创伤性血气胸诊疗常规

创伤性血胸一、定义因肺部或胸壁的损伤，导致胸腔内脏器、血管的裂伤，引起胸膜腔积血，称为创伤性血胸。

创伤性血胸的发生率在钝性伤中占25％～75％，在穿透性伤中占60％～80％。

出血来源较常为肋骨骨折断端出血经壁层胸膜上的刺破口流入胸膜腔、肋间血管和胸部内血管受损出血以及肺破裂或心脏和大血管受损破裂出血。

血胸发生后，随着胸膜腔内压力的增高，肺萎缩，纵隔推向健侧，因而影响呼吸和循环功能。

若短期内大量积血，去纤维蛋白不完全，即可凝固成血块。

血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，使呼吸功能受损。

二、病因与发病机制胸部穿透伤或非穿透伤均可引起胸壁和胸腔内任何器官受损出血，如与胸膜腔沟通，血液积聚在胸膜腔内称为血胸。

胸部穿透伤往往由于枪弹、爆炸片和锐器击伤，常同时存在气胸。

胸部钝性伤致闭合性肋骨骨折，骨折断端刺破肋间血管、胸膜和肺形成血胸。

三、临床表现（1）迅速了解受伤的经过、时间、暴力的性质、作用部位和方向。

了解受伤后有无现场救护及效果。

（2）立即评估患者生命体征、意识状态，判断有无休克表现。

观察患者有无气促、呼吸困难、发绀、咯血等表现。

（3）观察胸部损伤情况，有无挫伤、有无伤口、有无反常呼吸运动、有无皮下气肿等情况。

（4）判断是否合并其他损伤。

（5）损伤性血胸依其出血量、出血速度和患者的体质有所不同。

小量血胸（出血量＜500ml）患者可有轻度胸痛及呼吸困难，但对呼吸、循环功能影响不大，无明显失血症状及体征，X线检查表现为肋膈角消失；中等量血胸（出血量500～1000ml）和大量血胸（出血量1000ml以上）可发生脉搏快弱、血压下降、气促等失血性休克症状以及胸腔积液征象。

X线检查示伤侧胸膜腔有大片致密影，纵隔移向健侧；如合并气胸则显示有液平面，若胸腔穿刺抽出血液，则能明确诊断。

（6）以下征象提示有进行性出血：①脉搏逐渐增快，血压持续下降。

②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。

③红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等重复测定，呈进行性降低。

创伤性气胸（开放性气胸）
定义
创伤性气胸（开放性气胸）是指胸腔内气体通过胸壁或皮肤的裂伤进入胸廓，造成胸腔正压低于大气压的一种情况。

病因
创伤性气胸通常由创伤性事件引起，如刀伤、枪伤、车祸等。

当胸腔内气体通过创伤裂口进入胸廓时，会破坏胸膜的连续性，导致胸腔内气体与大气相通，从而造成胸腔内正压下降。

临床表现
患者在创伤性气胸发生后可能出现以下症状： - 呼吸困难 - 胸痛 - 咳嗽 - 呼吸频率增加 - 胸部压痛 - 肺部叩诊浊音
诊断
医生会根据患者的症状和体征进行初步诊断，并可能进行以下检查来确认创伤性气胸的诊断： - 胸部X光检查 - 胸部CT扫描 - 胸部超声检查
治疗
治疗创伤性气胸的主要方法包括： - 胸腔闭式引流：通过胸腔引流管将气体抽出。

- 放置胸腔导管：帮助胸腔内液体排出。

- 治疗感染：如有感染并发症，需要使用抗生素治疗。

预防
预防创伤性气胸的关键在于减少事故发生的概率，包括安全驾驶、注意锋利物品、避免危险活动等。

结语
创伤性气胸是一种严重的胸部创伤并发症，及时诊断和治疗至关重要。

患者在发现疑似症状时应尽快就医，以避免病情恶化。

同时，预防创伤性气胸也是非常重要的，可以通过注意安全、保护胸部等途径降低患病风险。

外伤血性气胸临床表现治疗方法外伤血性气胸临床表现治疗方法；因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称为外伤性血气胸。

多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。

多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。

外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。

肋骨骨折时常发生气胸，多合并血胸胸膜腔是由脏、壁两层胸膜在肺周围所形成的密闭的左右各一且互不相通、腔内成负压仅有少量浆液的潜在腔隙，对保护肺扩张和通气功能十分重要。

因此，任何损伤或破坏胸膜腔的完整性，使胸膜腔的负压消失，都将导致呼吸和循环功能的紊乱，严重者将危及病人生命。

根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气胸分为以下三类。

一、闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。

或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。

胸膜腔压力仍低于大气压。

伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻。

多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。

若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。

二、开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。

胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。

胸膜腔压力等于大气压。

伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩。

开放性气胸的严重性取决于伤口的大小。

胸壁伤口直径大于声门（成人２．７５ｃｍ），出入空气量多造成呼吸回流严重紊乱。

胸壁伤口越大，病势越严重，死亡率越高临床表现及辅助检查(一) 闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于３０％，可无明显症状。

肺压缩大于３０％，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。

体征：（三）张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。

创伤性血气胸临床路径一、创伤性血气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为创伤性血气胸（ICD-10：S27.100）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

1.病史：有外伤史。

2.临床表现：（1）主诉：胸痛、咳嗽、血痰、气促、呼吸困难；（2）体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低或消失.3.X线胸片检查以及CT。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

必要时行胸腔闭式引流术/开胸探查术。

（四）标准住院日为14-16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10: S27.100 创伤性血气胸疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查应≤12小时。

1.必需的检查项目：（1）血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖；（2）凝血功能、输血前检查、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）X线胸片、心电图；（4）胸部CT。

2.根据患者病情，可选择的检查项目：骨质疏松相关的骨代谢检查、血气分析、腹部B超、腹部CT及肋骨三维重建等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢呋辛；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢呋辛静脉滴注：①成人：0.75g-1.5g/次，一日3次；②儿童：一日量为50-100mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。

（2）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。

概述】胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。

任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。

此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。

用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。

由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。

最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。

【病因和发病机制】一、病因1.外伤气胸：常见各种胸部外伤，包括锐器刺伤及枪弹穿透伤肋骨骨折端错位刺伤肺，以及诊断治疗性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破肺活检，人工气胸等2.继发性气胸：为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。

如慢性支气管炎，尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺间质纤维化，蜂窝肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺气肿和肺大泡，以及靠近胸膜的化脓性肺炎，肺脓肿结核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊肿等3.特发性气胸：指平时无呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成气胸称为特发性气胸多见于瘦长体型的男性青壮年。

4.慢性气胸：指气胸经2个月尚无全复张者。

其原因为：吸收困难的包裹性液气胸，不易愈合的支气谈判胸膜瘘肺大泡或先天性支气管囊肿形成的气胸，以及与气胸相通的气道梗阻或萎缩肺覆以较厚的机理化包膜阻碍肺复张。

二、机理气胸除外伤或诊治用人工气胸外均称为自发性气胸，自发性气胸大多由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破胸膜粘连带撕裂等原因。

胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性；前者系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，多见于瘦长型男性肺部X线检查无明显疾病，后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上，细支气谈判半阻塞扭曲，产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养循环障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。

医院气胸患者诊疗护理常规当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气相通，气流进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸。

气胸是常见的呼吸系统急症，多起病急骤且病情较重。

严重者因肺脏萎陷和纵隔受压移位导致急性进行性呼吸、循环功能而衰竭死亡。

要求迅速诊断、正确处理和护理。

一、气胸的病因（一）创伤性气胸创伤性气胸系颈、胸部外伤或为诊断及治疗颈、胸、上腹部疾患进行各种手术操作所致。

气胸伴胸腔积血时称血气胸。

（二）自发性气胸无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气，称为自发性气胸。

根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力的变化将气胸分为三种类型。

（一）闭合性气胸脏层胸膜裂口随着肺脏萎陷而关闭，空气停止继续进入胸腔，胸膜腔内压接近或稍超过大气压。

抽气后胸膜腔内压下降。

（二）开放性气胸支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出胸膜腔，胸膜腔内压接近大气压，抽气后压力不变。

（三）张力性气胸胸膜裂孔呈单向活瓣。

吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内。

导致胸膜腔内压急骤上升，肺大面积受压，纵隔向健侧移位，导致循环障碍。

抽气后胸膜腔压力又迅速上升。

三、气胸的临床表现症状从轻微不适至危及生命的呼吸衰竭和循环衰竭不等。

多突然发病，常伴有患侧胸痛、刺激性干咳、呼吸困难。

张力性气胸严重者烦躁不安，可出现发绀、大汗甚至休克等表现。

典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，呼吸音减弱或消失。

四、气胸的治疗治疗原则是排除气体、缓解症状、促使肺复张，防止复发。

（一）一般疗法一般疗法包括绝对卧床休息、少讲话、减少肺活动、吸高浓度氧。

经1周肺仍不膨胀者，则需要采用其他疗法。

（二）排气疗法排气疗法适于呼吸困难明显或肺压缩程度较重者，尤其是张力性气胸患者。

方法包括穿刺抽气法、胸腔闭式引流术。

（三）手术治疗手术治疗包括胸腔镜下电灼凝固、激光治疗、切除肺大疱或行胸膜粘连术，剖胸手术消除肺裂口并处理原发病灶。

五、气胸患者的护理（一）护理目标1.迅速开始治疗，维护生命体征，挽救生命。

胸外科创伤性血胸临床诊疗指南【概述】胸膜腔积血称为血胸。

血胸来源于：①心脏或大血管损伤出血.量多而猛烈，大多数伤员死于现场，仅少数得以转送救治。

②肋间动、静脉或胸廓内动、静城岀血，因其来源于体循环，压力较高，出血不易自然停止，易造成失血性休克和凝固性血胸，往往需开胸手术止血。

③肺组织破裂出血，因肺动脉压力低，仅为体循环的1/4-1/5,加之肺受压萎陷，肺内的循环血量比正常时明显减少，这些都有利于自然止血。

但较大的肺内血管出血，仍需手术止血。

④气管或食管破裂所致出血，此类损伤造成的血胸如不及时处理，常易造成感染而成为脓胸。

血胸按胸腔内积血的多少以及出血的速度不同，而引起不同的病理生理改变和临床表现。

急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排量降低，产生失血性休克，严重时可导致死亡。

大量血液积聚胸腔，可压迫肺脏，产生呼吸循环功能障碍。

血液流人胸腔，由于心、肺和膈肌的活动而脱去纤维蛋白，故血液多不凝固。

如出血迅速且量较大，去纤维蛋白作用不完全，仍可形成凝固性血胸。

凝固性血胸或胸腔内积血如不及时清除，易引起细菌感染，形成脓胸。

【临床表现】1.小量血胸指胸腔积皿在500ml以下，立位X线胸席可见肋膈角变钝，液面不超过膈顶。

小量血胸在平卧位X 线检查时难以发现，而CT检查可更清楚的显示。

临床上多无内岀血的症状和体征。

2.中量血胸指胸腔积血在500〜1500ml, X线胸片见积液达肩胛角平面。

由于失血引起的血容量减少，心排量降低，患者可出现内出血症状，而色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查发现伤侧呼吸运动减弱。

下胸部叩诊呈浊首，呼吸首明显减弱。

3.大量血胸指胸腔积血在1500ml以上，X线胸片可见胸腔积液超过肺门平面甚至充满整个胸腔。

除因大量失血引起血容量迅速减少，产生失血性休克外，尚因大量积血压迫肺使肺萎陷，而引起呼吸、循环功能障碍，患者有较严重的呼吸与循环功能紊乱的表现，休克症状严重。

检查可见伤侧呼吸运动减弱，气管向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。

创伤性血气胸诊疗常规
［病史采集］
1.有胸部外伤史；
2.气促、呼吸困难和紫组；
3.出血及休克症状。

［物理检查】
1.全身检查：呼吸急促、脉搏细速、血压下降、紫绢；
2.专科检查：
(1)气管移位；
(2)肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；
(3)胸背部或上腹部可见伤口(开放性血气胸者)。

［辅助检查】
1.实验室检查：血常规；
2.器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位(血胸),必要时可做胸部CT；
3.特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。

［诊断要点】
1胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；
2.X线胸片见胸腔积气、积液征；
3.胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。

【鉴别诊断】
1.自发性气胸、自发性血胸；
2.肺炎。

【治疗】
1.张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；
2.开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；
3.单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；
4.开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；
5.开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；
6.电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：
(1)进行性血胸；
(2)凝固性血胸；
(3)开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h 者；
(4)高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；
(5)大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手
术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。

创伤性血气胸患者的急救及康复指导（苍溪县文昌镇中心卫生院四川广元628400）创伤性血气胸是指，由各种因素导致的严重创伤使胸腔内血液、器官、组织出现不同程度的损伤，使胸腔内大量积气、积血，压迫伤侧肺和纵膈，影响呼吸循环和血液循环。

临床上创伤性血气胸的症状为胸闷、呼吸困难、气促、咳嗽甚至是咳血等症状，容易诱发休克、急性水肿、呼吸窘迫综合征等。

如果创伤性血气胸合并出现颅脑、腹腔、四肢等损伤，则治疗难度更大。

由于创伤性血气胸病情凶险、恶化迅速、可在短时间内导致患者呼吸障碍、循坏功能衰竭，甚至危及生命。

因此本病发生后正确的抢救和必要的康复指导是挽救患者生命的重要保障。

创伤性血气胸的急救1、院前急救和护理。

（1）主要内容为支持患者基本生命和严重胸部损伤的处理。

基本方法为：保证患者呼道的畅通，及时清理呼吸道异物，同时给予氧疗，控制外伤出血，补充血容量，镇痛，固定骨折部位，保护脊柱尤其是保护后患者的颈部，处理好这些以后可迅速转移。

有严重威胁患者生命安全的胸外伤需要在现场进行特殊的救治和处理。

正确、及时的院前救护和在急诊车上的抢救可以挽救多数患者的生命，为患者到院治疗赢得宝贵的时机。

对于骨关节的损伤必须做好固定，一来减少患者的疼痛，二来可以避免骨折远端对血管和神经造成伤害，防止大出血休克，便于搬运。

（2）止血、包扎和固定。

出现大出血可导致患者在短时间内陷入休克，甚至引起死亡，所以大出血必须首先处理，注意出血的性质有利于对出血的处理：动脉出血为鲜红色血液并呈间歇性喷射状；静脉血液多为暗红色，持续涌出；毛细血管出血，为鲜红色，渗出。

常用的止血方法有：指压法、填塞法、止血带法、加压包扎法等等。

包扎伤口是为了保护伤口，防止伤口的感染。

固定骨折部位可以帮助患者减轻疼痛，避免骨折远端对血管、组织造成刺伤、划伤。

（3）抗休克。

创伤性血气胸多因利器、肋骨断裂等刺破胸壁血管、大血管或是损伤内脏造成胸腔内积血、积气。

由于胸腔内积气、积血，因此会压迫伤侧肺或纵膈，使其位移或摆动，同时大量出血，造成人体有效循环血量减少，常导致失血性休克，如果不及时治疗，患者短时间内就会死亡。

外伤性气胸诊疗常规
外伤性气胸
【病史采集】
询问受伤时情况，了解呼吸困难的发生、发展过程。

【检查】
1．查体。

2．胸透或胸片。

3．试验性胸穿。

【诊断】
1．轻者可无症状或仅有胸闷气促。

2．查体伤侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失。

3．呼吸时伤口处有气泡排出或有气体进出的响声，应考虑有开放性气胸存在。

4．如有进行性呼吸困难、紫绀，脉细弱甚至休克应考虑张力性气胸的可能，此时可并有广泛皮下气肿及颈静脉怒张，气管偏向健侧等。

5．拍胸片可确诊气胸，及了解气胸的严重程度。

6．胸穿时胸膜腔内抽出气体。

【治疗】
1．院前急救：对于开放性气胸立即用多层无菌纱布覆盖伤口，并用胶布或绷带扎紧。

有张力性气胸者，应立即于第二肋间刺入粗针头排出气体。

2．院内治疗：
（1）肺压缩30％以下，症状轻者可卧床休息，1～2周后气体可自行吸收。

（2）有呼吸困难者应做胸穿抽气，如胸穿后气胸仍存在应放胸腔闭式引流。

（3）开放性气胸应及早行清创术，缝合伤口，同时做胸腔闭式引流。

（4）诊断张力性气胸者应立即做胸腔闭式引流。

（5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治疗。

【疗效标准】
治愈：气胸吸收，拨管后复查胸片未见复发。