理能力受限；（3）本人已符合劳动能力鉴定的条件。

南通市职工非因工（因病）
劳动能力鉴定申请表
鉴定编号：通劳鉴非﹝20 ﹞
号
□A.初次鉴定申请
□B.复核鉴定申请 (1)初次鉴定结论编号：通劳鉴非﹝20 ﹞号
(2)初次鉴定结论：丧失劳动能力
(3)收到初次鉴定结论日期：年月日
被鉴定人姓名：联系电话：
身份证住址：
（委托）收件人姓名：收件联系电话：
邮寄地址：邮编：
单位名称（全称）：
联系人姓名：联系电话：
邮寄地址：邮编：
鉴定目的选择（请在□内打√单项选择）
□A. 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；
□B. 职工供养亲属丧失劳动能力鉴定；
□C. 其他。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.单位信息一栏挂靠人员填写个人档案（社会保险）挂靠单位；
3.申请人应准确、规范填写《南通市职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表》各项信
息，地址应写明市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
4.如有疑问，请咨询工作人员。

初次鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心
裙楼3楼服务大厅“E33-E35”窗口，联系电话：59001019。

复核鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心主楼10楼1020室，联系电话： 59000291。

（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。

2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表。