发热门诊病人登记表

发热门诊病历书写模板
1. 患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
籍贯：
联系方式：
2. 就诊时间：2024年01月22日11:15
3. 主诉：发热×天（请根据实际情况填写）
4. 现病史：
发病时间：
发病过程：
发热程度：
伴随症状：（如头痛、咳嗽、咽痛、乏力等）
自行服药情况：
近期接触史：（有无新冠肺炎患者、疑似患者或中高风险地区接触史）
5. 既往史：
有无慢性疾病：
有无手术、外伤史：
有无药物过敏史：
6. 体格检查：
体温：
脉搏：
呼吸：
血压：
一般情况：（如神志、面容、皮肤黏膜等）听诊结果：（如肺部、心脏等）
其他相关检查结果：
7. 辅助检查：
血常规：
C反应蛋白（CRP）：
新型冠状病毒核酸检测：
其他相关检查：
8. 诊断：
发热原因待查：
新型冠状病毒感染疑似病例：
其他相关诊断：
9. 治疗方案：
药物治疗：（如退热药、抗生素等）
对症治疗：（如休息、补液等）
转诊建议：（如有需要，可建议患者转至专科医院进一步诊治）
10. 隔离与防护措施：
建议患者居家隔离，避免与他人接触，佩戴口罩。

建议患者家属做好防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等。

11. 复诊与随访：
建议患者×天后复诊，或根据病情变化随时就诊。

如有发热等症状加重，建议患者立即就诊。

发热患者追踪登记表1.个人信息
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
居住地址：__________
2.症状描述
在以下列表中选择适用的选项：
发热
咳嗽
呼吸急促
喉咙痛
乏力
流鼻涕
头痛
肌肉或关节疼痛
味觉或嗅觉丧失
胸闷或呼吸困难
腹泻
其他：
3.接触史
在以下列表中选择适用的选项，并提供详细信息：
曾接触确诊COVID-19的患者
如果选择此项，请提供患者姓名或与患者的关系：__________ 曾参加有聚集性感染风险的活动
如果选择此项，请提供活动名称和日期：__________
4.旅行史
在以下列表中选择适用的选项，并提供详细信息：
近期是否有国内或国际旅行史？
如果选择是，请提供旅行目的地和日期：__________
5.其他信息
如果您有任何其他与症状、接触史或旅行史相关的信息，请在此提供：
__________
6.健康声明
本人承诺所提供的信息是准确和完整的。

如有任何更改，本人将尽快通知相关工作人员。

签名：__________
日期：__________。