王耀献教授治疗慢性肾衰竭经验

·３８０·　医结合肾病杂志２０１８年５月第　鲞　期　』　１ｗ　业　：　：！！：　：　

王耀献教授治疗慢性肾衰竭经验　

王丹阳①　刘忠杰①　孙　明①　赵启涵①　田哲菁①　杨涵雯①　韩帅杰①　刘玉宁①　王耀献①　

慢性肾衰竭因其发病率高、患者预后差、社会经　济负担重，成为全球公共健康问题，现代医学治疗措　施有限¨ｊ。北京中医药大学东直门中医医院王耀献　

主任医师，师从吕仁和教授，长期从事肾脏病中西医　

结合临床、教学、科研工作，在慢性肾脏病治疗方面经　

验丰富，临床疗效显著。笔者有幸跟诊学习，总结其　经验如下，以飨同道。　

王耀献教授认为无论何种原发病，疾病进展到慢　性肾衰竭期，就存在肾络微型瘢瘕、肾体失养、肾用失　

司、浊毒内停这一共同病机，核心病位在肾，累及五脏　

六腑，变生诸症。　

１　辨病论治慢性肾衰竭　

慢性肾衰竭是以肾小球硬化和（或）肾小管间质　

纤维化为基本病理的临床综合征。这一病理变化即　

中医所谓肾络之微型瘕瘕。是由先天禀赋失常，肾元　

不足；劳欲思虑过度，暗伤肾元；情志不遂，化火伤精　或他病日久，邪扰肾络，致使人体正气亏虚，痰瘀浊毒　

入侵肾络，日积月累而形成微型瘕瘕，从而进一步伤　肾体，损肾用Ｌ２ｊ。王师临床上辨病论治慢性肾衰竭重　

在抓助肾络之微型瘕瘕的病机关键，以和解聚散方扶　

正活络，消瘕散结。方中以黄芪、当归为君，取当归补　

血汤益气补血，气血同调之意；以海藻、生牡蛎、穿山　

甲为臣，化痰软坚，消瘕散结；佐以熟地黄滋补肝肾伍　以大黄下瘀血，推陈致新，攻补兼施。通过在慢性肾　

衰竭治疗中的广泛应用，收到较为明显的临床疗效。　

可改善症状，降低肌酐、２４　ｈ尿蛋白定量，延缓慢性肾　衰竭病情进展。动物模型中亦证明可抗肾纤维化　Ｊ。　

２　辨证论治慢性肾衰竭兼变证　

２．１　辨虚实治疗肾性高血压　慢性肾衰竭急性　

加重期或水肿明显伴高血压者，多属水邪实证。是因　

为水钠潴留，血容量增加，外周血管痉挛所致。肾主　水，肾元虚衰以致水液泛溢。其中正虚为本，邪实为　

标，故“治主当缓，治客当急”，法当缓补肾元，急利水　

湿。常用猪苓、泽泻淡渗利水；木通、车前子清热利　

水，白术、黄芪健脾利水；肉桂、仙茅温阳利水；虫类药　化瘀利水；枳实、大腹皮行气利水。水肿消散，血压　

平稳。　

①北京中医药大学东直门医院肾内科（北京１０００２９）　△通讯作者　慢性肾衰竭，血压持续难控者，多属虚实夹杂证。　肾精亏虚，水不涵木，肝体阴而用阳，肝失柔顺条达之　

性，如清·李文荣《肝气论》言：“人之五脏，唯肝易动　

……又化为风”，出现头晕目眩、收缩压高、眼底出血、　急性脑血管病等。皆因肾精亏虚、肝风内扰所致，治　

宜滋肾益精、平肝熄风、复肝木和调之性。可随证选　

滋水清肝饮以固肾益精、柔肝清热；天麻钩藤饮合越　

鞠丸加减以滋补肝肾、平肝潜阳；四逆散加狗脊、杜　仲、川断、川牛膝等疏肝补肾。　

肾性高血压，本在肾元虚衰，兼见水液泛溢，肝风　

内动，肝阳上亢。临床上当明辨虚实，予以利水调肝　

兼以固肾。也可合用西药降压药控制血压，其效果优　于单纯西药降压。　

２．２扶正祛邪防治感染风邪从口鼻上受，易　客咽喉，而“肾足少阴之脉……人肺中，循咽喉，挟舌　

本”（《灵枢·经脉篇》），风邪由少阴经直人肾络，如　

《诸病源候论》云：“风邪人于少阴则尿血。”肾失封藏，　

则出现蛋白尿。以疏风清热利咽法，清扫肺之门户，　相当于控制粘膜慢性炎症，使无处藏奸　Ｊ。王师遇血　

尿患者，必查其咽喉，并与金银花、麦冬、石斛等量代　

茶饮。金银花凉而能透，芳香辟秽，透表祛邪，清热解　

毒；麦冬味甘柔润，性偏寒凉，能滋养肺胃心阴，清热　

生津；石斛滋养肾阴，兼降虚火，此为扶正与祛邪　

并用。　

慢性肾衰竭患者肾元虚衰，浊毒内停，五脏不足，　

营卫俱虚，腠理不固，易于外感。临床常出现外感导　致肾脏病加重的情况，故当防患于未然，王师常于未　

感外邪之时，发现患者存在肺卫气虚，腠理失固时，先　

予玉屏风散益气固表。方中黄芪补脾肺之气；白术培　

土生金；防风升阳祛风；煎加大枣，补中兼疏，散中寓　收。以此复脾胃之运，宣肺卫之气，从而强化肌体抗　

邪卫体之功能，此即是扶正法。另嘱患者家中常备治　疗外感中药，一有咽痛、头痛、恶寒等外感之象，立即　

服用，已病防变。也可选菊饮疏风清热；荆防败毒散　

疏风散寒；九味羌活汤祛风除湿。祛风重辛散，此为　

祛邪法。　

慢性肾脏病患者亦多发泌尿系感染。《诸病源候　论》指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”王师认为　频发的泌尿系感染属肾虚肝郁，虚热下注　Ｊ。。

肾藏　２０１８年５月第１９卷第５期ＣＪＩＴＷＮ．Ｍａｙ　２０１８．Ｖｏｌ，１９．Ｎ０．５　

精，主水，肝为将军之官，性刚强，恶抑郁，肝经郁热，　

疏泄失司，如赵羽皇所言“盖肝性急善怒……发于下，　

而小腹痛疝或溲溺不利。”治当以疏肝补肾，清热解　

毒。四逆散顺肝性，使气顺通达；川牛膝引药下行，滋　

补肝肾；杜仲、狗脊、川断温补肾阳，此为扶正，加车前　

草、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，此为祛邪。　上述诸法体现了中医扶正祛邪，标本兼治，从而　

为患者肾脏撑起了保护伞。　

２．３调和脾胃、益气泄浊改善营养不良慢性　肾衰竭患者由于肾元虚衰，肾不暖脾土，脾不升清，胃　

不降浊，患者常有痞满、呃逆、不思饮食等消化道症　

状。脾胃为后天之本，食少不能化生精微，气血生化　

无源，且易变生痰浊。肾元虚衰，溺毒内聚，壅遏三　焦，三焦气机不利，湿浊邪毒，瘀阻脉络，耗气伤血，如　

清．何梦瑶《医碥》所言“痰停积既久，如沟渠壅遏，瘀　

浊臭秽，无所不有”ｌ６　。脾胃虚弱、湿浊邪毒积滞为其　

重要病机。治疗方法当参考明·李中梓《医宗必读．　积聚》：“积之成，正气不足而后邪气踞之，初中末三　

法，不可不讲也。……末者，病魔渐久，邪气侵凌，正　

气消残，则任受补之。盖积之为义，日积月累，匪朝伊　夕，所以去之，亦当有渐，太亟伤正气，正气伤则不能　

运化。而邪反故矣。”法当调和脾胃、益气泄浊。常用　

炒白术、太子参补气健脾；香橼、佛手芳香醒脾；藿香、　

佩兰化湿止呕；苍术、厚朴温燥消痰；陈皮、枳实理气　消胀；大黄、虎杖通腹泻浊；土茯苓、积雪草除湿解毒，　

使湿浊邪毒从二窍而解。　

调和脾胃，脾气生清，胃气降浊，饮食水谷，中土　之德，滋育百体，如《景岳全书》所言：“借胃气以为行　

药之主”，以后天之本补养先天之本。且脾胃升降枢　

纽运转，稍佐益气化浊之品，则湿浊渐消。　

３病案举例　

患者，女，６０岁，２０１５年５月２１日初诊。患者　

３１年前因口渴、多饮、乏力就诊，查血糖升高，口服降　

糖药、注射胰岛素，血糖控制不良。６年前，发现血肌　酐升高１２０　ｉｘｍｏｌ／Ｌ。既往高血压病史１５年，现口服　

厄贝沙坦１５０　ｍｇ　ｑｄ、倍他洛克４９．５　ｍｇ　ｑｄ，血压１３０～　

１６０／６０—７０　ｍｍＨｇ。２０１５年４月８日查血红蛋白　

７０　ｇ／Ｌ，血肌酐３６０　Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，尿蛋白（＋），尿潜血　

（＋）。刻下见：腰部隐痛，易感冒，感冒易引发泌尿系　感染（约每两周发作１次），乏力，纳呆，眠可，大便干　

稀不调，小便量可。舌暗，苔薄白腻，脉沉弦细。西医　

诊断：慢性肾衰竭５期，肾性贫血；糖尿病肾病；高血　

压３级极高危组。中医诊断：肝郁肾虚、肾络瘕瘕、浊　毒内停、卫气不固。治法：疏肝补脾、活血消瘕、化湿　·３８１·　

解毒、益气固表。方选：四逆散合和解聚散方合玉屏　

风散加补肾清热解毒之品。药用柴胡１０　ｇ，枳壳１０　ｇ，　

白芍３０　ｇ，生黄芪５０　ｇ，太子参３０　ｇ，红花１０　ｇ，川芎　

１０　ｇ，生牡蛎（先煎）１０　ｇ，海藻１０　ｇ，三七４　ｇ，炒白术　１０　ｇ，防风６　ｇ，狗脊３０　ｇ，川断３０　ｇ，川牛膝３０　ｇ，鱼腥　

草３０　ｇ，蒲公英３０　ｇ，车前草３０　ｇ。且予患者一感冒　方，嘱稍感咽痛、恶寒即服之。感冒方：柴胡、桑叶、桂　

枝、白芍、葛根各１０　ｇ，生黄芪５０　ｇ，党参３０　ｇ，生白术　

１５　ｇ，防风５　ｇ。ＥＰＯ注射每周９　０００　Ｉｕ，分３次皮下注　

射，口服补铁、叶酸。主方随证加减，免煎颗粒冲服，　共服１５０剂。期间感冒３次，泌尿系感染２次，２０１５年　

１１月５日查血红蛋白８３　ｇ／Ｌ，血肌酐２９８．１　ｌａｘｎｏｌ／Ｌ，尿　

蛋白（＋），尿潜血（一），血压在１３０～１４４／６０～７０　ｍｍＨｇ　之间，纳食转佳，病情平稳。　

按：此病是消渴病日久，肝胃郁热，灼伤肾络，’肾　

络微型瘕瘕，肾元亏虚，浊毒内停。病位在肾、肝、肺、　脾，本虚标实，肝肾阴虚、肺脾气虚、肾络瘕瘕、浊毒内　

停。腰为肾之府，肾元亏虚则腰痛；浊毒内停，耗伤正　

气，脾胃虚弱，故不思饮食；气血生化无源，肺卫不固，　

“邪之所凑，其气必虚”，故频繁外感；肝气郁结，疏泄　失司，内外合邪，清浊不分则下浊为淋；肝经郁热化　

风，则血压控制不良。舌暗属瘀；苔腻属湿；脉沉细为　

气血亏虚；脉弦为肝气不舒。方选四逆散顺气调肝；　

和解聚散方补气活血、化痰软坚、消瘢散结；玉屏风散　补气固表；狗脊、川断滋补肝肾；川牛膝引药下行；鱼　

腥草、蒲公英、车前草清热解毒、通ＮＩＪ，便、使邪有出　

路；白术、枳壳兼以健脾调胃，以后天养先天。患者肝　

气舒则血压趋于平稳，泌尿系感染发作频率下降；益　气通络，散结化瘀，肾用转佳，浊毒随便溺而出，故血　

肌酐下降；脾胃健则纳食转佳，化源强则精微充盛，血　

红蛋白显著上升；卫表得固，外感次数减少。　

参考文献　

１．王海燕．肾脏病临床概览．北京：北京大学医学出版社，２０１０．　４３９—４７７．　２．王耀献，刘尚建，付天吴，等．肾络微型瘕瘕探微．中医杂志，　２００６，４７（４）：２４７—２４９．　３．孙卫卫，王耀献，刘尚建，等．和解聚散方对单侧输尿管梗阻　大鼠间质纤维化的防治作用．中国中西医结合杂志，２０１２，１３　

（１Ｏ）：８６１—８６４．　４．滕福斌，王耀献，刘玉宁．紫癜性肾炎从风论治浅析．中国中　西医结合肾病杂志，２０１２，１３（１２）：１１０１—１１０２．　５．王耀献，孙卫卫，刘忠杰．从“肝为五脏之贼”论治肾脏病．中　华中医药杂志，２０１５，３０（１１）：３８３０—３８３１．　６．庞博，傅强．赵进喜辩治慢性肾衰竭经验．北京中医药，２００９，　２８（９）：６７８—６７９．　（收稿：２０１７—０９—１７修回：２０１７—１１—０１）