运用PDCA循环规范科室质控工作
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各科室
培训 现场
各科室
网络信 息处
诚信厚德 情系妇婴
CONTENTS
目 录
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-1
一、大会动员，走访座谈，落实绩效，提高认识。
医疗质量委员会扩大会议
中层干部例会
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-1
• 科主任 必须有质量管理意识
• 四家：管理学家（懂管理，懂经济）
•
专家（技术上的领先）
诚信厚德 情系妇婴
原因分析-1
CQI小组召开专题会议，头脑风暴，讨论原因。
诚信厚德 情系妇婴
原因分析-2
系统
人员
重视程度不够
科
功能不足
工
职责不明确
管理能 力不足
主 任
不熟悉制度
科 室 质
质控知识、
控
数据提取不便
技能缺乏
不
工作繁忙
检查过程 监督检查少 流于形式
序号 1
2
3 4 5 6 7 8 9 10 11
姓名 曹琴英
智利彩
李彤娟 白凤楼 方芳 乔彦霞 王全乐 梁珊 陈娇 刘凯义 季畅
职务 组长
副组长
组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员
小组分工 项目总体设计部署、组织协调。
协助组长负责项目的推进， 督导实施改进计划与措施。
负责督导落实各项工作 规范落实妇科质控活动 规范落实产科质控活动 规范落实儿科质控活动 规范落实乳腺外科质控活动 规范落实门诊、医技科室质控活动 定期督导检查，组织各科室开展质控活动 定期督导检查，组织各科室开展质控活动
•
教育家（会带教，能培养继承人）
•
科学家（能做科研，有钻研精神）
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-1
产二科主任访谈
产七科主任访谈
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-2
二、创新培训，注重效果。
（一）管理工具活学活用，避免“听懂了”却“不会用”。
本院区
东院区
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-2
管理工具应用三境界：
手中有剑，心中无剑 -----学习方法，学习技能； 手中有剑，心中有剑 -----具有较强的知识和技能，能够利用技能解决实际问题； 手中无剑，心中有剑 -----有较深的知识和经验积累，不拘泥于形式，不拘泥于具体方法， 具有观全局以及整体思维灵活的根据具体问题应用管理工具。
汇总整理改进资料
诚信厚德 情系妇婴
设定目标
结合我院实际情况，CQI小组会议讨决定，将改进的 目标设为“规范开展科室质控”，即各科室达到如下目标：
科室质控会议规范 质控工作报告中 召开并记录次数 使用管工具种类
≥12
≥3
每季度质控工作报告 完成率(%)
100%
诚信厚德 情系妇婴
拟定计划
计划用10个月（40周）的时间来完成预期的工作，其中P阶段 计划用12周、D阶段用时16周、C阶段用时4周、A阶段用时4周。
诚信厚德 情系妇婴
要因分析-2
项目 科主任重视不够 质控知识、技能缺乏 职能科室督导不到位
数据获取不便 质量与安全管理工作制度不健全
科室质控培训不到位 质控内容少，指标单一
工作繁忙、无暇顾及 质控员作用未发挥 其他
次数 151 111 82 50 33 21 19 18 11 16
百分比 29.49% 21.68% 16.02% 9.77% 6.45% 4.10% 3.71% 3.52% 2.15% 3.13%
诚信厚德 情系妇婴
制定措施
What 主题
Why 重要原因
科主任 重视不够
How
对策
1.将质量管理工作开展情况 与科主任绩效挂钩 2.有的放矢，提高科主任质 量管理意识
科
创新思维，优化方式，组织 质控知识及
室 质
技能缺乏
培训、学习，提高质控人员 素质
控 不 职能科室督 1.明确各部门管理职责及督 规 导不到位， 导检查内容 范 检查督导及 2.深入科室指导科室开展
22处科室质量管理小组
第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制
诚信厚德 情系妇婴
CONTENTS
现状调查-1
2017年初，运用评分表，评定各科室2016年第四季度质 控开展情况。
诚信厚德 情系妇婴
现状调查-3
CONTENTS
发现问题：2016年第四季度科室平均分为16.7（满分25分）， 各科室质控工作开展不规范，质控会议不能做到定期召开， 个别科室全年仅有一次会议记录，且质控工作报告不能及时 完成，质控指标分析不到位，不能熟练使用管理工具。
累计百分比 29.49% 51.17% 67.19% 76.95% 83.40% 87.50% 91.21% 94.73% 96.88% 100.00%
诚信厚德 情系妇婴
要因分析-3
通过柏拉图分析，确定了科主任重视不够、质控知识技能缺乏、职能科室督导 不到位、数据获取不便为导致科室质控不规范的主要原因。
抽查科室 科室质控会议规范召开 质控工作报告中使用 每季度质控工作 总数 并记录次数平均数 管理工具种类平均数 报告完成率(%)
25
6.32
2.16
42.11
诚信厚德 情系妇婴
成立CQI小组
为促进各科质控工作规范开展，提升效果，列为2017年重点工作， 成立专题改进小组，持续改进工作。
CONTENTS
制度不 知晓
完善 不足 制
规 范
工作 环境
质量宣传不足
文化
监 管
沟通渠道不畅
度
质控内容 各职能科室制 少，指标 度有交叉
氛围
单一
环境
管理
诚信厚德 情系妇婴
要因分析-1
设计调查表，针对科室质控不规范的情况进行调查。
人员类别 数量
医师
105
护士
74
技师
8
其他
18
合计
205
百分比 51.22 36.10 3.90 8.78 100.00
现场指导少 质控活动
质控数据获 1.引进各类专项管理系统 取不便 2.完善质控指标提取流程
Who 责任部门
质管办 各医疗医技 科室
质管办
质管办 医务处 等职能部门
质管办 网络信息处
When 实施时间
2017年 第二季度
2017年 每季度2~3次
2017年 二、三、四季度
2017年 二、三、四季度
Where 地点
诚信厚德 情系妇婴
1 P—计划阶段 2 D—执行阶段 3 C—检查阶段 4 A—总结阶段
目 录
诚信厚德 情系妇婴
CONTENTS
CONTENTS
目 录
P—计划阶段
诚信厚德 情系妇婴
选题背景
质控是风险前置管理的重要方式，科室质控是医院质 控体系的基础，是医院全面质量管理的重要环节。
CONTENTS
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-2
（二）小课堂，讲专项，让“专业的人”做“专业的事”。
病历质控员专题培训
手术管理质控员专题培训
培训 现场
各科室
网络信 息处
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CONTENTS
目 录
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执行阶段-1
一、大会动员，走访座谈，落实绩效，提高认识。
医疗质量委员会扩大会议
中层干部例会
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执行阶段-1
• 科主任 必须有质量管理意识
• 四家：管理学家（懂管理，懂经济）
•
专家（技术上的领先）
诚信厚德 情系妇婴
原因分析-1
CQI小组召开专题会议，头脑风暴，讨论原因。
诚信厚德 情系妇婴
原因分析-2
系统
人员
重视程度不够
科
功能不足
工
职责不明确
管理能 力不足
主 任
不熟悉制度
科 室 质
质控知识、
控
数据提取不便
技能缺乏
不
工作繁忙
检查过程 监督检查少 流于形式
序号 1
2
3 4 5 6 7 8 9 10 11
姓名 曹琴英
智利彩
李彤娟 白凤楼 方芳 乔彦霞 王全乐 梁珊 陈娇 刘凯义 季畅
职务 组长
副组长
组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员
小组分工 项目总体设计部署、组织协调。
协助组长负责项目的推进， 督导实施改进计划与措施。
负责督导落实各项工作 规范落实妇科质控活动 规范落实产科质控活动 规范落实儿科质控活动 规范落实乳腺外科质控活动 规范落实门诊、医技科室质控活动 定期督导检查，组织各科室开展质控活动 定期督导检查，组织各科室开展质控活动
•
教育家（会带教，能培养继承人）
•
科学家（能做科研，有钻研精神）
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-1
产二科主任访谈
产七科主任访谈
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-2
二、创新培训，注重效果。
（一）管理工具活学活用，避免“听懂了”却“不会用”。
本院区
东院区
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-2
管理工具应用三境界：
手中有剑，心中无剑 -----学习方法，学习技能； 手中有剑，心中有剑 -----具有较强的知识和技能，能够利用技能解决实际问题； 手中无剑，心中有剑 -----有较深的知识和经验积累，不拘泥于形式，不拘泥于具体方法， 具有观全局以及整体思维灵活的根据具体问题应用管理工具。
汇总整理改进资料
诚信厚德 情系妇婴
设定目标
结合我院实际情况，CQI小组会议讨决定，将改进的 目标设为“规范开展科室质控”，即各科室达到如下目标：
科室质控会议规范 质控工作报告中 召开并记录次数 使用管工具种类
≥12
≥3
每季度质控工作报告 完成率(%)
100%
诚信厚德 情系妇婴
拟定计划
计划用10个月（40周）的时间来完成预期的工作，其中P阶段 计划用12周、D阶段用时16周、C阶段用时4周、A阶段用时4周。
诚信厚德 情系妇婴
要因分析-2
项目 科主任重视不够 质控知识、技能缺乏 职能科室督导不到位
数据获取不便 质量与安全管理工作制度不健全
科室质控培训不到位 质控内容少，指标单一
工作繁忙、无暇顾及 质控员作用未发挥 其他
次数 151 111 82 50 33 21 19 18 11 16
百分比 29.49% 21.68% 16.02% 9.77% 6.45% 4.10% 3.71% 3.52% 2.15% 3.13%
诚信厚德 情系妇婴
制定措施
What 主题
Why 重要原因
科主任 重视不够
How
对策
1.将质量管理工作开展情况 与科主任绩效挂钩 2.有的放矢，提高科主任质 量管理意识
科
创新思维，优化方式，组织 质控知识及
室 质
技能缺乏
培训、学习，提高质控人员 素质
控 不 职能科室督 1.明确各部门管理职责及督 规 导不到位， 导检查内容 范 检查督导及 2.深入科室指导科室开展
22处科室质量管理小组
第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制
诚信厚德 情系妇婴
CONTENTS
现状调查-1
2017年初，运用评分表，评定各科室2016年第四季度质 控开展情况。
诚信厚德 情系妇婴
现状调查-3
CONTENTS
发现问题：2016年第四季度科室平均分为16.7（满分25分）， 各科室质控工作开展不规范，质控会议不能做到定期召开， 个别科室全年仅有一次会议记录，且质控工作报告不能及时 完成，质控指标分析不到位，不能熟练使用管理工具。
累计百分比 29.49% 51.17% 67.19% 76.95% 83.40% 87.50% 91.21% 94.73% 96.88% 100.00%
诚信厚德 情系妇婴
要因分析-3
通过柏拉图分析，确定了科主任重视不够、质控知识技能缺乏、职能科室督导 不到位、数据获取不便为导致科室质控不规范的主要原因。
抽查科室 科室质控会议规范召开 质控工作报告中使用 每季度质控工作 总数 并记录次数平均数 管理工具种类平均数 报告完成率(%)
25
6.32
2.16
42.11
诚信厚德 情系妇婴
成立CQI小组
为促进各科质控工作规范开展，提升效果，列为2017年重点工作， 成立专题改进小组，持续改进工作。
CONTENTS
制度不 知晓
完善 不足 制
规 范
工作 环境
质量宣传不足
文化
监 管
沟通渠道不畅
度
质控内容 各职能科室制 少，指标 度有交叉
氛围
单一
环境
管理
诚信厚德 情系妇婴
要因分析-1
设计调查表，针对科室质控不规范的情况进行调查。
人员类别 数量
医师
105
护士
74
技师
8
其他
18
合计
205
百分比 51.22 36.10 3.90 8.78 100.00
现场指导少 质控活动
质控数据获 1.引进各类专项管理系统 取不便 2.完善质控指标提取流程
Who 责任部门
质管办 各医疗医技 科室
质管办
质管办 医务处 等职能部门
质管办 网络信息处
When 实施时间
2017年 第二季度
2017年 每季度2~3次
2017年 二、三、四季度
2017年 二、三、四季度
Where 地点
诚信厚德 情系妇婴
1 P—计划阶段 2 D—执行阶段 3 C—检查阶段 4 A—总结阶段
目 录
诚信厚德 情系妇婴
CONTENTS
CONTENTS
目 录
P—计划阶段
诚信厚德 情系妇婴
选题背景
质控是风险前置管理的重要方式，科室质控是医院质 控体系的基础，是医院全面质量管理的重要环节。
CONTENTS
诚信厚德 情系妇婴
执行阶段-2
（二）小课堂，讲专项，让“专业的人”做“专业的事”。
病历质控员专题培训
手术管理质控员专题培训
