护理病历汇报ppt课件

血培养，27日出结果： 血小板
无细菌生长。
降钙素原
8月22日 17.16 88
总胆红素 14.8
直接胆红素 7.4
间接胆红素 7.4
谷丙转氨酶 397
谷草转氨酶 361
血糖
3.5
8月25日 9.02 92 1.81 20.2 10.9 9.3 121 32 3.8
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ห้องสมุดไป่ตู้
（五）患者存在的护理问题
• 30余年前因外伤肝破裂行手术，8年前因前列腺肥 大行经尿道气切术，无高血压、糖尿病、脑血管疾 病病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史。
• 给予三级护理，普食。进行安全、压疮的评估，并 带腕带、嘱咐患者留陪护一人、床头悬挂安全压疮 警示牌。
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二，术前检查
• 心电图：1、窦性心律2、偶发房性早搏3、偶发 室性早搏，少数呈三联律4、下壁前侧壁ST-T改 变5、心率变异性正常6、心率震荡正常。
护理病历汇报
河南省肿瘤医院肝胆一 王莹莹
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一，基本情况
王德修，男，80岁，籍贯：新密市，职业：工
人，育有2子4女，配偶子女体健。住院号： 181381，主治医师：邱大鹏
患者8月12日以肝占位平诊入院步入病房，主诉： 胃癌术后2年余，检查发现肝占位1天。
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• 2年前患者因胃癌与我院行全胃切除术，手术顺利 ，术后病理：中低分化腺癌，1年半前发现右肾上 腺转移，行射频消融术，术后恢复可，1天前患者 于外院CT检查发现肝占位。患者无发热、黄疸， 无腹痛腹胀；无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、 心悸、乏力等不适，为进一步诊治，逐来我院。
• 2.右腹管：引流出淡红色液150ml／天
2019（/9/6 术后第一天）。
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• 5.尿管：引流出黄色清晰尿液1500— 2500ml／天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一 日两次，预防尿路感染。8月26日（术后第 6天）给予拔除，可自行排尿。
• 6.右颈内静脉：输液顺利，穿刺点无红肿、 渗出。每周更换2次敷贴，预防感染。
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• 2、发热的护理：在发热过程中，保持室内 空气新鲜，温湿度适宜；减少陪护探视， 防止病菌带入以避免交叉感染的发生。出 汗过多时，鼓励患者多饮水，及时更换衣 裤和床单，注意保暖，保持皮肤清洁干燥 。嘱其多饮水，可用湿毛巾擦拭血管丰富 处或敷冰等物理措施，若体温过高应通知 医生，遵医嘱给药。
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• 4、心理护理：（1）给予患者诚挚的关心和帮助 ，并了解患者的心态，并根据患者所处的情绪阶 段给予适当的护理。（2）尊重患者，进行任何检 查和治疗时须讲清目的和副反应，以取得病人的 积极配合。（3）因实施保护性医疗措施不宜直接 告知病人的，应当将有关情况告知病人家属，给 予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时 地给予协助指导，与其共同照顾病人，使病人获 得最大的心理支持，以减轻焦虑。（4）用通俗易 懂的语言向病人讲解施行手术的必要性和重要性 、术前准备、术中配合和术后注意点，使病人以 积极的心态配合手术和术后治疗。
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• 3、饮食的护理：（1）为其创造舒适的进 食环境。（2）给予高蛋白、高热量、高维 生素、低脂肪食物，限制动物油的摄入（3 ）多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补 充维生素。（4）进食应以易消化的软食为 主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品， 少量多餐。避免有刺激性的食物。（5）鼓 励家属按病人饮食习惯，提供其喜爱的色 、香、味俱全的食物，保证饮食多样化， 注意食物搭配，以促进食欲。
• （现存的护理问题）1、疼痛：与手术刀口有关 • 2、发热：与术后吸收有关 • 3、营养失调：低于机体需要量 与术后消化道反
应有关 • 4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识 • 5、焦虑：与手术及担心预后有关 • （潜在的护理问题）6、出血的可能：与手术和患
者血小板低有关 • 7、感染：与手术和患者抵抗力底有关 • 8、安全隐患：与患者年龄大血糖低有关 • 9、压疮：与患者年龄大及术后活动少有关
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（二）体温
• 术后体温波动在36.6-38.3℃
• （三）术后用药
• 术后给予消炎、化痰、营养、保肝、止血等 药物支持治疗。
（四）术后化痰：诺健90mg特布他林 0.5mg压缩雾化吸入bid，协助患者翻身拍 背。
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8月22日（术后2天）
抽外周血、导管血行 白细胞
• 肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为
73℅ 2019/9/6
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癌胚抗原 甲胎蛋白 肿瘤标志物 白细胞 红细胞 血红蛋白 总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 白蛋白
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228.0ng/ml 2.75ng/ml CA199>1000U/ml 8.36×10^9/L 4.01×10^9/L 121.00g/L 8.4ummol/L 5.2umol/L 3.2umol/L 16U/L 21U/L 39.7g/L
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三，术前用药 • 给予营养、保肝、免疫等支持治疗。
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四，手术 • 8月20日10:30在全麻下行复杂肝癌切加胆
囊切加腹腔粘连松解术，术后转ICU。于 21日10:30回病房。给予一级护理，禁食。 吸氧3升/分，心电监护示：窦性心律。
• （一） 管道：
• 1.胃管：减压出咖啡色液少量，给予口腔护 理，预防口腔感染。术后第三天开始排气、 排便，给予拔除胃管，改流食。
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（六）护理措施
1、疼痛的护理：多与患者交谈或采取其他方式分 散其注意力，以缓解和减轻疼痛，同时要密切观 察疼痛的部位、性质、程度，并注意和其他疼痛 相区分，必要时及时报告值班医生并给予及时处 理。（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良 好的护患关系。不能以自己的体验来评判病人的 感受。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻 疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性 情绪，从而缓解疼痛压力。 （3）通过参加有兴 趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸 、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以 减轻疼痛。（4） 应用冷、热疗法可以减轻局部 疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法 。（5）必要时给予药物止痛。