乙肝--接种三联单

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国家免疫规划乙肝疫苗接种登记卡(第一联)编号
一、家庭情况:父亲姓名HBsAg:阳性阴性未查
母亲姓名HBsAg:阳性阴性未查家庭详细住址:联系电话:
二、儿童情况:姓名性别(男、女)
出生日期年月日时体重g、Kg 三、疫苗接种情况:第1针接种日期年月日时接种剂量ug
疫苗生产单位:疫苗批号:
家长:(监护人)签字:接种者(签字):
接生单位(盖章)
转卡日期年月日……………………………………………………………………………………………………………………………
国家免疫规划乙肝疫苗接种登记卡(第二联)编号
一、家庭情况:父亲姓名HBsAg:阳性阴性未查
母亲姓名HBsAg:阳性阴性未查家庭详细住址:联系电话:
二、儿童情况:姓名性别(男、女)
出生日期年月日时体重g、Kg 三、疫苗接种情况:第1针接种日期年月日
第2针接种日期年月日接种剂量ug 疫苗生产单位:疫苗批号:
家长:(监护人)签字:接种者(签字):
接生单位(盖章)收卡单位(盖章)转卡日期年月日收卡日期年月日
……………………………………………………………………………………………………………………………
国家免疫规划乙肝疫苗接种登记卡(第三联)编号
一、家庭情况:父亲姓名HBsAg:阳性阴性未查
母亲姓名HBsAg:阳性阴性未查家庭详细住址:联系电话:
二、儿童情况:姓名性别(男、女)
出生日期年月日时
三、疫苗接种情况:第2针接种日期年月日
第3针接种日期年月日接种剂量ug 疫苗生产单位:疫苗批号:
家长:(监护人)签字:接种者(签字):
接生单位(盖章)收卡单位(盖章)
转卡日期年月日收卡日期年月日。