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[健康评估]第三章第十三节 意识障碍[护理学]

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常见症状评估—意识障碍症状的评估(健康评估课件)

常见症状评估—意识障碍症状的评估(健康评估课件)
• 评分项目
–睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）
• 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观 评分（表）
• 评价标准
–总分范围为3～15分，14～15分正常 –8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分
为深昏迷
睁眼反应
反应
有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应
(B)
5.患者无自主运动，但对疼痛刺激有躲
避反应见于
A.浅昏迷
(A)
B.深昏迷
C.意识模糊
D.嗜睡
E.昏睡
6.不能控制排便 、排尿
7. 家庭压力
肺部炎症 口腔炎、营养不良 压疮、尿路感染
五、评估要点
（一）有无与意识障碍相关的疾病史或 诱因
（二）意识障碍程度（动态观察）
• 给予言语和各种剌激，观察患者反应 • 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma
scale, GCS)
Glasgow昏迷评分表
• 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关” 系统包括经典的感觉传导径路，以及脑干网状结构。外界 环境的剌激通过“开关系统”，传导至大脑皮层，同时通 过脑干网状结构弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并 使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识 内容在意识觉醒状态的基础上产生，
• 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能 的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结 构损害，使意识内容改变或觉醒状态减弱均可发生意识障 碍。
三、病 因
（一）颅内疾病
感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 非感染性疾病：脑血管疾病（脑出血、脑
栓塞等）脑肿瘤、脑外伤、癫痫
三、病 因

健康评估——意识障碍。

健康评估——意识障碍。
健康评估——意识障碍。
案例一
患者，男，49岁。乙型病毒性肝炎病史15年，间歇性 乏力、纳差8年，黑便、呕血3天，意识不清，乱语躁动4 小时。
15年前，于健康体检中查出为乙型肝 炎病毒携带者，未引起重视，常有应酬， 经常喝酒。8年前常于喝酒、劳累后出现乏 力，腹胀，食欲减退，厌油，牙龈出血。3 天前因搬家劳累突然觉得上腹不适，恶心、 呕吐，呕吐鲜红色血液，量约1000ml，解 黑色大便约300ml，急送 当地乡卫生院治 疗，仍有呕血，黑便，渐出现淡漠寡言。4 小时前突然意识不清，躁动不安，胡言乱 语，家属急送转我院收住入院。职业为药 品业务员，否认高血压及心脏病史，否认 结核史及药物过敏史。
查体：T37℃，P120次/分，BP86/60mmHg，神 志不清，躁动不安，时间、地点、人物的定向力均 障碍，重病容，呼吸中有腥臭味，皮肤苍白，无出 血点，颈部见蜘蛛痣2个，浅部淋巴结不大，巩膜 轻度黄染，心、肺无异常。
全腹无压痛、肌紧张，肝肋下未及，脾肋下 8cm，质硬，腹部课件轻度腹壁静脉曲张，移动性 浊音阳性。肝掌明显，双下肢凹陷性水肿。肠鸣 音3~5次/分。
问题：1.该患者有无意识障碍？ 2.判断其意识障碍类型。 3.可能是什么
4

症状评估—意识障碍的评估(健康评估课件)

症状评估—意识障碍的评估(健康评估课件)

与神经系统病变、严重感染、代谢紊乱 及中毒有关。
与脑组织受损导致的意识障碍有关。
最严重的意识障碍，不能被唤醒。
5
谵妄
兴奋性增高的意识障碍
昏迷的分度
01
轻度昏迷
对周围事物及声光刺激无反应，对强烈疼痛 刺激有痛苦和防御反应，角膜反射存在。
02
中度昏迷
对周围刺激无反应，角膜反应减弱、瞳孔对 光反射减弱.
03
重度昏迷
意识完全丧失，深浅反射均消失.
3 意识障碍的护理诊断
01 意识障碍 02 有受伤的危险
尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等。 严重心律失常. 中暑、溺水等
2 意识障碍的临床表现
分类
表现
1
嗜睡
最轻的意识障碍，处于持续睡眠状态，能被唤醒，并能正
确回答问题。
2
意识模糊
较嗜睡严重，对时间、地点、人物的定向力障碍。
3
昏睡
处于熟睡状态，不易唤醒，在压迫眶上神经、剧烈刺激可
被唤醒，醒时答非所问。
4
昏迷
意识障碍
目录
1 意识障碍的病因 2 意识障碍的临床表现 3 意识障碍的护理诊断
1 意识障碍的病因
01
重症急性感染
全身感染如败血症、中毒性痢疾Leabharlann 颅内 感染等。颅脑非感染性疾
02
病
脑出血、脑栓塞、颅内肿瘤、脑震荡等。
03
外源性中毒
一氧化碳、有机磷中毒等.
内分泌与代谢
04
性疾病
05
心血管疾病
06
其他

3.3《健康评估》之意识障碍

3.3《健康评估》之意识障碍

急性意识障碍 清理呼吸道无效
口腔粘膜受损 完全性尿失禁
排便失禁
有外伤的危险 营养失调
有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险
照顾者角色紧张
小结
1.了解意识障碍的发生机制； 2.熟悉意识障碍的病因呾相关护理诊断； 3.掌握意识障碍的概念呾临床表现； 4.掌握意识障碍的问诊要点。
14
项目
睁眼 反应 运动 反应
14实得分睁眼反应自发自己睁眼言语刺激大声向患者提问时患者睁眼疼痛刺激捏患者时能睁眼疼痛刺激捏患者时不睁眼运动反应口令能执行简单命令疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直上肢屈曲内收内旋
意识障碍
conscious disturbance
1
教学内容
疼痛刺激
捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、 内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）
2
疼痛刺激
捏痛时患者毫无反应
1
言语
能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和 月
5
言语
言语错乱，定向障碍
4
言语
说话能被理解，但无意义
3
言语
发出声音但不能被理解
2
言语
不发声
1
实得分
总分 轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意
4
发生机制(Pathogenesis)
按机制分： 机械性昏迷：对于重要脑皮质及脑干部位造成机械性的损
坏，是对脑细胞的直接伤害，导致其功能无法发挥。 代谢性昏迷：整个脑部因代谢因素（因为缺氧、缺血、低
血糖、辅酶缺乏、水电解质代谢紊乱、内外源性中毒、内 分泌病呾癌性脑病所致）而造成的损害。

意识障碍的评估和护理 ppt课件

意识障碍的评估和护理 ppt课件
9
浅昏迷： 随意活动消失，对强烈的疼 痛刺激可有痛苦表情、防御动作、各种生 理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对 光反应等）存在。
10
中度昏迷： 对外界一般刺激无反应， 随意活动消失，对强烈的疼痛刺激可有防 御反射动作、角膜反射减弱或消失。
11
深度昏迷： 对任何刺激无反应，全身 肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反 射消失，生命体征明显变化。
32
呼吸的观察
呼吸深快、呼气有“烂苹果”味，见于糖尿病酮症酸中毒。 安眠药中毒可出现呼吸浅而慢并伴胸闷、心悸，严重时导致 呼吸骤停。 呼吸深而慢、脉搏搏动有力、血压增高者提示颅内压增高。 尿毒症呼吸气味呈氨气味。 肝昏迷呈腐臭味。 有机磷中毒呈大蒜味。 酒精中毒呈乙醇味。
33
2. 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平 卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。 翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于 松弛状态，以免肢体肌肉关节挛缩，以利 功能恢复。
20
特殊类型的意识障碍：
植物状态：对痛刺激有回避动作，存在吮 （shun）吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失 禁，存在觉醒—睡眠周期。 持续植物状态时指颅脑外伤后植物状态持续12个 月，非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以 上。
21
诊断的程序
1．迅速准确询问病史：包括起病方式、 首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。
16
3、以意识范围改变为主的意识障碍 朦胧状态：意识范围缩小，同时伴有
意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范 围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知， 并做出相应反应，常有定向障碍，可有片 段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行 为。
17ห้องสมุดไป่ตู้
3、以意识范围改变为主的意识障碍

《意识障碍及护理》课件

《意识障碍及护理》课件
不适感。
营养支持与护理
评估营养状况
对患者进行营养状况评估，了解其营养需 求。
制定饮食计划
根据患者情况制定个性化的饮食计划，保 证营养均衡。
喂食护理
对于无法自行进食的患者，进行喂食护理 ，注意食物温度、软硬度等。
康复训练与护理
康复训练计划
根据患者具体情况制定康复训练计划，包 括肢体功能训练、语言康复等。
的康复活动，促进患者融入社会
。
05
案例分享与讨论

典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病情等。
意识障碍症状
昏迷、嗜睡、昏睡等。
诊断与评估
医生对患者的诊断和评估结果。
案例分析与讨论
护理措施
针对患者情况采取的护理措施， 如药物治疗、生活护理、心理护
理等。
护理效果
护理措施对患者病情的影响和效果 。
讨论与反思
社会支持与教育
提供社会支持
建立健全的社会保障体系，为意
识障碍患者提供必要的经济和医
疗支持。
01
加强公众教育
02 提高公众对意识障碍的认识，消
除歧视和偏见，为患者提供更多
的理解和关爱。
开展康复培训
为患者及其家庭提供康复培训，
帮助他们掌握日常生活的技能和
03
技巧。
促进社区参与
04 鼓励社区居民参与意识障碍患者
《意识障碍及护理》ppt课件
CONTENTS
• 意识障碍概述 • 意识障碍的护理原则 • 意识障碍的护理措施 • 意识障碍的预防与控制 • 案例分享与讨论
01
意识障碍概述
定义与分类
定义
意识障碍是指个体对周围环境及 自身状态的感知和理解能力丧失 或认识不足，导致意识内容发生 改变。

意识障碍的评估ppt课件

意识障碍的评估ppt课件
意识障碍的评估
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
1 病例导入
退出
第一部分
病例导入
第二部分
第三部分
病史摘要：
邱某，男，77岁，神志不 清、鼾睡4小时。昨晚20时许 病人自述劳累，立即睡下，凌 晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之 不应，痛觉刺激也不醒，出汗 多，小便失禁，急送医院救治。 病人于1991年患脑卒中、高血 压、糖尿病
意识障碍对机体的影响
退出
Glasgow昏迷评分表
• 分测3个项目，求总 评分项目
反应
得分
和，即为意识障碍
有目的和自发性睁眼
4
程度的客观评分
睁眼反应
闻声睁眼 疼痛剌激睁眼
3 2
• 评价标准
任何剌激无睁眼反应
1
可按指令动作
6
– 正常 15分
最佳运动 反应
对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应
5 4
第五部分
意识障碍
激活
“开关系统” 维持
脑干网状结构
觉醒状态
意识内容
外界剌激
大脑皮质
各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）
退出
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
新知学习
一、意识状态评估方法
第五部分
• 观察与交谈 • 痛觉试验 • 神经反射
•观察与交谈
•观察与交谈
•痛觉试验
•神经反射
退出
第一部分
看看 学学
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
二、意识障碍的程度及表现

健康评估问疹之意识障碍课件PPT

健康评估问疹之意识障碍课件PPT

（一）发生机制
• 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括 经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非 特异性上行投射系统）。意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维 持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。
• 意识内容即大脑皮质的功能活动，包括记忆、思维、理解、定向和 情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持 密切联系的能力。意识内容是在觉醒状态的基础上产生。因此，清 醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整性，任 何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，使意识内容 改变或觉醒状态减弱，均可发生意识障碍。
• （2）内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮 症酸中毒、低血糖性昏迷、肝性脑病、尿毒症等。
• （3）心血管疾病：急性心肌梗死、心律失常所致的阿-斯综合征、 严重休克等。
• （4）中毒：安眠药、有机磷杀虫药、酒精、一氧化碳、氰化物等中 毒。
• （5）物理性及缺氧性损害：触电、高温中暑、日射病和高山病等。
（五）问诊要点
1.意识障碍的特点
• 包括程度及其进展。可通过与患者交谈，评估其思维、反应、情感 活动、定向力等。必要时，可通过痛觉、角膜反射、瞳孔对光反射 检查等判断意识障碍的程度。也可按格拉斯哥昏迷评分表 （Glasgow coma scale,GCS）对意识障碍的程度进行测评。
• GCS评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应。分测3个项目并 予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度 的客观评分，见表2-2-5。GCS总分为3~15分，那些对语言指令没 有反应或不能睁眼且GCS总分为8分或更低的情况被定义为昏反应记分。
• ④伴心动过缓：见于房室传导阻滞、吗啡中毒、各种原因引起的高 颅压等。

健康评估意识障碍护理课件

健康评估意识障碍护理课件
定期为患者清洁口腔， 保持口腔卫生，预防口
腔感染。
饮食护理
根据患者情况制定饮食 计划，给予高蛋白、高 热量、易消化的食物。
安全防护
床边防护栏
为防止患者坠床，应设置床边防护栏。
防止意外伤害
注意患者身边物品的安全性，避免尖锐物品 、热水等对患者造成伤害。
防滑处理
地面应保持干燥，防止患者滑倒。
夜间巡视
夜间应加强巡视，确保患者安全。
健康评估意识障碍 护理课件
目录
• 意识障碍概述 • 健康评估在意识障碍护理中的重要性 • 意识障碍患者的护理要点 • 意识障碍患者的康复训练 • 意识障碍的预防与控制
01
意识障碍概述
定义与分类
定义
意识障碍是指人脑功能活动障碍 ，导致对外界刺激和自身状态的 认识能力下降或丧失。
分类
意识障碍可分为嗜睡、昏睡、昏 迷等不同程度，根据病因又可分 为颅内疾病引起的意识障碍和颅 外疾病引起的意识障碍。
定期进行认知功能评估
针对高危人群，定期进行认知功能评估，以便早期发现认知障碍， 及时采取干预措施。
建立快速反应机制
建立针对意识障碍的快速反应机制，以便在出现症状时能够迅速采 取措施，包括药物治疗、认知训练等。
意识障碍的康复资源与社会支持
提供康复服务
为意识障碍患者提供康复服务， 包括物理治疗、认知训练、心理 辅导等，以帮助他们恢复生活自
康复目标
帮助意识障碍患者恢复认知功能、日 常生活能力及社会适应能力，提高生 活质量。
康复计划
根据患者的具体情况制定个性化的康 复计划，包括康复期限、康复项目、 康复频率等。
康复训练方法
认知训练
日常生活能力训练
通过记忆、注意力、语言等方面的训练， 提高患者的认知能力。

意识障碍的评估及护理ppt课件

意识障碍的评估及护理ppt课件

觉醒性意识障碍分类
嗜睡 昏睡 意识模糊 昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷

觉醒性意识障碍

1. 嗜睡: 是一种病理性倦睡。是 程度最浅的一种意识障 碍，患者经常处于睡眠 状态，给予较轻微的刺 激即可被唤醒，醒后意 识活动接近正常，但对 周围环境的鉴别能力较 差，反应迟钝，刺激停 止又复入睡。
意识障碍的护理



5 ．预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一 日两次，保持床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，每日 于床上擦浴一次，注意保暖。可用诺顿评分对病人发生压疮 的危险因素进行量化评估。 6 ．预防泌尿系感染，冲洗会阴每日一次，留置导尿者每日 冲洗膀胧、消毒尿道口两次。保护肛周皮肤，做好便秘和大 便失禁的护理。 7 ．给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养 的供给
意识障碍的护理
4 ．癫痈发作者要防止跌伤、咬破唇舌。 5 ．发热者给予物理降温

意识障碍的护理



一般护理（可与患者家属一同进行并做指导） 1 ．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。 2 ．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记 录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记 录24 小时出人量。 3 ．保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有 分泌物要及时吸出。 4 ．保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用 消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。
意识障碍的护理

护理人员必须认真观察病情，对意识障碍病 人的各种并发症要做到早预防、早发现、早 护理、及时掌握病情动态。提供临床资料， 以利于医生治疗方案的不断补充，以提高抢 救的成功率
谢
谢！
意识障碍的评估及 护理

健康评估意识障碍

健康评估意识障碍
5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。 6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、
低血糖状态。
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
• 1.查询意识障碍的相关病因及诱因。
• 2.确定意识障碍的程度及进展:按照格拉斯哥昏迷评 分表（Glasgow Coma Scale, GCS） GCS总分为3～15， 14～15分为正常，8～13分示意识障碍，≤7分为浅昏 迷，＜3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激 部位应以上肢为主，以其最佳反应记分。可将三项绘 制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减少，曲 线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总 分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，病情 趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反 应计分。
4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：
意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无 应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等 防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射可存在。
①轻度昏迷： stokes
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈
②中度昏迷：刺激可孔出对现光防反御射反迟射钝。、角眼膜球反无射转减动弱。、瞳
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
3.注意生命体征的变化。
4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。
有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养 与代谢形态的改变;有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所 致的活动与运动形态的改变;有无排便、排尿失禁等排泄形 态的改变;有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改 变。
与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。 7.有废用综合征的危险：
与脑功能障碍自主运动丧失有关。

意识障碍的护理医学PPT课件

意识障碍的护理医学PPT课件

右侧基底节梗死
11
昏睡
患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激 下（如压迫眶上神经、摇动身体等）可被唤醒， 但很快再次入睡，醒时答话含糊或答非所问。
12
13
轻度昏迷
昏迷
①意识大部分丧失 ②无自主活动， ③对周围事物及声、光刺激 无反应， ④对强烈刺激（如压迫眶上 缘）有痛苦表情及躲避反应 ⑤生理反射存在
昏迷量表
最高分15分，最低分3分，分数越低病情越重。 通常情况8分或以上恢复机会较大，7分以下预后 较差，3-5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在 死亡的危险。
31
意识障碍评估表 以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍的类型为： 嗜睡 意识障碍的类型为： 意识模糊 GCS评分 发病方式： 分 急性 慢性 发作性 昏睡 瞻望 昏迷 漫游自动症 以意识内容改变及意识范围改变为主的意识障碍
45
护理措施
4）抗菌药物防治感染。做好耐药菌的管理 5）控制过高血压和过高体温。 6）控制抽搐。 7）纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。 8）给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如 ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯 醒、醒脑静等。
46
47
14
15
昏迷
中度昏迷
①对周围事物及各种刺激均无反应 ②对剧烈刺激可出现防御反射 ③角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝， 眼球无转动
16
昏迷
深度昏迷
①患者意识活动丧失 ②对外界各种刺激全无反应 ③全身肌肉松弛，深、浅反射均消失
17
昏迷
脑死亡（过度昏迷，不可逆昏迷） 国内诊断标准： ①深度昏迷，对任何刺激无反应； ②自主呼吸停止 ③脑干反射全部或大部分消失 ④阿托品试验阴性 ⑤ECG呈等电位 ⑥TCD颅内血流停滞
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点金棒
思考与训练
1．患者男，60岁。肝硬化10年，近2日嗜睡，今 晨测体温时呼之不应，但压迫其眶上神经有痛苦 表情。该患者的意识状态为
A．深昏迷 B．昏睡 C．嗜睡 D．浅昏迷 E．意识模糊
2．某患者推之不醒，呼之不应，瞳孔散大，角膜 反射消失，可能为
A．嗜睡 D．浅昏迷
B．昏睡 C．熟睡 E．深昏迷
射减弱或消失或侵入性装置等有关。 9．有废用综合征的危险 与长期卧床缺乏运动
有关。 10．有误吸的危险 与意识障碍致咳嗽反射减
弱或消失有关。
颅内感染
❖ 主要有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。
全身严重感染
❖主要有伤寒、斑疹伤寒、败血症、中毒性细 菌性痢疾、肺炎等。
颅脑疾病
❖ ①脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓 形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。
昏睡
❖ 是一种接近于不省人事的意识状态。病人 处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下 （如压迫眶上神经、摇动病人身体等）可 被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或 答非所问。
轻度昏迷
❖ 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺 激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或 肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光 反射、眼球运动和吞咽反射等可存在。
思考与训练
3．浅昏迷和深昏迷的主要区别是 A．有无自主呼吸 B．角膜反射及腹壁反射是否存在 C．对声、光刺激的反应 D．有无大、小便失禁 E．能否被唤醒
护理评估要点
（一）病史 （二）正确判断意识障碍程度
交谈 Glasgow昏迷评分表 （Glasgow coma scale，GCS） （三）伴随症状 （四）身体反应
相关护理诊断
1．急性意识障碍 与颅内感染、颅脑损伤、脑 出血、肝性脑病等有关。
2．清理呼吸道无效 与意识障碍致咳嗽、吞咽 反射减弱或消失有关。
3．营养失调：低于机体需要量 与意识障碍致 不能正常进食有关。
4．躯体活动障碍 与意识障碍致自主运动丧失 有关。
5．排尿障碍 与意识障碍致排尿失控有关。
相关护理诊断
6．排便失禁 与意识障碍致排便失控有关。 7．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、排
尿排便失禁有关。 8．有感染的危险 与长期卧床、咳嗽、吞咽反
❖ ②颅内占位性病变：如原发性或转移性颅内 肿瘤、脑脓肿等。
❖ ③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折 等。
❖ ④癫痫。
内分泌与代谢障碍
❖ 见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、甲状腺 危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等。
心血管疾病
❖ 见于严重休克、阵发性室性心动过速、房室 传导阻滞等所致阿-斯综合征等。
Glasgow昏迷评分表
评分项目 睁眼反应 运动反应
语言反应
反应
正常睁眼 对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应 可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲 疼痛刺激时肢体过度伸展 疼痛刺激无反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 言语不当，但语意可辨 言语模糊不清，语意难辨 任何刺激无语言反应
中毒及物理损伤
❖见于安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰 化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水 等物理性损害。
嗜睡
❖ 最轻的意识障碍。
❖ 表现为病理性倦睡，病人处于持续的睡眠状 态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各 种反应，但当刺激去除后很快又入睡。
意识模糊
❖ 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识 障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时 间、地点、人物的定向力发生障碍。
案例评析
❖ 案例：某病人患肝硬化10年，近日来因受凉后 发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，今日突然出现 意识不清，呼之不应。查体，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏；压眶时病人皱眉，角膜反 射存在。
案例评析
❖ 问题评析：患者为肝硬化病人，近日来因受凉 后发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，提示呼吸道 感染（诱因），继而出现意识障碍，考虑为肝 性脑病。根据其不能唤醒，对疼痛刺激有反应 （皱眉），瞳孔对光反射及角膜反射存在，为 浅昏迷状态。
得分
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
注：将睁眼反应、运动反应、语言反应三项所得分值相加，即可得到意识障碍的客观评分， GCS总分为3~15，14~15分为正常，8~13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。
身体反应
❖ 主要是意识障碍对机体产生的影响，如观察有 无大小便失禁，有无口腔炎、角膜炎、肺部感 染，有无压疮形成，有无肢体肌肉挛缩、关节 僵硬、肢体畸形及活动受限。
中度昏迷
❖对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可有防御反射。角膜反射减弱，瞳孔 对光反射迟钝，眼球无转动。
深度昏迷
❖全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、 浅反射均消失。
谵妄
❖ 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活 动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、 幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱。谵妄多见 于急性感染的高热期、急性酒精中毒、代谢障 碍（如肝性脑病）、循环障碍及中枢神经系统 疾患等。
第三章 常见症状评估
第十三节
意识障碍
主要内容
定义 病因 发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断
案例评析 思考与训练
定义
❖意识障碍（disturbance of consciousness）是指 人体对外界环境及自身状态的识别和觉察能力出现 障碍的一种精神状态。
病因
（一）感染性因素 1．颅内感染 2．全身严重感染
（二）非感染性因素 1．颅脑疾病 2．内分泌与代谢障碍 3．心血管疾病 4．中毒及物理损伤
发病机制
意识
“开关系统” 激活 觉醒状态
维持
意识内容
外界刺激
记忆、 思维、 理解、 定向、 情感
语言ห้องสมุดไป่ตู้ 感官、 复杂运动
临床表现
（一）嗜睡 （二）意识模糊 （三）昏睡
（四）昏迷 （五）谵妄
1．轻度昏迷 2．中度昏迷 3．深度昏迷