中国蛛网膜下腔出血诊治指南

2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。

为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。

二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。

脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。

三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。

在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。

四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。

需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。

2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。

五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。

2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。

3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。

4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。

5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。

六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。

蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。

各年龄组均可发病。

2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。

3．SAH常有反复发作史。

【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。

2．多无明显神经系统局灶体征。

少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。

3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。

【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。

2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。

腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。

3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。

4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。

MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。

如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。

【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。

2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。

【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。

应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。

2. 防止再出血：应用止血剂。

3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。

避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。

（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。

5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。

【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。

2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。

蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。

CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。

CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。

多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。

2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。

2 周后阳性率低于 30% 。

3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。

SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。

当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。

当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。

如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。

CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。

CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。

CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。

CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。

CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。

（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。

中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。

为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。

一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。

它约占急性脑卒中的10%左右。

在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。

发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。

常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。

二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。

疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。

2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。

3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。

4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。

5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。

6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。

三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。

2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。

但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。

3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。

四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。

（2）保持病房安静、舒适，减少探视。

（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。

（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

（5）维持水、电解质和酸碱平衡。

2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。

如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。

蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。

根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。

烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。

可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。

（四）临床路径标准住院日为30天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。

6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。

2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。

3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。

4.防便秘：口服缓泻药物。

5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。

6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。

7.补液：维持水、电解质平衡。

8.神经营养药物。

（八）监测神经系统体征和生命体征。

1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。

卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。

一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。

、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。

、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。

表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。

《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》
要点
中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023要
点
概述
本指南主要针对蛛丝网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）的诊断和治疗进行规范和指导，旨在提高医务人员对该病的
认识和诊治水平，提高患者的治疗效果和生活质量。

诊断
临床表现
- 急性起病，常见突然发生剧烈头痛，常伴有恶心、呕吐等症
状
- 颅内压增高症状如意识障碍、呼吸循环障碍等
- 颈部强直和Kernig、Brudzinski体征
- 光反射和瞳孔反应异常等
辅助检查
- CT检查是首选非侵入性检查方法，对SAH的早期诊断和定级有重要意义
- 脑脊液检查能够明确SAH的确诊，但不适宜首选
- 脑血管造影适用于SAH患者的血管畸形检查
治疗
急救处理
- 保持呼吸道通畅
- 维持血流动力学稳定
- 头低脚高卧位，避免过度兴奋
药物治疗
- 镇痛镇静：对头痛和烦躁不安有明显缓解作用的药物，如吗啡、丙泊酚等。

- 防脑水肿：高渗葡萄糖或甘露醇等药物
微创治疗
- 血管阻断治疗：以血管栓塞术为主，可有效阻断动脉瘤以达到止血效果
- 血管重建治疗：以手术为主要手段，恢复血管通畅
预后
注意事项
- SAH后可能会引起各种严重并发症
- 早期康复训练十分必要，以提高患者的心理和生活质量
预后评估
- WFNS评级法
- 基于镜检查的Grades评分法
- Fisher CT标准
结论
本指南旨在规范蛛丝网膜下腔出血的诊断和治疗，帮助医务人员提高对该病的认识和诊治水平，最终提高患者的治疗效果和生活质量。

卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血医治指南原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。

年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异样血管网、结缔组织病、血液病、抗凝医治并发症等。

一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。

一、起病形式：多在情绪激动或使劲等情况下急骤发病。

二、主要症状：突发猛烈头痛，持续不能减缓或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。

3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。

4、临床分级（1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术机会和判断预后。

表1 Hunt和Hess分级法（2）按照格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也普遍应用于临床。

五、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。

（1）再出血：以5～11天为顶峰，81%发生在1月内。

颅内动脉瘤第一次出血后的24小时内再出血率最高，约为%，至第14天时累计为19%。

临床表现为：在经医治病情稳定好转的情况下，突然发生猛烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征从头出现等。

（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引发，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。

（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为猛烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。

《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。

颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。

SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。

因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。

SAH的流行病学与危险因素一、发病率据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2～9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。

而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。

二、患病率在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。

三、病死率SAH患者病死率较高。

四、危险因素危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。

SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。

动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。

这些危险因素分为可干预和不可干预两种。

可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。

【推荐意见】：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（级推荐，B 级证据）。

（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关（级推荐，B级证据）。

（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH 者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（级推荐，C级证据）。

《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》（2019）要点蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率为（1～27）/10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。

中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致，在南部、北部地区的发病率普遍较高。

1 诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断【推荐意见】：•突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（Ⅰ类推荐，B级证据）。

•怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。

1.2病因筛查【推荐意见】：•SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（Ⅰ类推荐，B级证据）。

不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3DTOF MRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI的SWI检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。

•CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

•DSA作为SAH患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Ⅱa类推荐，B级证据）。

首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次行DSA检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。

1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1。

1.4严重程度评估【推荐意见】：•使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、 WFNS分级等对SAH 患者进行临床严重程度及预后评估（Ⅰ类推荐，B级证据）。

•使用影像学分级量表对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（Ⅱb类推荐，B级证据）。

2 急性期管理急性期的管理需要兼顾病因治疗、急性期的监护及并发症的对症处理，流程见图2。

2.1医疗机构的学科配置及转运【推荐意见】：•SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa类推荐，B级证据）。

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。

脑实质出血，血液穿破脑组织流人蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。

以下仅介绍原发性蛛网膜下腔出血。

SAH占整个脑卒中的5%-10%,年发病率为(5-20)/10万。

［病因］SAH最常见的病因为先天性动脉瘤(50%~85%)破裂,其次是动静脉畸形和高血压性动脉硬化，还可见于血液病、各种感染所致的脑动脉炎、Moyamoya病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。

［发病机制］由于SAH的病因不同，其发病机制也不一样。

一般来说，脑动脉瘤好发于动脉分叉处，80%位于基底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与交通动脉分叉处最为多见。

由于该处动脉内弹力层和肌层的先天性缺陷，在血液涡流的冲击X下渐向外突出而形成动脉瘤；脑血管畸形的血管壁常为先天性发育不全、变性、厚薄不一；脑动脉硬化时，脑动脉中纤维组织替代了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，加上血流的冲击，逐渐扩张而形成动脉瘤。

因此，在脑血管已形成上述病变的基础，当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒、特别是酗酒时，脑底部及脑表面血管发生破裂,血液流人蛛网膜下腔。

颅内脑动脉瘤破裂，血液进入蛛网膜下腔，可引起卢页内压突然升高,其至闪脑推移压迫脑干以致猝死。

血液刺激脑膜可发生无菌性脑膜炎，血凝块和血液刺激分泌大量渗出液，可出现蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环和吸收，出现不同程度的正常颅压脑积水。

当血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或因血细胞破坏产生多种血管收缩物质(如5—羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氧合血红蛋白等)刺激血管，使部分病人发生血管痉挛，这种痉挛多为局限性，也可为广泛性，严重时可导致脑梗死。

［临床表现］1.各个年龄组均可发病，青壮年更常见，女性多于男性；先天性动脉瘤破裂者多见于20-40岁的年轻人，50岁以上发病者以动脉硬化多见。

蛛网膜下腔出血诊断治疗指南【概述】蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。

颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。

因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。

本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。

蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。

少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。

【临床表现】部分患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。

(一)急性起病者多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发生率为70％～100％。

老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。

半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。

约33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。

持续时间可自数分钟至数天。

老年人意识障碍较重。

可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。

部分患者有癫痫发作，可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性发作。

个别患者可以癫痫发作为首发症状。

体格检查时可见颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。

少数患者在发病早期Kernig征可以阴性。

眼底检查可见一侧或双侧玻璃体下出血，在发病数小时内发现，约于2周内逐渐吸收和消失。

玻璃体下出血的发现有诊断价值。

可见到一侧或双侧视乳头水肿。

此外，在体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。

如颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和展神经麻痹。

偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。

亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图ST段降低、巨大θ波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。

《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。

颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。

01对于未破裂的动脉瘤（UIA）引起的常见症状是什么？各个部位的动脉瘤有什么临床特点？UIA 引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。

后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。

瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。

巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。

02对于UIA 什么情况下需要积极治疗？低危患者应该如何做？1）UIA 患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm（或测量上明显大于载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征（II 级推荐，Ａ级证据)。

2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测（HR-VWI）检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗（II 级推荐，Ｃ级证据）。

3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（II 级推荐，B 级证据）。

4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗（II 级推荐，Ａ级证据）。

5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。

《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。

颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。

SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。

因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。

SAH的流行病学与危险因素一、发病率据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2～9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。

而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。

二、患病率在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。

三、病死率SAH患者病死率较高。

四、危险因素危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。

SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。

动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。

这些危险因素分为可干预和不可干预两种。

可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。

【推荐意见】：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（级推荐，B 级证据）。

（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关（级推荐，B级证据）。

（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH 者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（级推荐，C级证据）。

临床助理医师考试之精神神经系统第十一章蛛网膜下腔出血第十一单元蛛网膜下腔出血各种原因引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。

一、病因最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%。

其他原因有动脉硬化、烟雾病、肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑膜炎及抗凝治疗后等。

二、诊断和鉴别诊断（一）头部CT诊断急性蛛网膜下腔出血准确率几近100%。

并能发现较大的病灶如血管畸形和大动脉瘤。

CT在病因诊断上有优势。

（二）头部MRI和MRA对引起蛛网膜下腔出血的诊断和病因诊断均有作用。

（三）脑血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，应视为常规性检查。

（四）腰椎穿刺可作为诊断方法，对已明确蛛网膜下腔出血者应视情况决定是否做腰椎穿刺。

三、临床表现（一）出血症状常有诱因。

发病突然、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗等，半数病人有精神症状。

一过性意识障碍多见，严重者可昏迷。

20%出血后有抽搐发作。

（二）脑神经损害一侧动眼神经麻痹常见，占6%～20%。

（三）偏瘫出血后出现偏瘫或轻偏瘫者约占20%。

（四）视力视野障碍可出现玻璃体膜下出血，视神经盘水肿，偏盲等。

（五）1%的颅内动脉瘤和血管畸形者出现颅内血管杂音四、处理原则（一）一般治疗绝对卧床休息，应用止血剂，镇痛，保持排便通畅，减少颅内压增高的诱因，有明确颅内压增高方可应用脱水药物。

（二）尽早病因治疗如动脉瘤夹闭术，动静脉畸形或脑肿瘤切除术等。

蛛网膜下腔出血最常见的病因是：A.高血压B.脑动脉粥样硬化C.先天性脑底动脉瘤D.脑血管畸形E.血液病[答疑编号500841110101]『正确答案』C患者女性，32岁，出现剧烈头疼和呕吐24小时，经过检查诊断为蛛网膜下腔出血。

下述不属于该病常见临床表现的是A.无明显的偏瘫和偏身感觉障碍B.明显的偏瘫和偏身感觉障碍C.有脑膜刺激征D.血性脑脊液E.可以出现意识障碍[答疑编号500841110102]『正确答案』B患者女性，40岁，突然出现剧烈头痛、项枕部痛和呕吐8小时，不发热。