保定市基本医疗保险门诊大病申请表

医疗保险申请表

申请日期：_______________

个人信息

姓名：________________________

性别：________________________

出生日期：____________________

身份证号码：__________________

联系地址：____________________

手机号码：____________________

电子邮箱：____________________

家庭信息

家庭成员人数：__________________

家庭地址：_____________________

家庭电话：_____________________

医疗保险计划选择

请在以下方框中选择您想要申请的医疗保险计划，每个计划可选择多项。

1. 基本医疗保险 - 住院医疗费用报销

- 门诊医疗费用报销

- 特殊门诊医疗费用报销

2. 重大疾病医疗保险

- 重大疾病治疗费用报销

- 术后康复费用报销

- 重大疾病住院津贴

3. 意外伤害医疗保险

- 意外伤害医疗费用报销

- 意外伤害住院津贴

医疗保险受益人信息（若与申请人不同）

姓名：________________________

与申请人关系：__________________

身份证号码：__________________

联系地址：____________________

手机号码：____________________

医疗保险就诊范围选择 请在以下方框中选择您希望享受医疗保险的就诊范围，可以多选。

1. 全国范围内就诊

2. 省内就诊

3. 城市内就诊

就诊费用支付方式选择

请在以下方框中选择您希望支付就诊费用的方式，可以多选。

1. 自费支付

2. 医保统筹支付

3. 第三方支付（例如支付宝、微信支付）

申请人声明和授权

关于申请城镇居民基本医疗保险门诊慢性病（大病）评审鉴定的通知

根据保定市医疗保险中心的要求，我校组织参加城镇医疗保险学生申请保定市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病（大病）评审鉴定，现将有关事项通知如下：

一、申请学生范围： 持有医疗保险卡、医疗保险证的每年正常缴费的在校学生。

二、申请病种

城镇居民基本医疗保险门诊慢性病病种范围包括阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管后遗症、结核病、冠心病、慢性肝炎活动期、肝硬化、中期以上糖尿病、消化系统溃疡、高血压Ⅲ期、免疫系统疾病、血液系统疾病、精神分裂症。

城镇居民门诊大病包括以下疾病：恶性肿瘤放化疗、重病尿毒症的血液透析治疗、脏器移植抗排异治疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。

三、待遇水平

鉴定通过的门诊慢性疾病患者，自鉴定通过次年1月1日起享受待遇。大学生起付标准为每年500元，起付标准以上符合规定的医疗费用医保基金报销比例为甲类药品费用60%，乙类药品费用55%，门诊慢性病病种年度报销限额为1000元。

鉴定通过的门诊大病患者自评审通过的下月起享受待遇。大学生起付标准为500元，起付标准以上，最高支付限额以下符合规定的医疗费用医保基金按70%的比例支付。参保居民使用基本医疗保险“药品目录”中“乙类”药品和诊疗项目发生的费用，参保居民先自付5%，再按基本医疗保险的规定支付。

四、申报流程

1、填写《保定市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病、大病鉴定表》一式三份，并按要求提供与申报病种相关的诊断依据（如住院病案、各项化验、检查报告、图片等足以证明本病种病情程度的原始资料）。（鉴定表请到学工楼207领取）

2、10月25日前将鉴定表交学生处（学工楼207）。

3、学校汇总审核后上报保定市医保中心鉴定委员会办公室。

4、鉴定委员会审核后，统一组织体检，根据体检结果进行评审鉴定，鉴定通过者方可享受上述待遇。

保定市基本医疗保险门诊大病申请表

摘要：

一、引言

二、保定市基本医疗保险门诊大病申请表概述

1.定义和作用

2.申请条件

3.申请流程

4.申请表填写注意事项

三、门诊大病医疗保险待遇

1.待遇概述

2.待遇标准

3.待遇享受方式

四、申请门诊大病医疗保险的意义

1.保障民众健康

2.减轻家庭负担

3.提高医疗服务质量

五、结语

正文：

一、引言

在我国，基本医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在保障广大人民群众的基本医疗需求。其中，门诊大病医疗保险是其中一个重要组成部分。今天，我们将为大家详细介绍保定市的基本医疗保险门诊大病申请表，让大家更好地了解和申请这一医疗保险待遇。

二、保定市基本医疗保险门诊大病申请表概述

1.定义和作用

保定市基本医疗保险门诊大病申请表，是用于申请门诊大病医疗保险待遇的必备文件。申请人需按照规定填写相关信息，以确保申请的准确性和合规性。该申请表在申请过程中起到至关重要的作用，是判断申请人是否符合门诊大病医疗保险待遇的关键依据。

2.申请条件

申请门诊大病医疗保险待遇，需符合以下条件：

（1）参加保定市基本医疗保险的城乡居民；

（2）患有符合门诊大病范围的疾病；

（3）需长期在门诊接受治疗或康复训练。

3.申请流程

（1）准备材料：申请人需准备本人身份证、医保卡、病历等相关材料；

（2）填写申请表：根据要求填写保定市基本医疗保险门诊大病申请表；

（3）递交材料：将填写好的申请表和相关材料递至当地医疗保险经办机构；

（4）审核审批：医疗保险经办机构对申请人的材料进行审核，符合条件的纳入门诊大病医疗保险范围；

（5）享受待遇：通过审核后，申请人可享受门诊大病医疗保险待遇。

4.申请表填写注意事项 （1）申请表需填写完整、准确，不得涂改；

（2）申请人需如实填写病情及治疗情况；

（3）申请材料需齐全，否则可能导致申请失败。

单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表

申报医疗机构名称：

姓 名 性别 年龄 联系电话

个人编号/社保卡号 身份证号码

单 位

慢性病病种(每份申报表勾选一个病种) □冠心病、□糖尿病、□各种恶性肿瘤、□慢性阻塞性肺疾病、□高血压（高危组）、

□帕金森氏综合征、□肝硬化、□慢性肾功能不全、□慢性充血性心衰、□系统性红斑狼疮、□器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、□甲亢、□脑血管疾病后遗症期、□再生障碍性贫血、□慢性肝炎治疗巩固期、□银屑病、□精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、□血友病、□结核病活动期、□重型和中间型地中海贫血、□类风湿性关节炎、□肾病综合征、□癫痫、□脑瘫、□重症肌无力、□风湿性心脏病、□肺心病、□强直性脊柱炎、□甲状腺功能减退症

所需材料 1.疾病诊断证明书、2.病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）、3.相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。（注：申报高血压（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRI报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）

个人申请理由：

签字：

年 月 日

本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。

承诺人：

年 月 日

临床医生意见：

经治医生： 科室主任：

年 月 日 年 月 日