职工基本医疗保险门诊慢性病申请表

1 编号：

淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表

申

请

人

填

写

部

分 姓名 参保类别 □

城乡

居民 □

城镇

职工 单位

照

片

（一寸） 身份证号码 联系

电话

选择

申请

病种

(在□中打“√”即可) □ 合并感染

□ 并发心脏疾病 □ 并发心脏疾病

*糖尿病 □ 并发肾脏疾病 *高血压病Ⅲ期 □ 并发脑部疾病

□ 并发眼部疾病 □ 并发肾脏疾病

□ 并发神经疾病 *□ 双相（情感）障碍 □ 消化性溃疡

*□ 恶性肿瘤（包括白血病） *□ 癫痫所致精神障碍 □ 肝硬化

*□ 尿毒症 *□ 精神发育迟滞 □ 慢性肾小球肾炎

*□ 脏器官移植 *□ 血友病 □ 肾病综合征

*□ 类风湿病（活动期） *□ 癫痫 □ 慢性肾功能衰竭

*□ 肺源性心脏病（出现右心室衰竭） *□ 苯丙酮尿症 □ 甲亢性心脏病

*□ 脑出血（包括脑梗塞）恢复期 □ 慢性心力衰竭 □ 甲状腺功能减退症

*□ 慢性病毒性肝炎 □ 慢性房颤 □ 皮质醇增多症

*□ 冠心病 □ 心肌病（原发性） □ 原发性醛固酮增多症

*□ 阻塞性肺气肿 □ 白细胞减少症 □ 系统性红斑狼疮

*□ 结核 □ 骨髓增生异常综合征 □ 系统性硬化症

编号:＿＿＿＿

楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病

待遇申报审批表

申 请 人：_______________________________________

参保单位：_______________________________________

申报时间：____________年__________月___________日

楚雄州医疗保险基金管理中心制姓 名性 别

参 保 单 位

社会保障卡号身份证号

申 报 病 种

申请人：

（签章）

诊断医师：

诊断医师：

复审记录复审记录复审记录复审记录复审记录复审记录诊断医师： 年 月 日 年 月 日申请人所在单位意见：

（病种一）二级及其以上定点医疗机构诊断意见：

注：患者提交申报审批表时，须按相关病种准入标准的规定，提供二级及以上医保 年 月 日 年 月 日 诊断医院（签章）

诊断医院（签章）

（病种三）二级及其以上定点医疗机构诊断意见：从______年____月____日起享受____________________________________________________

病种门诊医疗待遇资格。

诊断医院（签章）

定点公立医院对申报病种的检查诊断材料（包括检查、化验报告单；病史证明等）。（病种二）二级及其以上定点医疗机构诊断意见：申请人病史情况自述：

年 月 日 医疗保险基金管理中心相片医疗保险经办机构审批意见：

根据“云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准”的规定，经审核同意你

注意事项 年 月 日

一、特殊疾病按月审批，慢性病按季审批，需申请特殊疾病门诊待遇的患者于每月25日前将此表交医保中心进行申报；需申请慢性病门诊待遇的患者于季末当月25日前将此表交医保中心进行申报。逾期交表者列入下一期评审审批。 二、经批准的特殊疾病、慢性病患者须到指定的医保定点医疗机构就医、购药，到非定点的医疗机构和各类零售药店就医购药发生的医疗费用不予结算和报销。发生住院期间不得同时享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。 三、特殊疾病门诊报销范围为批准病种用药报销范围的西药、中草药及规定的检查、治疗项目费用；慢性病门诊报销范围为仅限于审批病种用药报销范围的西药、中草药费用，诊疗项目不纳入慢性病门诊报销范围。超报销范围的费用，医保统筹基金不予支付。 四、门诊就诊时每次处方用药量不得超过1个月，精神疾病和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月，超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。同种药品前后两次处方间隔时间与处方用药量须保持一致，如前后两次处方间用药量重复，重复部分的费用医保统筹基金不予支付。 五、门诊医疗费用的结算报销。 1、特殊疾病、慢性病参保人员在楚雄州内定点医疗机构就诊时，凭本人《社会保障卡》和《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》在医疗机构直接结算，个人只需支付属个人应自付的部分。 2、在楚雄州外长期异地安置或工作的特殊疾病、慢性病参保人员在当地选定的定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，先由个人垫付，于次年1月31日前由患者所属单位或患者本人将相关医疗费用单据和资料交医保中心进行审核报销（单据资料包括：正规门诊发票原件，门诊处方原件 ，收费清单原件或机打小票等，相关检查、化验的报告单原件和相关治疗项目的明细单原件，《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》复印件）。费用报销所需资料不符合规定或逾期未交单的，不予受理和报销。 六、部分特殊疾病、慢性病病种须进行复审，参保患者须在享受待遇期满前一个月持相关资料到参保地医保中心申请复审。对临床治愈、达不到复审条件或到期未复审者，停止享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。 1、每两年复审一次的病种是：活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、支气管扩张、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、甲状腺机能亢进（减退）、原发性青光眼。 2、每三年复审一次的病种是：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合症。 3、每五年复审一次的病种是：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。 4、免于复审的病种是：器官移植术后抗排异治疗、血友病、帕金森氏病（震颤麻痹）、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元病。

上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单

篇一：

上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单

尊敬的医保管理部门：

我是上海市城镇职工基本医疗保险的参保人员，特此向贵部门申请门诊特殊病种的认定。

根据上海市城镇职工基本医疗保险相关规定，门诊特殊病种是指某些疾病需要长期治疗、药物费用较高或治疗费用较高的疾病，需要提前向医保管理部门申请认定，以享受相应的医保待遇。

我患有一种疾病，经过医院诊断和治疗，已经确定为门诊特殊病种。该疾病需要长期治疗，而药物费用较高，给我和家庭带来了较大的经济负担。因此，我希望贵部门能够认定我的疾病为门诊特殊病种，以便享受相应的医保待遇，减轻经济压力。

为了支持我的申请，我特此提供以下材料：

1. 由医院出具的完整的门诊病历和诊断证明，证明我患有该特殊病种；

2. 相关医学检查报告，如血液检查、影像学检查等，以证明我的病情； 3. 药物费用明细清单，证明这些药物的费用较高；

4. 我的个人身份证明和医保卡复印件。

我真诚希望贵部门能够审查我的申请，并尽快给予认定结果。如果我的申请获得批准，我将按照规定的程序，及时办理相关手续，享受医保待遇，减轻生活压力。同时，我也将按照规定的要求，定期进行相关检查和复诊，以确保病情的控制和治疗效果。

再次感谢贵部门的关注和支持！我期待着您的积极回复。

此致

敬礼

申请人：XXX

联系电话：XXX

地址：XXX

篇二：

根据上海市城镇职工基本医疗保险政策规定，职工在门诊就医时，需要提交特殊病种申请单，以便享受相关特殊病种的医疗保障待遇。特殊病种指的是一些严重疾病或罕见病，治疗费用较高且需要长期治疗的疾病。

申请特殊病种的职工需要提供以下相关材料：医疗机构出具的特殊病种诊断证明书、本人身份证明、职工本人的户籍证明（或居住证明）、职工医保卡、门诊结算单等。

特殊病种申请单上需要填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、职工编号等。此外，还需填写疾病名称、就诊医院、就诊日期、医生诊断等详细信息。

重症慢性病认定申请表(总2页)

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--内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 重症慢性病认定申请表

姓名 性别 年龄 人员类别

身份证号码 所在单位 信阳师范学院

医疗保险编号 申请就诊医院或药店

申

请

认

定

内

容 一、 病种：

二、 用药、诊疗：

单位意见

情况属实，同意申请。

（盖章）

年 月 日

专家意见 一、 病种|：

二、用药、诊疗：

签字：

年 月 日

认定结果

医保中心（盖章）

年 月 日

重症慢性病申请注意事项

一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。

二、申请病种：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）异体器官移植抗排异；（3）肝硬化（失代偿期）；（4）糖尿病；（5）Ⅱ期以上高血压；（6）系统性红斑狼疮；（7）肺结核；（8）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（9）帕金森病综合症；（10）类风湿性关节炎；（11）强直性脊柱炎；（12）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（14）急性脑血管疾病后遗症；（15）癫痫病；（16）地中海贫血；（17）重症肌无力；（18）伊文氏综合症；（19）干燥综合症；（20）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。