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慢性肾衰的治疗

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慢性肾衰的治疗

一、一般治疗

1.饮食治疗

1）限制蛋白饮食

GFR<50m1／min，限制蛋白质:

GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kg

GFR>20m1／min 每日可加5g

GFR<5m1／min 每日用约20g优质蛋白

2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcal／kg，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖

3）GFR其他饮食指导

钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐

钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾

低磷饮食，每日不超过600mg

饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入

2.必需氨基酸的应用

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平

3.控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用

4.其他

高脂血症治疗与一般高血脂者相同

高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇

5.中医

二、并发症的治疗

1.水、电解质及酸碱平衡

（1）钠、水平衡失调，水肿者应限制盐和水的摄入， 速尿２０mg，每日三次

已透析者加强超滤和限制钠水摄入

（2）高钾血症的处理

高钾血症＞6.5mmol／L

● l0％葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV

● 5％NaHCO3 100ml IV（5分钟完）

● 50％葡萄糖50～l00ml+胰岛素6～12U iv drip

● 透析

（3）代谢性酸中毒

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２g，每日三次

如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L （4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良

限磷饮食

口服肠道磷结合药

骨化三醇

2.心血管和肺并发症

（1）高血压（多为容量依赖性）

（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周

（3）心力衰竭

（4）尿毒症肺炎：透析

3.血液系统并发症

⑴小量多次输新鲜血（HB<60g/L）

⑵红细胞生成素

EP0的副作用

高血压

头痛

癫痫发作（偶发）

4.感染

应选用肾毒性最小的抗生素

剂量根据GFR调整

5.神经精神和肌肉系统症状

充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状

肾移植后周围神经病变可显著改善

骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状

6.其他

（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素

（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析

三、替代治疗

血液透析

腹膜透析

肾移植

慢性肾衰的护理

一、潜在并发症的护理

1、 尽量卧床休息，减轻肾脏负担。

2、维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。教会病人记录24小时出入量。

3、严密观察有无体液过多的表现 有无水肿、每天的体重有无增加；血钠是否正常，CVP；胸片等。

4、监测并及时处理电解质及酸碱平衡失调 。

二、活动无耐力的护理

1、评估活动的耐受情况 活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕、血压改变，以指导病人控制适当的活动量。

2、 休息与活动 CRF患者应卧床休息、避免过度劳累。①病情较重 或

心衰者应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，做好各项护理；②能起床活动的病人，应鼓励其适当活动，如散步，力所能及的情况下自理生活，避免劳累和受凉。活动时有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，一旦有不适应立即停止活动，卧床休息。③贫血严重者应卧床休息，下床动作宜缓慢，以免发生头晕。有出血倾向者活动时应注意安全，避免皮肤黏膜受损。④对长期卧床病人应指导或帮助其进行适当的床上活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。

三、用药护理

1、积极纠正病人贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后的反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期检查血红蛋白和血细胞比容等。

2、遵医嘱用降压药，严密观察用药后的反应。

3、遵医嘱合理使用无肾毒性或肾毒性小的药物。

四、感染的护理

1、监测感染征象 注意病人有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降咳嗽、咳脓性痰，尿路刺激征、白细胞增多等。准确留取各种标本如痰、尿、血标本送检。

2、预防感染 有条件将病人安置在单人房间，定期通风并作空气消毒。严格无菌操作，避免不必要检查。加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳痰。教导病人尽量避免去公共场所。

3、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。

五、皮肤的护理

1、评估皮肤情况

2、皮肤的一般护理 避免皮肤过于干燥，应以温和的沐浴液进行皮肤清洁，洗后涂上润肤剂，以避免皮肤瘙痒。指导病人修剪指甲，以防皮肤瘙痒时抓伤皮肤。必要时遵医嘱用药，如炉甘石洗剂。

3、水肿的护理

慢性肾衰的健康教育

①集体讲小课。1次/周向每位患者及家属系统地介绍疾病的发生、发展、预防等不同阶段的注意事项，使他们了解疾病的相关知识。

②个别宣教：护士结合日常护理活动如晨晚间护理，对患者做治疗护理巡视病房和患者交谈时，可随机地给予健康教育。

③健康处方：对文化程度较高，医学知识接受能力强的患者，护士与其共同制定计划后，将科普资料整理成册或卡片，交给患者阅读。

④示范训练：根据患者的个体情况、技巧掌握的深度，对某些方法进行针对性示范教育。如：腹膜透析患者，教会他们如何更换腹膜透析液及无菌操作，此外可因人而异，进行随机性教育.

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慢性肾衰的中医治疗

慢性肾衰的中医治疗

慢性肾衰的中医治疗

作者丨胡献国

编辑丨寸心

慢性肾衰

即慢性肾功能衰竭（尿毒症），是多种慢性肾脏疾病晚期出现的严重综合征，临床以水肿，尿少，尿闭，恶心，呕吐为主要临床表现。依其病程进展，可分为肾功能不全代偿期，氮质血证期及尿毒症期。

代偿期，一些病人由于症状不明显，不需特殊处理而易被医生、病人忽视，肾功能不全继续进展，进入尿毒症期时，由于病情严重，多需采取透析疗法为主的综合治疗以维持患者生命。

中医认为，本病多为风热、水湿、湿毒等病邪外袭，导致肺失通调，治节无权，脾失运化，水湿泛滥，肾失开合，气化失司，脏腑功能失常，造成水湿秽浊，壅滞三焦，清浊不分所为，当以清热利湿，泻浊解毒为治。

中医辨证施治

风水泛滥型

主要表现为眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来热迅速，肢节酸重，小便不利，或伴有畏寒，发热，咽喉疼痛等，舌红苔薄黄，脉浮滑数。

当以散风清热，宣肺利水为治，可选用银翘散加减，药取银花、连翘、荆芥、桔梗、赤小豆、菊花、茅根各10克，麻黄、竹叶、薄荷、甘草、淡豆豉各5克，水煎服，每日1剂（下同）。

中成药可选用麻杏石甘合剂，每次10克，每日2次口服，冲饮；银翘解毒丸，每次9克，每日3次口服；小柴胡颗粒，每次1袋，每日2次口服，冲饮。

水湿浸渍型

主要表现为全身水肿，按之没指，小便短少，身体重而困倦，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。

当以健脾利湿，通阳利水为治，可选用五苓散加减，药取猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝、二丑、车前子、黄芪、党参、法夏、苍术、木瓜各10克。

中成药可选用五苓散，每次1袋，每日2次口服，冲饮；威喜丸，或舟车丸，每次5克，每日2次口服。

脾阳不振型

主要表现为身肿以腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘闷腹胀，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白没，脉沉缓。

当以温运脾阳，以利水湿为治，可选用参苓白术散加减，药取党参、茯苓、白术、炙甘草、桔梗、山药、薏苡仁、莲米、扁豆、砂仁、黄芪、枣皮各10克。

急性肾衰与慢性肾衰的区别

急性肾衰与慢性肾衰的区别

慢性肾功能不全的临床表现为：

1．主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症状。症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。

2．体征：(1)高血压；(2)水肿或胸、腹水；(3)贫血。

综合考虑为慢性肾功能不全。

区别：

（1)病期长短是区分急、慢性肾衰竭的基础。

（2)目前国内已普及用B超测量肾脏大小。一般认为肾脏体积增大见于急性肾功能衰竭，肾脏体积缩小见于慢性肾衰。

（3)贫血。是慢性肾衰竭临床表现之一，作为急性肾功能衰竭与慢性肾衰竭鉴别点之一，抽样分析急性肾功能衰竭和慢性肾衰竭患者贫血的检出率和严重程度无明显差异。过去我们曾报道20例急进性肾炎，其中半数出现贫血。

此外，溶血性尿毒症综合征引起的急性肾功能衰竭可出现重度贫血，急性肾功能衰竭时急性扩容可导致轻、中度贫血。急性间质性肾炎急性肾炎时因促红素产生下降也可表现为贫血。

（4)夜尿增多、尿比重下降是慢性肾衰竭的临床表现。急性肾功能衰竭病例中有半数尿比重低于1.015，肾活检组织有明显小管间质病变，这一现象可解释急性肾功能衰竭的尿比重下降。

（5)尿细胞学及其他有形成分检查在临床诊断中不容忽视。尿沉渣中肾小管细胞总数、坏死细胞数、管型数及类别，常提示肾小管坏死；其数量愈多病情愈严重，肾功能愈差；急性间质性肾炎急肾衰时尿沉渣中出现嗜酸细胞；尿中大量红细胞，特别是红细胞管型提示肾小球肾炎引起急肾衰。

（6)急性肾功能衰竭尤其急性肾小管坏死时，尿酶、刷状缘抗原，尿腺苷结合蛋白水平上升也利于鉴别诊断。

故本题答案选C.慢性肾功能不全。

肾衰竭是临床常见的病症，分急性和慢性。急性肾衰竭（ARF）若能准确诊断合理治疗，常能痊愈或缓解。急、慢性肾衰竭（CRF）的区分，一是临床诊断，主要根据病史长短，参考其他指标；二是病理诊断，肾活检病理诊断是鉴别ARF和CRF的金标准，但目前国内具备急诊肾活检条件的医院尚不普遍。因此，临床上选择和评估鉴别ARF和CRF的无创指标极其重要。我们曾对我科收治的100例肾衰竭患者（其中82例经肾活检病理诊断）的临床资料进行分析，结果表明：

慢性肾衰

慢性肾衰

第十一章 慢性肾衰竭

【学习纲要】

1. 了解慢性肾衰竭的发病机制，掌握其分期、典型临床表现、诊断和治疗原则。

2. 熟悉慢性肾衰竭的病理生理和改变，各种临床症状产生的原理。

3. 了解慢性肾衰竭的病因、鉴别诊断、透析疗法和肾移植的原理与适应症。

【多选题】（A1， A2， A3， A4， B1）

A1型题（最佳选择肯定型）

每道题有A、B、C、D、E五个备选答案，引导句为肯定陈述，在答题时，只许从5个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。

1. 下列哪项是慢肾衰最早和最突出的临床表现？

A. 胃肠道表现

B. 精神神经系统表现

C. 心血管系统表现

D. 呼吸系统表现 E. 代谢性酸中毒

2. 下列哪项是慢肾衰最常见的死因？

Ａ. 心血管疾病

B. 高钾血症

C. 代谢性酸中毒

D. 贫血

E. 感染

3. 在大部分慢性肾脏疾病肾功能不全时，高血压的主要原因是：

Ａ. 血浆肾素活性增高

Ｂ. 钠水潴留

Ｃ. 前列腺素分泌减少

Ｄ. 儿茶酚胺分泌过多

Ｅ. 血管舒缓素分泌减少

4. 慢肾衰患者必具有的临床表现是：

Ａ. 大呼吸

Ｂ. 抽搐

Ｃ. 高血压

Ｄ. 贫血

Ｅ. 水肿

5. 慢肾衰患者贫血最主要的原因是？

Ａ. 失血 Ｂ. 红细胞生成素缺乏

Ｃ. 胍类抑制红细胞生长

Ｄ. 缺铁

Ｅ. 低蛋白

6. 我国引起慢性肾衰竭常见的病因是？

Ａ. 糖尿病肾病

Ｂ. 慢性肾小球肾炎

Ｃ. 高血压肾病

Ｄ. 梗阻性肾病

Ｅ. 多囊肾

7. 国外引起慢性肾衰竭常见的病因是？

Ａ. 糖尿病肾病

Ｂ. 慢性肾小球肾炎

Ｃ. 高血压肾病

Ｄ. 梗阻性肾病

Ｅ. 多囊肾

8. 血管紧张素Ⅱ在肾衰进行性恶化中的作用是：

Ａ. 导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大

Ｂ. 减少转化生长因子β1的表达

急性肾衰与慢性肾衰的区别 2

急性肾衰与慢性肾衰的区别 2

慢性肾功能不全的临床表现为：

1．主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症状。症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。

2．体征：(1)高血压；(2)水肿或胸、腹水；(3)贫血。

综合考虑为慢性肾功能不全。

区别：

（1)病期长短是区分急、慢性肾衰竭的基础。

（2)目前国内已普及用B超测量肾脏大小。一般认为肾脏体积增大见于急性肾功能衰竭，肾脏体积缩小见于慢性肾衰。

（3)贫血。是慢性肾衰竭临床表现之一，作为急性肾功能衰竭与慢性肾衰竭鉴别点之一，抽样分析急性肾功能衰竭和慢性肾衰竭患者贫血的检出率和严重程度无明显差异。过去我们曾报道20例急进性肾炎，其中半数出现贫血。

此外，溶血性尿毒症综合征引起的急性肾功能衰竭可出现重度贫血，急性肾功能衰竭时急性扩容可导致轻、中度贫血。急性间质性肾炎急性肾炎时因促红素产生下降也可表现为贫血。

（4)夜尿增多、尿比重下降是慢性肾衰竭的临床表现。急性肾功能衰竭病例中有半数尿比重低于1.015，肾活检组织有明显小管间质病变，这一现象可解释急性肾功能衰竭的尿比重下降。

（5)尿细胞学及其他有形成分检查在临床诊断中不容忽视。尿沉渣中肾小管细胞总数、坏死细胞数、管型数及类别，常提示肾小管坏死；其数量愈多病情愈严重，肾功能愈差；急性间质性肾炎急肾衰时尿沉渣中出现嗜酸细胞；尿中大量红细胞，特别是红细胞管型提示肾小球肾炎引起急肾衰。

（6)急性肾功能衰竭尤其急性肾小管坏死时，尿酶、刷状缘抗原，尿腺苷结合蛋白水平上升也利于鉴别诊断。

故本题答案选C.慢性肾功能不全。