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科室管理要点及三甲复审资料准备科室管理是医院管理中的重要组成部分，科室管理的好坏直接关系到医院的运营效率和医疗质量。
下面将从科室管理的要点和三甲复审资料准备两个方面进行论述。
科室管理的要点主要包括人员管理、工作流程管理和质量管理。
首先，人员管理是科室管理的基础，要合理安排人员岗位，根据医生、护士等各类人员的特长和技能进行科室内部的分工合作，避免人员闲置和相互推诿的情况发生。
同时，要加强人员培训和绩效考核，提高人员的整体素质和工作效率。
其次，工作流程管理是科室管理的关键，要建立科学合理的工作流程，明确各类工作任务的具体步骤和责任人，保证各项工作有条不紊地进行。
同时，要注重信息化建设，利用信息技术提高工作效率和服务质量。
最后，质量管理是科室管理的重要内容，要制定科学的质量管理制度和流程，加强对医疗质量的监控和评估，及时纠正和改善工作中的不足，确保医疗服务质量和患者满意度。
三甲复审是对医院的综合实力和管理水平的考核，准备好充分的资料是顺利通过复审的关键。
首先，要准备医院的基本情况资料，包括医院的注册资料、法人代表信息、医院管理架构、重要科室情况等。
其次，要准备医疗质量管理相关资料，包括医疗质量管理制度、质量指标监测与报告、医疗巡查记录等。
此外，还需要准备医疗安全管理相关资料，包括病历管理制度、医疗事故处理与报告、药品安全管理等。
另外，还需要准备医疗设施及设备管理相关资料，包括医疗设施设备清单、维修记录、配备情况等。
最后，要准备医院的发展规划和管理创新措施，包括医院发展规划、医院品牌建设、人才培养等。
在准备资料时要注重整理和归纳，确保资料的准确性和完整性。
综上所述，科室管理是医院管理中不可忽视的重要环节，要注重人员管理、工作流程管理和质量管理，提高管理水平和医疗质量。
在三甲复审中，准备好充分的资料是顺利通过的关键，要准备医院的基本情况、医疗质量管理、医疗安全管理和设备管理等相关资料，确保资料的准确性和完整性。
三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。
条款下为要素：指ABC评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、置换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。
临床科室三甲复审准备要点临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床科室学习、执行。
说明:1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室仍需按照相应条款逐条准备材料、如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其她特殊诊疗管理等、2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。
３、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度、不解之处,请联系三甲创优办公室(行政楼１1楼,宣传科隔壁,电话:699５)。
三甲创优办公室2０１2－７-2一、科室管理(一)分级管理１、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。
(提供书面材料)2。
根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。
(提供书面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单)３. 诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。
(治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录) ４. 对各级各类人员有明确得岗位职责与技能要求、(各级人员需知晓并执行)5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。
(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现)(二)人员管理1。
卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。
相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。
科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价、(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需知晓并执行)2. 新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗、员工对岗位相关得常用法律法规知晓(知晓常用法律法规)３、医务人员熟悉相关核心制度与规范要求、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度与转诊转院等核心制度,文明行医,严禁推诿、拒诊病人。
医院迎三级医院复审资料一一、引言医院迎三级医院复审是医院发展的重要里程碑，为了确保复审顺利通过，我们需要准备一系列资料。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料和标准格式。
二、组织机构设置1. 医院管理机构设置表：包括医院的上级主管部门、医院领导班子、各部门设置及职责等信息。
2. 医院管理人员简历：列出医院领导班子成员的个人信息、学历、工作经历等。
三、医疗服务管理1. 门诊科室设置表：列出医院门诊科室的名称、人员编制、医疗设备等信息。
2. 住院科室设置表：列出医院住院科室的名称、人员编制、床位数等信息。
3. 专科医师资格证书复印件：提供医院专科医师的资格证书复印件，证明医生具备相应的专业技术。
4. 医疗质量管理制度：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括医疗质量目标、质量管理责任、质量评价等内容。
四、医疗设备和仪器1. 医疗设备清单：提供医院所有的医疗设备清单，包括设备名称、型号、数量等信息。
2. 医疗设备维修保养记录：提供医疗设备维修保养记录，包括设备维修保养日期、维修保养内容等。
3. 医疗设备验收报告：提供医疗设备验收报告，证明设备符合相关标准和要求。
五、医疗质量管理1. 医疗质量管理制度文件：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括质量管理目标、质量管理责任、质量评价等内容。
2. 医疗质量管理工作方案：提供医院的医疗质量管理工作方案，包括质量管理组织、质量管理活动等内容。
3. 医疗质量管理工作报告：提供医院的医疗质量管理工作报告，包括质量管理工作的具体内容、效果等。
六、医疗安全管理1. 医疗安全管理制度文件：提供医院的医疗安全管理制度文件，包括医疗安全目标、医疗安全责任、医疗安全评价等内容。
2. 医疗安全管理工作方案：提供医院的医疗安全管理工作方案，包括医疗安全管理组织、医疗安全管理活动等内容。
3. 医疗安全管理工作报告：提供医院的医疗安全管理工作报告，包括医疗安全管理工作的具体内容、效果等。
临床科室三甲复审准备要点1.制定复审准备计划：明确复审的时间表和目标，确定任务分工和责任人，确保准备工作的有序进行。
2.建立质量管理体系：建立相应的质量管理制度和规范，明确科室的责任和职责，规定各项工作的标准和流程，确保医疗质量的可控性和持续性改进。
3.完善医疗设置和设备：确保科室的医疗设备和器材符合标准和要求，保证各项医疗操作的安全性和有效性。
4.优化医疗流程：对科室的医疗流程进行梳理和优化，缩短患者的等待时间，减少误诊和漏诊的风险，提高医疗效率和服务质量。
5.加强医疗质量监控：建立科室的医疗质量监控制度，定期收集和分析医疗质量指标，发现和纠正问题，及时改进工作。
6.开展继续教育培训：加强科室医务人员的培训和学习，提高医疗技能和专业水平，不断更新知识和技术，做好新技术和新理念的引进和推广。
7.建立临床质控小组：组建由专业人员组成的临床质控小组，负责制定和推广科室的临床路径、规范化诊疗方案，提高医疗质量和效果。
8.加强与其他科室的协同合作：与其他科室建立良好的合作关系，加强沟通和协作，共同解决交叉科室医疗工作中的问题，提高综合治疗效果。
9.注重患者权益保护：建立健全的患者信息保护制度，保护患者的隐私权和知情权，尊重患者的选择权和意见，提供良好的医疗服务。
10.加强科研和学术交流：鼓励科室医务人员参与科研项目和学术交流，提升科室的学术声誉和影响力，推动医疗技术的创新和进步。
11.制定复审演练方案：根据评审标准和要求，制定复审演练方案，模拟复审过程，熟悉操作流程和评审规则，增强应对复审的能力。
12.准备相关材料和文件：准备复审所需的材料和文件，包括科室运行情况报告、病案质量评估报告、手术操作规范等，确保文件的完整性和准确性。
13.注重复审的整体规划和筹备：充分了解复审的评审标准和要求，分析科室的短板和问题，制定相应的整改措施和改进计划，提前进行筹备工作。
14.重视复审的宣传和推广：在科室内外开展复审的宣传工作，提高医务人员的复审意识和认知，增强医疗质量和安全意识，凝聚各方力量共同应对复审挑战。
ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理目录一、医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见xxx）（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》）（四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理（一）住院时间超过30天病人管理规定（二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见《危急值报告登记本》五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2. XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.《重大疑难、特殊手术审批表》（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2. 以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。
医院迎三级医院复审资料一-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN医院迎三级医院复审资料一、应知应会1、心肺复苏抢救流程口述(每科必查）判断无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动EMS 系统开始CPRC-A-B顺序，胸外按压开放气道，通气尽早除颤。
用力压（至少5cm）、快速压（100~120次／分）、30：2、少中断、早除颤（院内3分钟内）2、灭火器如何使用(每科必查）拔插销、对火根、压把手！3、平安医院九点要求：要切实加强医德医风建设；要强化医务人员的执业管理；要严格执行医疗安全规章制度；要增进医患沟通；要规范投诉管理；要做好预约诊疗服务；要建立医疗纠纷应急处理机制预案；要建立医疗安全责任追究制度；要做好宣传工作。
等级医院评审过程中员工应对检查注意事项一、如何应对检查者得提问：1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
并站立回答提问。
2、对评审专家一律称呼“专家”，专家要提问时，应主动迎上前去并打招呼“专家好！”3、只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
4、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”或“这件事不归我管”，应该说“我去查一下再回复您”。
5、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
6、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
7、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
8、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
9、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
10、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
科室管理要点及三甲复审资料准备(总14页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除一、人员技术档案（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料)（二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新）①带头人的教育及履职经历②主持课题名称及基金编号③近年来发表的学术期刊、着作④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况⑤学科团队介绍⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动（三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一次）二线（专业方向、职称、姓名）三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名）总住院医师（职称、姓名）二、设施设备清单（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）仪器设备维修保养记录表（xxxx年度）三、医疗技术目录和特殊操作目录（一）、诊疗指南各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。
（二）、技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
（三）、考核标准制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。
三甲医院复审迎检手册（管理一组资料）第一篇：三甲医院复审迎检手册(管理一组资料)管理一组一、检查条款：共116条，核心条款8条。
二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。
包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。
三、检查重点：（一）门诊办及门诊科室：重点：（1）预约挂号（2）门诊布局与就诊流程（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展多学科门诊（MDT）门诊查看：（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数（二）中医科（必查科室）中医科：询问：（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？查看：（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）（2）查看科室质量管理小组（三）中医骨伤科询问：（1）如何解决住院超30天问题？（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案（四）便民服务中心：询问：（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？（5）若看到晕倒患者，如何处理？查看：（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程（五）收费处询问：（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？（六）急诊科询问：（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布（七）病案统计室：重点：（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：（1）库房怎么管理？（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？查看：（1）查看病案库，看温度湿度记录（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历（4）查看恒温机、温度计和检查登记本（八）医院办公室：重点：（1）医院设置、功能和任务（2）医院内部管理运行与决策机制询问：（1）医院床位数？牙椅数？（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？查看：（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无年度校验（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。
医院迎三级医院复审资料一医院迎三级医院复审资料一、引言医院迎接三级医院复审是医院发展的重要里程碑，为确保复审顺利通过，我们需要准备一系列的资料和文件。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料和标准格式。
二、组织机构设置及管理制度1. 组织机构设置1.1 医院管理层组织结构图：详细展示医院的各部门、职能和人员编制。
1.2 各部门职责：列出各部门的职责和工作内容，确保职责明确。
1.3 人员编制表：包括各部门的编制人数、职称和学历要求等。
2. 管理制度2.1 医院管理制度：包括医院章程、规章制度、工作流程等。
2.2 人事管理制度：包括招聘、考核、晋升、福利待遇等方面的制度。
2.3 财务管理制度：包括预算编制、资金使用、报销审批等方面的制度。
2.4 质量管理制度：包括医疗质量控制、不良事件处理、医疗纠纷解决等方面的制度。
三、医疗技术及质量管理1. 医疗技术管理1.1 医疗技术管理机构设置：包括医疗技术管理部门的组织结构和人员编制。
1.2 医疗技术管理制度：包括医疗技术规范、操作规程、设备维护等方面的制度。
1.3 医疗技术设备清单：列出医院的各类医疗技术设备及其数量、型号和购置时间等信息。
2. 质量管理2.1 质量管理机构设置：包括质量管理部门的组织结构和人员编制。
2.2 质量管理制度：包括医疗质量管理体系、医疗质量评审、不良事件报告等方面的制度。
2.3 质量指标统计分析：列出医院的各项质量指标统计数据，并进行详细的分析和解读。
四、医疗服务与管理1. 临床服务1.1 临床科室设置：详细列出医院的各个临床科室及其设置情况。
1.2 临床服务流程：包括门诊、住院、手术、急诊等方面的服务流程和操作规范。
2. 护理服务2.1 护理部门设置：包括护理部门的组织结构和人员编制。
2.2 护理服务规范：包括护理操作规范、护理质量评估等方面的规范。
3. 医患沟通与满意度调查3.1 医患沟通机制：包括医患沟通的流程和方式，确保患者的需求得到充分满足。
三甲医院复审迎检手册（管理一组资料）管理一组一、检查条款：共116条，核心条款8条。
二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。
包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。
三、检查重点：（一）门诊办及门诊科室：重点：（1）预约挂号（2）门诊布局与就诊流程（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展多学科门诊（MDT）门诊查看：（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数（二）中医科（必查科室）中医科：询问：（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？查看：（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）（2）查看科室质量管理小组（三）中医骨伤科询问：（1）如何解决住院超30天问题？（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案（四）便民服务中心：询问：（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？（5）若看到晕倒患者，如何处理？查看：（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程（五）收费处询问：（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？（六）急诊科询问：（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布（七）病案统计室：重点：（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：（1）库房怎么管理？（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？查看：（1）查看病案库，看温度湿度记录（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历（4）查看恒温机、温度计和检查登记本（八）医院办公室：重点：（1）医院设置、功能和任务（2）医院内部管理运行与决策机制询问：（1）医院床位数？牙椅数？（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？查看：（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无年度校验（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。
中医科三甲复审资料整理归纳一、目的：为迎接三级甲等中医医院评审，进一步落实备查资料整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一的档案盒标签和外观编排迎评材料，力争综合评分超过900分。
二、要求：1、各科准备档案柜及3寸蓝色档案盒。
2、档案盒外观：1）侧面（标签尺寸18.5×3.5）：28号宋体竖打标签2）封面（标签尺寸8×5）：28号宋体横打标签3）档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以大写一、二、三为序的标题，以小写1、2、3为序的标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。
若一个档案盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之后再标明（一）、（二），如：二队伍建设（一），二队伍建设（二）。
3、档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。
4、科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。
5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。
6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场。
7、全科人员要反复细读《三级中医医院评审细则》，熟悉三级甲等中医医院应满足条件和核心标准。
说明：《三级中医医院分等标准及评审核心标准》在QQ群下载三、具体内容和顺序全部临床科室的共有部分一科室建设1、科室介绍：毕节市传染病医院感染科成立于20XX年5月，现有2、科室五年发展规划（要有体现中医药特色优势的发展方向和发展目标，重在如何提高中医临床疗效）（从20XX年）3、科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施）（原有科室制定20XX年、20XX年，新成立科室制定20XX年）（重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的难点为主要对象的研究课题）二队伍建设1、科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）2、医护人员花名册（包含执业类别、职称职务）（如：某某，中西医结合副主任医师、科主任）3、医护人员结构图人员结构按职称统计4、科室开放床位数5、科主任职责（存档）和科主任简介6、护士长职责（存档）和科主任简介7、学术带头人和/或学科带头人简介8、各级医生职责（存档）9、护理人员岗位职责（存档）10、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证复印件及学习进修、发表文章等工作经历三继续再教育1、本科室人员专科继续教育计划2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件四科室培训1、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）2、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）3、方剂培训记录（每位医师掌握《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录）4、轮转住院医师业务考核记录5、本科新员工病历岗前培训资料五中医优势病种1、中医优势病种诊疗方案（要求3个病种，本专科医师全部要掌握该方案）2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方案（原有科室制定20XX年、20XX年）3、中医治疗难点解决思路和改进措施六中医临床路径1、中医临床路径（要求1个病种，本专科医师全部要掌握并在临床开展）2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的措施（原有科室制定20XX年）七中医特色服务1、中医特色服务项目介绍（各科按照《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求开展中医特色服务项目）2、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）八中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单和设备操作方法2、中医诊疗设备使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）九科内其他设备1、仪器设备清单2、仪器设备使用方法和操作流程3、状态登记本4、急救设备维护应急预案十非药物治疗1、非药物治疗登记本及统计人次十一诊疗技术1、中医诊疗技术项目和收费清单（科室自行复印存档）2、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）（各科严格按照收费清单上的88种项目开展中医诊疗技术）十二技术操作1、常用技术操作流程（如：胸腔穿刺技术操作流程）十三医疗质量与安全管理和病案管理1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从20XX年起每季度一次工作记录）2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）3、出科病历质控目标和持续改进措施4、出科病历质控记录本5、运行病历质控目标和持续改进措施、6、运行病历质控记录本7、中医病历书写基本规范（存档）8、中医电子病历基本规范（存档）9、本科优秀中医病历展示10、病案三日归档制度（存档）十四核心制度和患者安全相关记录本1 疑难、危重病例讨论本2 会诊记录本3 危重病人抢救记录本4 术前讨论本5 死亡病例讨论本6 医师交接班本7 医院医疗技术准入本8 临床"危急值"报告本9 主动报告医疗安全事件本十五医学伦理1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）十六药事管理1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）2、中药处方格式及书写规范（存档）3、中成药辨证应用指导原则（存档）4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档）7、科室退换药规定（存档）8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、急救备用药品等）9、急救药品管理和使用规定(存档)10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档）11、抗菌药物分级管理制度（存档）12、处方点评表（存档）13、药讯（存档）14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。
ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理目录一、医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见xxx）（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》）（四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理（一）住院时间超过30天病人管理规定（二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见《危急值报告登记本》五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2. XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.《重大疑难、特殊手术审批表》（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2. 以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。
三甲医院复审科室准备材料（院感部分）一、组织架构：1、科室成立院感管理小组，有院感小组名单。
其中：科主任、护士长为责任人，感控医师、感控护士为成员。
2、小组各成员知晓各自工作职责。
3、科室根据相关国家法律法规、标准要求制定并及时修订、完善符合科室实际工作需求的医院感染管理和控制制度，并对本科室工作人员进行培训，保证全员知晓。
4、科室根据医院感染管理制度定期对医院感染管理工作的落实情况自查，对存在的问题有分析、整改。
5、科室制定符合实际的医院感染暴发应急预案。
6、科室每年有院感应急预案培训及演练，预案演练有脚本、演练总结、有分析，针对存在问题有整改措施。
7、科室定期开展全员院感知识培训与考核，有培训签到、培训资料、考试（笔试、提问、技能）、培训考核总结分析等。
（至少每月）8、医院员工能熟练掌握相关知识。
（提问）9、在日常工作中正确运用相关知识。
（现场）10∙院感手册记录完整、详实、准确；（院感病例登记和讨论记录、自查记录及分析、培训记录等重点强调）11、及时上报医院感染不良事件，案例记录完整。
二、院感监测：1、科室制定医院感染监测与报告管理制度（明确医院感染病例报告、总结分析改进相关职责、分工、要求）2、科室及时、准确报告院感病例，做好记录，每季度总结分析3、重点科室有环境卫生学与日常消毒效果监测报告，定期总结分析，保存监测不合格反馈单，发现检测不合格，及时整改分析。
4、科室主任、院感医生及科室工作人员知晓本科室院感发生情况。
5、ICU、泌尿外科、骨科、神经内科等开展目标性监测科室，按要求开展监测，及时报告相关病例和评估情况，保存目标监测总结和反馈资料；科室工作人员知晓本科室三管及手术部位感染发生情况。
7、开展手术的科室应知晓本科室手术部位感染情况和I类切口感染情况，发生I类切口感染，及时总结、分析、改进。
8、科室存有2019年以来电子版或纸质版《医院感染管理简讯》，并熟悉本科室相关数据的位置。
9、感控医师、护士及相关责任人熟练使用院感监测系统进行本科室的院感监测；定期对监测数据进行汇总分析三、风险评估：1、2020年开始，科室至少每年开展一次医院感染风险评估,有风险评估报告；医院感染高风险科室，建议至少每半年一次。
科室管理要点及三甲复审资料准备集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料)（二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新）①带头人的教育及履职经历②主持课题名称及基金编号③近年来发表的学术期刊、着作④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况⑤学科团队介绍⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动（三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一次）二线（专业方向、职称、姓名）三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名）总住院医师（职称、姓名）二、设施设备清单（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）仪器设备维修保养记录表（xxxx年度）三、医疗技术目录和特殊操作目录（一）、诊疗指南各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。
（二）、技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
（三）、考核标准制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。
2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施科室处罚情况及整改意见持续改进效果评定四、医疗质量安全管理（一）、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工组长（第一责任人）副组长（科室副主任或科主任指定）组员分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理（人员名单）核心制度落实（人员名单）院感管理（人员名单）合理检查、合理诊疗、合理用药（人员名单）出入院，门诊资料统计（人员名单）如何准备？1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。
五、督察监管记录内容包括：职能部门督察、检查记录、监管记录。
如：医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下发的相关文书。
各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进六、科室业务学习或培训、考核（一）、科室培训计划、考核要求、工作总结1、培训计划（1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。
（二）、培训内容1、院级三基三严与急救技能考核：需要到培训部复印成绩存档；2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。
3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核七、日常工作记录本1、请将以下9个登记本放入盒内：2、主要内容：（1）入院、出院、转科转院登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。
（2）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。
（每月必须至少一次，按格式要求书写）（3）死亡病历讨论记录本注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记（4）医师交接班记录本（5）危急值报告处理登记本注意：危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该“已接收报告医师并按医嘱处理”）值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。
对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。
如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。
（6）医师排班本（7）超过30天住院患者登记本（重点）注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案（8）出院指导与随访记录本：随访后的工作情况汇总可以按月度统计注意事项：科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。
（9）毒麻精药品管理登记本：护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。
注意：禁止多人合用一支毒麻药品科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理八、抗菌药物管理1、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度2、学习、培训资料3、抗菌药物处方权登记（每一级医师均有自己的权限）4、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）5、奖惩措施九、临床路径与单病种质量管理内容包括：1、管理文件、制度2、分析报告、总结意见3、按要求统计资料报表4、临床路径、单病种登记本5、职能部门督查、整改、反馈意见注：1、包含：制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种。
2、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
十、手术管理（一）、手术相关制度：各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录1、围手术期管理《围手术期病人安全管理制度》《手术病人识别标识制度》《术前讨论制度》《手术安全核查制度》2、风险评估和预防《手术风险评估制度及流程》《高风险技术操作授权管理制度》3、手术管理制度《手术分级管理制度》《急诊手术管理制度》《非计划再次手术管理制度》《手术室工作制度》《重大手术报告审批制度》4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。
（二）、科室成立手术管理小组1.小组成员及人员分工职责2.制定年度计划：年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。
三、制定本科室手术授权及考核方案1.科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（建议建立EXCEL表）十一、临床合理用血管理1、输血相关制度和操作规范2、输血登记本3、输血自查情况及反馈与分析、改进十二、医疗安全不良事件管理1、医疗安全不良事件管理制度、文件2、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告≥10件）3、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构4、医疗质量与安全不良事件登记表5、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录6、药物不良反应事件登记本十三、应急预案与处理流程医疗安全应急预案与处理流程，内容：1、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等2、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等3、培训记录（可合并到科室业务学习、培训）4、科室年度应急事件登记5、提供案例说明十四、病案质量管理与病案归档1、病案管理制度、电子病历管理规定2、检查标准3、自查情况（每例出院患者均应进行质控）4、检查结果反馈、整改措施（及时进行）十五、医疗投诉、纠纷登记本1、医疗投诉登记本2、医疗纠纷登记本包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定十六、医疗质量与安全监测指标医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析），指标举例如下：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种等。
十七、新技术、新项目管理新技术、新项目准入与风险管理1、科室I、II类技术目录2、科室临床新技术新项目申报资料3、新技术新项目登记本4、总结分析记录十八、双向转诊与对口支援管理1、制度、实施方案、服务流程2、双向转诊登记本3、对口支援人员记录4、工作总结5、自查记录6、职能部门督查记录、持续改进措施十九、医疗文件1、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件2、各项医疗法律、法规3、医院下发各项文件、通知二十、规章制度及岗位职责1、科室规章制度2、科室岗位职责3、科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间、治疗室等）二十一、重点病种管理（一）、重点病种的管理流程、科室职责、规范重点病种登记包含以下8类：（1）累计身体多个部位的急性损伤（2）急性脑出血和脑梗死（3）急性心肌梗死（4）急性心力衰竭（5）创伤性颅脑损伤（6）急性上消化道出血（7）急性呼吸衰竭（8）高危孕产妇病人（二）、管理小组及相关职责（三）、重点病种登记本（四）、重点病种统计报表1、（按月度）统计报表：统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数2、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告3、（按年度）案例分析说明说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高（五）、总结分析、自查整改报告（六）、案例说明二十二、特殊病人管理1、“绿色通道”患者2、“三无人员”患者3、特色项目患者：罕见病例、公益病例、VIP病例二十三、危急值报告制度要求检验、病理、影像、及功能科等医技科室均要求落实。
