神经病理性疼痛治疗

神经病理性疼痛的药物治疗神经病理性疼痛是一个持续进展的过程，早期进行药物干预，可能达到阻止疾病进展的目的。

认识神经病理性疼痛的机制是治疗的关键，外周和中枢敏化是许多临床疼痛综合征产生的主要原因，是治疗的重要靶点，但如果疼痛机制完全在于中枢，则仅治疗外周敏化可能是无益的。

目前，神经病理性疼痛的药物治疗虽不够理想，仅有约少于50%的患者可能通过药物治疗达到较满意的疼痛控制效果，但仍是主要的治疗手段。

药物治疗应建立在明确诊断的基础上，并认真评估治疗前后的症状体征和治疗反应。

应同时治疗相关疾病，注意对以往治疗的反应及可能影响治疗的合并疾病。

注意抑郁、焦虑、睡眠障碍、躯体功能改变和神经病理性疼痛对患者生活质量的影响。

停药是试探性的，并采取逐步减量的方法。

停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上。

2010年IASP和EFNS最新版指南推荐的神经病理性疼痛一线药物包括钙离子通道αδ配体药物如普瑞巴林和加巴喷丁，三环类抗抑郁药和局部病损时的2局部利多卡因贴剂。

二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。

当一线药物单独或联合使用效果不满意时，可使用阿片镇痛药或曲马多，或将这些药物和一线药合用。

三线药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、抗抑郁药(如度洛西汀、文拉法辛)，NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。

神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)，药物选择应个体化，不同种类药物，作用机制可能不同，各种药物的主要作用机制和主要应用事项见附表。

一、钙通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P 两者均作用于电压门控钙通道α2物质释放。

除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。

药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。

副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量。

普瑞巴林具有显著的镇痛及广泛抗焦虑作用，是目前治疗糖尿病周围神经痛（pDPN）具有A级证据的药物(2011年美国神经病学会、美国神经肌肉和电子诊断医学会及物理医学与康复学会等共同发布的《糖尿病神经病变疼痛处理指南》)。

神经病理性疼痛与辅助镇痛药物在面对癌症疼痛这一严峻挑战时，医疗界一直在探索更为人性化、高效的治疗方案。

《癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)》的发布，为癌症疼痛管理提供了新的视角和方法。

该共识强调了癌痛治疗的早期介入、药物治疗的新进展、以及对阿片类药物使用的更新指南，旨在通过综合治疗手段，有效控制疼痛，提高患者的生活质量。

癌痛治疗的早期介入癌症疼痛的管理应遵循及早干预的原则。

研究表明，早期积极的姑息治疗能够显著降低严重疼痛的发生率，并有助于防止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛。

因此，排除禁忌证后，患者应尽早开始镇痛治疗。

药物治疗的新进展药物治疗是癌痛管理的核心。

根据镇痛强度，药物分为非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。

非甾体药物的联合使用并不增加疗效，反而可能增加不良反应。

阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础，推荐口服给药，并按时用药以维持稳定的血药浓度。

缓释阿片类药物适用于维持治疗，而即释阿片类药物用于滴定和处理爆发痛。

阿片类药物使用的更新阿片类药物的剂量滴定应根据患者的耐受性进行个体化调整。

对于阿片类药物不耐受的患者，应避免使用贴剂。

在维持治疗过程中，应使用缓释阿片类药物的短效剂型进行解救治疗，并逐渐减量以避免戒断症状。

神经病理性疼痛与辅助镇痛药物神经病理性疼痛的治疗需要特别的策略，非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对其疗效有限。

辅助镇痛药物，如抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素等，可用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。

在尊重原文内容的基础上，我们可以看到，癌症疼痛的治疗正逐渐向个性化、早期介入和综合治疗的方向发展。

通过不断优化药物治疗方案，医疗专家希望能够为患者提供更为有效的疼痛缓解，同时减轻药物不良反应，改善患者的整体生活质量。

随着医学研究的不断深入，我们有理由相信，癌症疼痛的治疗将会越来越精准、越来越人性化。

参考另一篇在癌症治疗的诸多挑战中，疼痛管理无疑是最为紧迫的问题之一。

临床加巴喷丁与普瑞巴林治疗神经性疼痛适应症、药理机制、用法用量、不良反应、临床疗效及合理用药神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。

药物是治疗 NP 的基础手段。

在所有治疗 NP 药物中，加巴喷丁和普瑞巴林是最常用到的两种药物。

适应证加巴喷丁适应证：疱疹感染后神经痛和癫痫。

普瑞巴林的适应证：带状疱疹后神经痛和纤维肌痛。

相关指南也推荐上述两种药物用于 NP 的一线治疗，包括术后或创伤后 NP、肿瘤相关 NP 及化疗相关 NP 等。

药理机制二者均是与γ-氨基丁酸（GABA）结构类似的抗癫痫药，但并不是直接通过 GABA 机制发挥药理作用，两者作用机制目前尚不明确。

二者均通过抑制中枢神经系统电压依赖性 Ca2+ 通道的α2-δ亚基表达，减少Ca2+ 内流，减少兴奋性递质的释放，使过度兴奋的神经元恢复正常状态，进而有效控制疼痛。

药动药效学二者吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。

与加巴喷丁相比，普瑞巴林与α2-δ亚基亲和力更强，滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，生物利用度≥ 90% 且与剂量无关。

加巴喷丁需要数周缓慢滴定至有效剂量，呈非线性药物代谢动力学特征，生物利用度随剂量升高而降低。

用法用量普瑞巴林 2 次/天，最大剂量 600 mg/天；加巴喷丁 3 次/天，最大剂量 3600 mg/天。

不良反应两药不良反应发生率均较高，大约三分之二服用的人群会发生药物不良反应。

但关于二者安全性方面头对头比较的研究非常有限。

普瑞巴林和加巴喷丁相关不良反应进行数据挖掘后发现：与普瑞巴林关联性较强的不良反应包括体重增加、嗜睡、视觉模糊、疼痛、烧灼感、周围水肿、感觉异常及关节肿胀等；与加巴喷丁关联性较强的不良反应包括慢性肾病、急性肾损伤、肾功能衰竭及尿路感染等；相较于加巴喷丁，普瑞巴林致体重增加和视物模糊的风险更高。

神经病理性疼痛中西医诊疗神经病理性疼痛的基本定义为“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”，是由多种不同疾病和损害诱发的综合征，包含了一百多种临床疾病，一旦发病，会对患者身心造成严重损伤，导致其生活质量大幅下降。

由于其病理机制复杂，患者因个人机体及其他因素影响发病机理更是复杂，在临床中经常出现诊断不明确、治疗不恰当、不充分等问题，患者不能明确知晓问题产生原因，对治疗依从性较差。

只有对神经病理性疼痛病因、分类、临床表现等有一个基本了解，知晓中西医诊疗方法，才能更好地进行诊断和治疗。

一、神经病理性疼痛分类及主要症状神经病理性疼痛是临床中较为常见的症状， 2008国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组提出，神经病理性疼痛患病率为3.3%至8.2%，但其发病机制复杂，包含组织、细胞结构改变和功能异常，如感染中毒、血管病变、自身免疫异常、肿瘤、营养代谢异常等，不同疾病发病率各不相同，目前我国并没有相关性的系统性研究。

按照其病因及病区可知神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种，周围神经病理性疼痛在临床中较为普遍，一般主要表现为带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变及三叉神经痛等；中枢性神经病理性疼痛主要有脑卒中后疼痛、缺血性脊髓病疼痛、幻肢痛等。

神经病理性疼痛的病程较为漫长，一般在三个月以上，在治疗过程中，及时有效去除病因，疼痛症状仍然会持续一段时间，存在痛觉过敏、自发性疼痛、感觉异常等表现，其中，痛觉过敏较为常见，有阵发性和持续性两种，具体疼痛表现较为多样，包含电击样、烧灼样、针刺样及牵拉样等，给患者日常生活和工作带来极大痛苦。

二、神经病理性疼痛诊断标准（1）病史显示存在因神经损害导致的感觉异常；（2）疼痛区域在神经解剖分布范围内；（3）至少有一次检查证明疼痛区域符合神经分布；（4）至少存在一项辅助检查证实患者存在神经损害。

以上四种皆包含在内，可确定为该病；包含三种，则说明有可能，需要进行更加全面细致的检查和诊断；符合前两种，也说明有可能，需要再次检查和诊断。

抗抑郁药在治疗神经病理性疼痛的研究进展神经病理性疼痛被国际疼痛学会定义为由躯体感觉系统损害或疾病而引起的疼痛。

神经病理性疼痛在普通人群中的患病率为7%～10%，且发病率随年龄呈上升趋势；其病因复杂，神经系统的损伤、缺血、感染、代谢性疾病、神经受压等均可引起该病。

神经病理性疼痛病人主要表现为长期顽固的自发性疼痛、痛觉超敏及痛觉过敏，常伴发焦虑、抑郁。

因其发病机制复杂、病因多样、临床表现不一，治疗非常困难。

目前，该病治疗方法包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、物理及心理疗法等。

其中药物是神经病理性疼痛最基本和最主要的治疗方法。

国内外多个关于神经病理性疼痛药物治疗指南中，均把抗抑郁药列为治疗该病的一线药物，但因病因不同，抗抑郁药的疗效也有所不同。

1.神经病理性疼痛的发病机制由于神经病理性疼痛病因多样，临床发病机制也很复杂。

近年来，随着神经痛动物模型的建立和不断完善，以及多学科之间的相互协作，人们对该病发病机制的认识越来越深入。

但是，临床上大多数学者认为神经病理性疼痛主要具有外周机制和中枢机制。

1.1外周机制异位放电、炎性作用和交感-感觉神经系统的耦合是引起神经病理性疼痛的三个主要外周机制。

①异位放电：外周神经发生损伤后，在相应损伤区域产生的大量异位放电使脊髓的敏感性提高，从而引起神经痛。

目前认为受损神经细胞膜上多种离子（如Ca2+、K+、Na+等）参与了异位放电产生的过程。

②炎性作用：炎性作用参与了外周神经损伤后诱发的神经痛。

缓激肽、5-HT、组胺等炎性介质通过激活炎性细胞，造成伤害性感受器的敏感性增高，进而降低疼痛阈值。

③交感-感觉神经系统的耦合：周围神经发生损伤后，交感神经会分泌大量肾上腺素，使受损的神经元和周围未受损的神经元与其产生作用。

另外，交感神经节后纤维与感觉神经传入纤维之间相互联系，导致感觉神经元的敏感性提高。

1.2中枢机制中枢敏化、脊髓的解剖重构和中枢去抑制是造成神经病理性疼痛的三个主要中枢机制。