妇产科知情同意书

曲周县妇幼保健院阴道分娩知情同意书患者姓名性别年龄病历号情况介绍及治疗建议产妇宫内妊娠________ 周、妊___产___、_________ 位，估计胎儿情况___________________ ，骨盆情况_________________ ，宫颈条件 _________________ ，其他情况 ___________________________________ 拟实施的医疗方案：阴道分娩，包括：⑴自然分娩；⑵会阴切开助产；⑶产钳助产；⑷吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑸臀位助产；⑹其它，如：_____________________________________________________________________________ 。

措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性偏高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗；5）产后可能发生大出血、产后感染严重并发症，严重者可能不得不切除子宫；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施；8）其它情况：_________________________________________________________________________ 阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；3）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于自然阴道分娩的方式；5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率相对于胎儿头位者要高；6）其它情况： ___________________________________________________________________________特殊风险或主要高危因素医生签名______________________________ 签名日期______________________ 年 _______ 月 _______ 日曲周县妇幼保健院剖宫产知情同意书患者姓名性别年龄病历号情况介绍及治疗建议产妇宫内妊娠_________ 周、妊___产___、_______ 位，估计胎儿情况___________________ ，骨盆情况_________________ ，宫颈条件 _________________ ，其他情况 ___________________________________ 拟实施的医疗方案：手术方式________________________________________________________因________________________________________________________ 原因，剖宫产中止妊娠。

产科知情同意书1. 产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。

(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。

(3)难产需****助产或剖宫产可能。

(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科(院)治疗及遗留后遗症等。

(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。

(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。

2. 脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。

3. 骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。

胎儿窘迫、新生儿窒息可能。

试产失败，改行剖宫产可能。

4. 引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。

（2）失败、改行其它方法。

（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。

5. 妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。

（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。

（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。

6. 羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。

（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。

7. 胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。

（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。

（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。

胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。

（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。

8. 胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。

若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。

我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿,以后对此不提出异议。

患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

或因出现严重并发症而终止检查。

普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。

患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。

手术目的为____________________________。

二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。

2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。

3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。

三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。

医生将尽力减少风险，但无法完全避免。

四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。

2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。

五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。

医生将根据患者的具体情况向患者解释。

六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。

七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。

如患者愿意接受手术，请签字确认。

八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。

患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。

宁波X X医院产科入院知情同意书姓名病区 6 床号住院号000产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕简要病情：入院诊断：产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。

先告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡；3、分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异常就有可能导致难产；4、产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症；由于有情况，可能发生的情况和潜在的风险：治疗对策及可以采用的替代方案：上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。

当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。

已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

产妇或法定授权人签名：与产妇关系：日期：年月日时分谈话医师签名：日期：年月日时分一、胎膜早破可能发生的情况和潜在的风险1.宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。

另外，临床上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。

宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜早破超过12小时，需应用抗生素预防感染。

2.宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严重者需切除子宫。

临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重并发症，危及产妇生命。

3.头位胎膜早破，发生难产率增加。

4.臀位、横位者，易出现脐带脱垂，一旦发生脐带脱垂，需要急诊手术，胎儿死亡率极高。

妇科知情同意书全集
尊敬的患者：
您好！在您接受本院医务人员的诊疗前，特向您说明如下事项：
一、诊疗过程中需要知道的事项
1. 根据《中华人民共和国卫生法》和《医疗纠纷处理办法》，
您在接受医疗服务前，有权了解相关医疗信息，包括疾病的名称、
病情的危险程度、诊断标准、治疗方案、治疗过程中可能发生的并
发症和不良反应、不同治疗方式的利弊、治疗效果的可能性以及医
疗费用等方面的信息，以便您可以做出知情、自愿的决定。

2. 医务人员在进行诊疗过程中，有义务按照医学规范和诊疗标准，为您提供安全、有效、合理的医疗服务。

二、可能涉及到的风险
1. 本院的医务人员将尽力排除或降低诊疗过程中发生意外事件
或并发症、提高治疗效果。

但是，由于客观条件所限，我们无法保
证所有治疗都会取得成功或达到预期目标。

2. 您有可能面临的风险和并发症包括切口感染、出血、子宫穿孔、肺栓塞等。

医务人员将通过使用先进的医疗设备和技术，尽可
能降低以上风险的发生率，但并不能完全避免风险的发生。

三、知情同意声明
您已经完整知晓上述内容，在理解整个诊疗过程可能涉及到的
风险和医疗人员无法保证治疗效果的情况下自愿决定接受诊疗服务。

医务人员将会遵循通过与您达成书面或口头妇科知情同意书的内容
进行诊疗，做到诊疗规范、合理治疗。

请在充分了解并考虑以上内容后，在患者知情同意书上签字确认，谢谢！。

黄各庄中心卫生院产科住院病人知情同意书床号__________住院号__________ 姓名：_____________年龄：______ 日期：________年_____月_____日____时____分诊断：______________________________________________________________________________ 目前产妇及胎儿状况评估（正常、产科合并症、其他科疾患、实验室及特殊检查异常所见）____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 不利于阴道分娩的因素：______________________________________________________________ 处理原则：__________________________________________________________________________ 住院期间（包括分娩前、分娩时、分娩后）：绝大多数正常孕妇过程顺利，母子平安出院。

但分娩过程是一复杂的变化过程，可能出现意外情况：1、产妇产力异常导致胎头俯屈不良、内旋转受阻，宫口扩张停滞而发生难产。

2、先露下降受阻，可发生子宫破裂。

3、孕妇血液高凝，可发生羊水栓赛、DIC。

4、宫缩乏力、凝血障碍、胎盘滞留，软产道损伤，发生产后大出血，严重者引起失血性休克。

妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。

手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。

手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。

手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。

在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。

手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。

我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。

2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。

我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。

3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。

我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。

4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。

在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。

5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。

我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。

同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。

我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。