新农合门诊大病申请表
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金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表
农医局登记序号：№
姓 名 性 别 年 龄
医疗证号 361027
家 庭 住 址 联系电话
病 种 是□否□
首次确诊
主要症状及病史：
常用药物及检查项目：(病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面)
经治（接诊）医师签名：
20 年 月 日
定点鉴定医院确认意见：
鉴定专家签名：
(医务科盖章)
20 年 月 日 疾病证明材料清单：
□疾病证明书 □出院记录
□影像学报告 □检验报告
□其他
疾病证明材料共 份
注意事项
1、门诊大病种类:恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎、精神病、糖尿病、高血压病（二期以上）、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗。
2、病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面。
第一联农医局存档
金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表
农医局登记序号：№
姓 名 性 别 年 龄 医疗证号
361027
家 庭 住 址 联系电话
病 种 是□否□
首次确诊
主要症状及病史：
常用药物及检查项目：
经治（接诊）医师签名：
20 年 月 日
定点鉴定医院确认意见：
鉴定专家签名：
(医务科盖章)
20 年 月 日 疾病证明材料清单：
□疾病证明书 □出院记录
□影像学报告 □心电图
□检验报告 □病理报告
□骨髓穿刺报告 □眼底检查
□其他
疾病证明材料共 份
附门诊大病告知书
1、门诊大病经确认后实行“定药、定时、定额”管理，凡与所确认的门诊病无关的门诊用药、检查、治疗等费用，不予以报销。（结核病、精神病实行“定点”管理）
2、报销所需材料：①合作医疗证和参合IC卡②身份证和户口簿③门诊大病确认表④门诊发票⑤门诊医药费用清单。没有清单的务必提供标好药价的门诊处方和检查报告单，否则不予报销。第二联患者留存
3、报销时间：每年六月或十二月, 门诊大病补偿时间最迟不得超过当年的12月31日。
4、报销地点：结核病在金溪县第三医院办理补偿；精神病、恶性肿瘤放疗或化疗、尿毒症透析、血友病输血、器官移植病人在经治定点医院或当地乡镇农医所办理补偿；其他门诊大病在当地乡镇农医所补偿。
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