水痘带状疱疹病毒性脑炎

急性带状疱疹病毒性脑炎的危害
*导读：急性带状疱疹病毒性脑炎是带状疱疹病毒感染后潜伏于脊神经背根神经节或三叉神经半月节，当机体免疫功能低下时，……
急性带状疱疹病毒性脑炎是带状疱疹病毒感染后潜伏于脊神经背根神经节或三叉神经半月节，当机体免疫功能低下时，沿神经上行，进入中枢神经系统而引起的一种急性中枢神经系统感染。

临床上可出现意识丧失、精神异常、抽搐、脑神经麻痹、偏瘫、失语、颅内高压及脑膜刺激征等。

本病病情加重，可导致其他并发症。

急性带状疱疹病毒性脑炎的并发症主要有：
1、意识障碍，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。

2、颅压增高症状，若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝的可能性。

3、多数完全恢复，但少数可能会遗留癫痫，肢体瘫痪，智能发育迟缓等后遗症。

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病毒性脑炎诊疗指南【概述】病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。

目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。

病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。

临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。

重症可留下不同程度神经系统后遗症。

【病史要点】1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。

2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。

3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。

头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。

病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。

【体检要点】1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。

呼吸节律变化。

球结膜是否水肿。

2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。

【辅助检查】1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。

2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。

HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。

3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。

㊃论著㊃基金项目:山东省医药卫生科技发展计划项目改良-立体定向软通道颅内血肿清除术治疗重症基底节区脑出血的临床研究(202203071107);临沂市重点研发计划(医学类)改良(无框架)-立体定向软通道颅内血肿清除术对重症脑出血治疗的临床研究(2022Y X 0015)通信作者:解忠祥,E m a i l :x i e z h o n g x i a n g8607@163.c o m 成人水痘-带状疱疹病毒相关颅内感染5例临床分析刘婉琦1,樊树芹2a ,庄瑞雪3,贺 峰2b ,刘振川2b ,解忠祥2b(1.锦州医科大学,辽宁锦州121000;2.临沂市人民医院a .护理部;b .神经内科I C U ,山东临沂276000;3.山东第二医科大学临床医学院,山东潍坊261000) 摘 要:目的 探讨水痘-带状疱疹病毒(v a r i c e l l a z o s t e r v i r u s ,V Z V )相关颅内感染的临床特点,脑脊液及影像学表现,治疗及转归,为临床诊治提供参考㊂方法 回顾性总结2019年4月至2023年4月临沂市人民医院神经内科收治的5例V Z V 患者的临床资料,对其临床表现㊁辅助检查㊁治疗及预后进行分析㊂结果 5例V Z V 相关颅内感染患者男性多于女性,年龄(53.6ʃ10.9)岁,急性起病,均有前驱感染病史㊂临床表现均有头痛㊁发热和局灶神经功能障碍㊂影像学检查可无明显异常或脑实质受累,脑实质受累时病灶累及幕上及幕下,可合并出血㊂脑脊液检查表现为5例白细胞增高[(399.4ʃ84.20)ˑ106/L ],4例氯化物降低[(107.65ʃ7.17)mm o l /L ],5例蛋白含量均明显升高[(2.85ʃ1.33)g /L ],4例脑脊液糖/血糖<0.6,(0.52ʃ0.05)㊂5例患者均通过脑脊液宏基因组二代测序(m e t a g e n o m i c sn e x t -g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g ,m N G S )检查确诊㊂抗病毒治疗整体预后良好㊂结论 V Z V 颅内感染中老年起病,趋于年轻化㊂临床症状轻重取决于感染是否累及脑实质㊂脑脊液与结核性脑膜炎脑脊液表现类似㊂m N G S 检测可提高鉴别敏感性㊁准确性㊂及早对因对症治疗大多数患者预后相对良好㊂关键词:水痘-带状疱疹病毒感染;宏基因组二代测序;结核性脑膜炎;颅内感染;中枢神经系统;成人中图分类号:R 512.35 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2024)02-0149-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2024.02.010I n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no f v a r i c e l l a z o s t e r v i r u s i na d u l t s :C l i n i c a l a n a l ys i s o f 5c a s e s L i u W a n q i 1,F a nS h u q i n 2a ,Z h u a n g R u i x u e 3,H eF e n g 2b ,L i uZ h e n c h u a n 2b ,X i eZ h o n g x i a n g2b1.J i n z h o u M e d i c a lU n i v e r s i t y ,J i n z h o u 121000,C h i n a ;2a .D e p a r t m e n t o f N u r s i n g ;b .D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g ic a l I n t e n s i v eC a r eU n i t ,L i n y iP e o p l e 'sH o s p i t a l ,L i n yi 276000,C h i n a ;3.S c h o o l o f C l i n i c a lM e d i c i n e ,S h a n d o n g S e c o n d M e d i c a lU n i v e r s i t y ,W e i f a n g 261000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X i eZ h o n g x i a n g ,E m a i l :x i e z h o n g x i a n g8607@163.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oi n v e s t i g a t et h ec l i n i c a lf e a t u r e s ,c e r e b r o s p i n a l f l u i d (C S F )e x a m i n a t i o n ,i m ag i n g f i n d i n g s ,t r e a t m e n t a n do u t c o m e o f i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no f v a r i c e l l a z o s t e r v i r u s (V Z V ),th u s p r o vi d i n g re f e r e n c e f o r c l i n i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t .M e t h o d s C l i n i c a l d a t a o f 5V Z V p a t i e n t s a d m i t t e d t o t h eD e p a r t m e n t o fN e u r o l o g y of L i n y i P e o p l e 'sH o s p i t a l f r o m A p r i l 2019t oA p r i l 2023w a s r e t r o s p e c t i v e l y su mm a r i z e d f o r t h ea s s e s s m e n t so f c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s ,a u x i l i a r y e x a m i n a t i o n ,t r e a t m e n ta n d p r o g n o s i s .R e s u l t s A m o n g th ef i v e p a t i e n t sw i t hi n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z V ,m a l e sw e r em o r e t h a n f e m a l e s ,w i t ht h em e a na g eo f (53.6ʃ10.9)ye a r s ,a n da c u t eo n s e t a n da h i s t o r y of p r e i n f e c t i o n .C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s o f a l l p a t i e n t sw i t h i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z V w e r eh e a d a c h e ,f e v e r a n d f o c a l n e u r o l og i c a l d e f i c i t s .I m a g i n g f i n d i n gss h o w e dt h e r ew e r en oo b v i o u sa b n o r m a l i t i e so r i n v o l v e m e n t o fb r a i n p a r e n c h y m a l i n t h e5p a t i e n t s .T h e l e s i o ni n f i l t r a t e ds u p r a t e n t o r i a l l y a n di n f r a t e n t o r i a l l y w i t hh e m o r r h a gew h e nt h e i n f e c t i o n i n v o l v e d t h eb r a i n p a r e n c h y m a .M e t a g e n o m i cn e x t -g e n e r a t i o ns e q u e n c i n g (m N G S )o fC S Fs u g g e s t e dt h a t 5c a s e s o f i n c r e a s e d l e u k o c yt e s (399.4ʃ84.20)ˑ106/L ,4c a s e s o f d e c r e a s e d c h l o r i d e (107.65ʃ7.17)mm o l /L ,5c a s e s o f s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d p r o t e i nc o n t e n t (2.85ʃ1.33)g /L ,4c a s e so fC S F /pl a s m a g l u c o s er a t i o <0.6,(0.52ʃ0.05).F i v e p a t i e n t sw e r e c o n f i r m e db y m N G So fC S F .T h e p r o g n o s i s o f a n t i v i r a l t h e r a p y wa s g o o d .C o n c l u s i o n T h e o n s e t o f i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z Vi s s e e n i nm i d d l e -a g e d a n d e l d e r l y ,w i t h a y o u n g e r t r e n d .T h e s e v e r i t y o f c l i n i c a l s y m p t o m s d e p e n d s o nw h e t h e r t h e i n f e c t i o n i n v o l v e s t h eb r a i n p a r e nc h ym a .T h eC S F m a n i f e s t a t i o n sa s s o c i a t e dw i t h i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z V w e r es i m i l a r t ot h o s eo f t u b e r c u l o u s m e n i n g i t i s .T h e m N G Sd e t e c t i o nc a n i m p r o v e t h e s e n s i t i v i t y a n da c c u r a c y o f t h e i d e n t i f i c a t i o n .T h e p r o g n o s i s o fm o s t p a t i e n t s i s r e l a t i v e l yg o o dw i t he a r l y tr e a t m e n t o n t h e c a u s e a n d s y m pt o m s .K E Y W O R D S :v a r i c e l l a z o s t e r v i r u s i n f e c t i o n ;m e t a g e n o m i c s n e x t -g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g ;t u b e r c u l o u sm e n i n g i t i s ;i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o n ;c e n t r a l n e r v o u s s ys t e m ;a d u l t ㊃941㊃‘临床荟萃“ 2024年2月20日第39卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2024,V o l 39,N o .2水痘-带状疱疹病毒(v a r i c e l l az o s t e rv i r u s, V Z V)脑炎又称人类疱疹病毒3型(h e r p e ss i m p l e x v i r u s e n c e p h a l i t i s t y p e3,H S E-3)脑炎,其发病率约为每年1/100万,可发生在皮疹出现之前㊁期间和之后,也可不伴皮疹发生㊂儿童V Z V脑炎发病率因水痘疫苗接种率的提高逐年下降;成人V Z V脑炎主要发生在60~80岁的人群中[1]㊂聚合酶链反应(p o l y m e r a s e c h a i nr e a c t i o n,P C R)与宏基因组二代测序(m e t a g e n o m i c s n e x t-g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g, m N G S)是目前常用的病原体检测技术㊂P C R敏感度及特异度可因病毒不同而异㊂m N G S具有广谱㊁无偏倚的优点,但费用较贵㊂随着宏基因测序技术的发展,越来越多例疱疹病毒及其具体分型被检测出来,发病人群年龄趋于年轻化㊂因此,我们回顾性总结了5例临沂市人民医院诊断为V Z V相关颅内感染患者的临床资料,现将其临床表现㊁影像学及脑脊液特点㊁治疗及转归报道如下㊂1资料与方法1.1病例选择通过临沂市人民医院H I S系统检索回顾2019年1月1日至2023年5月31日神经内科收治的353例颅内感染脑脊液m N G S结果,发现了5例V Z V相关颅内感染,对其临床表现㊁辅助检查㊁治疗及预后进行分析㊂V Z V相关颅内感染的诊断参照2022年提出的诊断标准[2]㊂本研究为回顾性病例系列研究,获得所有受试者口头知情同意并获得临沂市人民医院医学伦理委员会批准[批件号:Y X200664]㊂1.2研究方法1.2.1临床资料的收集回顾性总结5例患者的一般临床资料,包括性别㊁年龄㊁前驱感染史㊁既往史㊁居住环境;临床表现,包括发热最高体温及持续时间㊁有无颅高压表现㊁有无皮肤带状疱疹㊁有无精神状态改变㊁有无癫痫发作㊁有无肢体活动不灵等㊂1.2.2辅助检查①总结脑脊液(c e r e b r o s p i n a lf l u i d,C S F)检测结果,包括脑脊液常规(颜色㊁透明度㊁是否有凝固物㊁压力)㊁脑脊液生化(蛋白㊁葡萄糖㊁氯化物㊁脑脊液腺苷脱氨酶水平)㊁脑脊液细胞学结果(脑脊液外观㊁细胞计数㊁细胞的观察与分类㊁鉴定炎性反应类型)㊂根据‘中枢神经系统感染性疾病的脑脊液宏基因组学第二代测序应用专家共识“[3],总结应用m N G S检测脑脊液病原微生物D N A和R N A的结果,包括致病的病原体及序列数㊂②总结影像学检查结果,包括头颅C T及磁共振检查结果㊂③总结血液学检查的异常结果㊂1.2.3治疗及预后治疗上采取抗病毒及对症治疗㊂预后评估应用改良R a n k i n量表(M o d i f i e d R a n k i nS c a l e,m R S)[4]于患者发病后3个月根据随访进行评估,见表1㊂表1改良R a n k i n量表T a b.1 M o d i f i e dR a n k i nS c a l e评分描述0完全无症状1尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活2轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照料自己的日常事务3中度残疾,需部分帮助,但能独立行走4中重度残疾,不能独立行走,日常生活需别人帮助5重度残疾,卧床,二便失禁,日常生活完全依赖他人6死亡2结果2.1一般临床资料5例患者中男性3例㊁女性2例,年龄(53.6ʃ10.9)岁㊂5例患者均有前驱感染病史,1例(1/5)患者既往有佝偻病史,2例(2/5)患者家中养猪㊁牛,见表2㊂表25例V Z V相关颅内感染患者一般临床资料T a b.2 G e n e r a l c l i n i c a l d a t a o f5p a t i e n t sw i t h i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z V一般临床资料例1例2例3例4例5性别男女女男男年龄(岁)6067473658前驱感染+++++既往史--佝偻病史--居住环境--家中养猪㊁牛-家中养猪㊁牛2.2临床表现5例患者均出现头痛㊁发热㊁局灶神经功能障碍㊂其中2例(2/5)出现眼部不适,2例(2/5)出现肢体瘫痪㊂此外,患者临床表现具有个体差异,1例(1/5)患者出现癫痫发作,1例(1/5)患者出现精神状态改变,1例(1/5)患者出现面部疱疹㊂症状轻重与是否累及脑实质有关,累及脑实质症状重,仅累及脑膜症状轻,见表3㊂表35例V Z V相关颅内感染患者临床表现T a b.3 C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s o f5p a t i e n t sw i t h i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z V临床表现例1例2例3例4例5发热最高体温39.4ħ38.6ħ38.2ħ39.0ħ38.5ħ头痛+++++恶心㊁呕吐-+-++颈部僵硬+++++皮肤带状疱疹----+眼痛㊁眼睑下垂+----精神状态改变-+---癫痫发作--+--视物模糊---+-肢体活动不灵-++--㊃051㊃‘临床荟萃“2024年2月20日第39卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2024,V o l39,N o.22.3 影像学检查结果 5例V Z V 相关颅内感染患者中,3例(3/5)进行了颅脑C T 检查,4例(4/5)进行了颅脑磁共振检查㊂影像学检查结果显示:2例(2/5)病灶幕上幕下均受累,其中1例(1/5)感染病灶合并出血;3例(3/5)病灶脑实质未受累,见表4㊁图1㊂表4 5例V Z V 相关颅内感染患者影像学结果T a b .4 I m a g i n g f i n d i n gs o f 5p a t i e n t sw i t h i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z V 颅脑影像例1例2例3例4例5检查方法M R A (含平扫)㊁M R I (强化)㊁S W IC T C T ㊁M R A (平扫+强化)C T ㊁M R A (含平扫)㊁M R V M R A (含平扫)病变特点M R A (含平扫):双侧额颞叶㊁双侧桥臂区㊁脑干区㊁左侧枕叶多发异常信号;M R I(强化):双侧额颞叶异常强化影;S W I未见明显异常-C T :双侧颞叶㊁额叶低密度灶;M R A(平扫+强化):基底节区㊁丘脑㊁双侧额颞叶区㊁右侧岛叶㊁脑干区多发异常信号,双侧颞叶出血--图1 典型V Z V 相关颅内感染患者的磁共振成像 a ~c .颅脑T 2F L A I R 序列不同层面示双侧额颞叶㊁双侧桥臂区㊁脑干区㊁左侧枕叶㊁小脑多发斑片样高信号(例1)㊂d ~e .颅脑T 2F L A I R 序列不同层面示基底节区㊁丘脑㊁双侧额颞叶区㊁右侧岛叶㊁脑干区可见多发斑片样高信号,其中e 图粗箭头所指为颞叶出血(例3)F i g .1 M a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g o f a p a t i e n tw i t ht y p i c a l i n t r a c r a n i a lV Z Vi n f e c t i o n a -c .C r a n i a lT 2F L A I Rs e q u e n c e sa td i f fe r e n t l e v e l s s h o w m u l t i p l e p a t c h y h i g hs i g n a l s i nb i l a t e r a lf r o n t o t e m p o r a l l o b e ,b i l a t e r a l p o n t i n ea r m r eg i o n ,b r a i n s t e m r e g i o n ,l e f to c c i p i t a l l o b e ,a n d c e r e b e l l u m (e x a m p l e 1).d -e .C r a n i a lT 2F L A I Rs e q u e n c e sa td i f f e r e n t l e v e l ssh o w m u l ti p l e p a t c h y h i g hs i g n a l s i nb a s a l g a n g l i a ,t h a l a m u s ,b i l a t e r a l f r o n t o t e m p o r a l l o b e r e g i o n ,r i g h t i n s u l a ,a n db r a i n s t e mr e g i o n ,o fw h i c ht h e t h i c ka r r o wo nt h ee f i g u r e p o i n t s t o t h eh e m o r r h a ge i n t e m p o r a l l o b e (e x a m pl e 3)2.4 脑脊液检查结果 5例患者通过脑脊液m N G S检测出的病原体均为V Z V ㊂5例患者脑脊液特点总结如下:5例脑脊液压力(199ʃ44.99)m m H g (1m m H g=0.133k P a ),3例(3/5)轻度升高[(235ʃ10.80)mmH g]㊂5例(5/5)患者白细胞均轻度升高[(399.4ʃ84.20)ˑ106/L ]㊂5例患者脑脊液氯化物[(111.52ʃ10.05)mmH g ],4例(4/5)降低[(107.65ʃ7.17)mm o l /L ],1例(1/5)正常㊂5例患者脑脊液蛋白含量均明显升高[(2.85ʃ1.33)g/L ]㊂5例患者脑脊液糖含量(3.87ʃ0.91)mm o l /L ,4例同一时间段内送检的脑脊液糖/血糖<0.6,见表5㊂2.5 治疗及转归 5例患者均使用更昔洛韦抗病毒治疗,其中2例联合甲泼尼龙免疫治疗㊂3例(3/5)患者因意识不清㊁呼吸衰竭入住I C U ,其中1例(1/3)使用机械通气㊂出院3个月电话远程随访,神经功能良好3例(m R S0~2分),神经功能不良2例(m R S3~5分),见表6㊂表5 5例V Z V 相关颅内感染患者脑脊液结果T a b .5 C S Fr e s u l t s i n5p a t i e n t sw i t h i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z V脑脊液压力(mmH g)白细胞(ˑ106/L )氯化物(mm o l /L )蛋白定量(g/L )糖(mm o l /L )脑脊液糖/血糖例1230357105.04.413.000.44例214047398.91.744.220.63例3150525127.01.835.500.55例4225312118.71.723.240.56例5250330108.04.543.380.52平均199.00ʃ44.99399.40ʃ84.20111.52ʃ10.052.85ʃ1.333.91ʃ1.010.54ʃ0.06㊃151㊃‘临床荟萃“ 2024年2月20日第39卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2024,V o l 39,N o .2表65例V Z V相关颅内感染患者治疗及转归T a b.6 T r e a t m e n t a n do u t c o m e o f5p a t i e n t sw i t h i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o no fV Z V治疗及转归例1例2例3例4例5入住I C U+++--机械通气-+---抗病毒治疗更昔洛韦静脉治疗更昔洛韦静脉治疗更昔洛韦静脉治疗更昔洛韦静脉治疗更昔洛韦静脉治疗免疫治疗甲泼尼龙静脉治疗-甲泼尼龙静脉治疗--神经系统后遗症-认知功能减退及肢体瘫痪肢体偏瘫--随访(发病3个月m R S评分)153013讨论V Z V是病毒性脑炎的第二大病因,可通过疫苗预防[5]㊂V Z V是一种只存在于人类的双链D N A嗜神经性α疱疹病毒,属于人类疱疹病毒3型㊂初次感染水痘后,V Z V可沿感觉轴突或通过感染的T细胞与神经元融合,逆行到背根神经节或者颅神经节,从而形成潜在感染[6-7]㊂R a j b h a n d a r i等[8]研究发现细胞黏附分子n e c t i n-1是介导V Z V进入神经元的媒介㊂R N A聚合酶Ⅲ的缺失会增加病毒感染的易感性[9]㊂随着V Z V特异性细胞介导免疫的下降,神经节潜伏的V Z V可重新激活产生带状疱疹,还可集中传播,常引起中枢神经系统并发症,如产生血管病㊁脑膜炎㊁脑炎㊁小脑炎和脊髓病,伴或不伴有皮疹或带状疱疹[10]㊂1924年,T h a l h i m e r首次报告2例72岁水痘-带状疱疹病毒脑炎患者[11]㊂脑炎被认为是V Z V引起的最严重的C N S表现之一㊂目前V Z V相关颅内感染发病率逐年上升,且趋于年轻化㊂本文5例V Z V相关颅内感染患者均存在前驱感染,急性起病㊂年龄(53.60ʃ10.90)岁㊂3例(3/5)为男性,年龄(51.33ʃ10.87)岁;2例(2/ 5)为女性,年龄(57.00ʃ10.00)岁㊂目前尚无大型回顾性研究显示V Z V感染是否有性别分布差异㊂V Z V相关颅内感染发病人群主要是未接种疫苗的婴幼儿及免疫力抑制的老年人,与季节无明显相关性[12]㊂这意味着随着人口老龄化的加速,年龄增长致相关细胞介导免疫功能下降,发病率会逐年增加㊂H o n g等[13]研究表明V Z V相关颅内感染患者年龄呈双峰分布,峰值分别为30岁㊁70岁㊂30岁峰值患者大多数体健无免疫缺陷,既往也不乏年轻免疫功能正常的患者感染V Z V的文献报道,但其致病原因并未说明㊂T h o m s e n等[9]研究中,7例(7/17)为健康无既往病史患者,其中5例(5/17)为青壮年,2例(2/17)为中老年,此研究发现先天免疫反应和自噬通路存在的基因变异是导致免疫功能正常的年轻人感染V Z V脑炎可能的原因㊂文献研究表明V Z V相关颅内感染可有多种神经学特征表现,如进行性认知障碍㊁癫痫发作和其他局灶性体征,且可不伴皮疹的出现[14]㊂本文5例患者均出现头痛㊁发热㊁局灶神经功能障碍㊂仅1例患者出现面部疱疹㊂局灶神经功能障碍表现为肢体瘫痪,癫痫发作,精神状态改变,眼睑下垂及视物模糊㊂文献支持上述临床表现㊂研究表明V Z V脑炎可能增加痴呆和新发癫痫的风险,约50%患者预后不良[15]㊂3例(3/5)患者入住I C U,其中1例实施有创机械通气㊂S o n n e v i l l e等[16]研究认为入住I C U㊁机械通气与其不良预后相关㊂V Z V相关颅内感染大多基于脑内血管感染病变所致脑血管并发症,以缺血性卒中为主,主要发生在中年男性,其影像学病变是多灶性的,不符合动脉粥样硬化引起的脑血管疾病的特征[17]㊂高分辨率磁共振成像(h i g h-r e s o l u t i o n m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,H R M R I)是一种非侵入性无创诊断工具,在其成像模式下,炎症性动脉疾病的动脉壁的成像模式与动脉粥样硬化不同,并且具有显著的炎症成分,因此它可以用于二者的鉴别诊断[18]㊂本研究中共4例患者进行了M R A检查,脑内血管均未见明显狭窄或闭塞㊂根据G i l d e等[19]研究可知在M R A中很难检测到小血管受累,因此M R A阴性并不能排除可能是由于小血管受累而导致的可能性㊂由于H R M R I相关研究多关注颅内动脉粥样硬化性疾病及狭窄[20],对V Z V相关颅内感染的相关研究较少,因此临床工作中怀疑脑炎时未将其作为首选检查㊂顶叶㊁枕叶㊁脑干是V Z V感染后缺血性卒中的主要部位,其余部位为基底节区㊁颞叶和额叶㊁小脑[17,21]㊂影像学检查结果显示本文5例V Z V相关颅内感染患者:2例(2/5)脑内散在多发感染病灶,其中1例合并颞叶出血,上述文献中感染涉及的部位均有累及,具体可见图1;3例(3/5)病灶仅累及脑膜未累及脑实质㊂患者(例2)连续两日仅行颅脑C T 未见明显病灶,由于其出现肢体偏瘫及癫痫发作,我们怀疑其颅内有感染病灶,需要颅脑磁共振检查证据支持,但因进食时呛咳误吸窒息致外出检查风险㊃251㊃‘临床荟萃“2024年2月20日第39卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2024,V o l39,N o.2大无法完成㊂从本文的5例影像学结果可知:V Z V 相关颅内感染可累及脑实质,也可仅累及脑膜;脑实质受累可涵盖多个部位,幕上幕下均可受累,且与血管受累不同时发生;脑实质感染部位可合并出血㊂脑实质感染患者病灶越多㊁临床症状相对重㊁病程相对长及合并出血与其不良预后的高风险相关㊂有神经系统症状的患者血清中病毒载量较低,很难能检测到V Z V D N A,因此脑脊液检测仍是目前最可靠的检测手段[14]㊂本文5例(5/5)脑脊液白细胞数高于常规病毒性脑炎表现,为(399.40ʃ84.20)ˑ106/L;4例(4/5)患者脑脊液氯化物降低,(107.65ʃ7.17)m m o l/L,其中3例(3/4)明显降低,为(103.97ʃ3.79)mm o l/L;4例(4/5)脑脊液糖含量正常,1例(1/5)高于正常,4例(4/5)同一时间段内送检的脑脊液糖/血糖<0.6,其中1例(1/4)脑脊液糖/血糖< 0.5;5例(5/5)患者脑脊液蛋白含量均明显升高, (2.85ʃ1.33)g/L㊂上述脑脊液表现中白细胞均增高,脑脊液糖/血糖及氯化物部分明显降低,蛋白明显增高㊂朱丽平等[22]关于V Z V颅内感染患者的研究结果中,除缺少脑脊液糖/血糖的数据外,脑脊液表现与本研究结果大体一致㊂V Z V相关颅内感染易与结核性脑膜炎(t u b e r c u l o u sm e n i n g i t i s,T B M)脑脊液结果混淆㊂T B M脑脊液白细胞数通常(100~ 500)ˑ106/L,脑脊液氯化物及糖含量降低明显,且脑脊液糖/血糖通常<0.5[23-24],蛋白含量升高明显[24]㊂T B M是最常见的中枢神经系统结核病,发病率和死亡率高,临床表现缺乏特异性,实验室检查敏感性低,难以诊断[24]㊂既往P C R被认为是诊断V Z V的 金标准 ,但V Z V的分离和鉴定很耗时,病毒的检出率很低,而且P C R受到引物结合的核酸片段的限制,所以在临床上未广泛使用㊂m N G S是目前新兴的检测病原体的手段㊂是广泛检测脑脊液病毒的理想工具,理论上它应该能够检测到所有病毒,包括未知病毒,也能检测到低病毒载量样本[25]㊂同时一项m e t a分析证实了脑脊液m N G S检测对T B M具有较高的诊断价值[26]㊂本文5例患者均通过m N G S检测脑脊液确诊V Z V感染,因此可用m N G S早期识别脑脊液表现相似的病毒和结核感染,避免不必要的治疗延误㊂2例患者应用抗病毒联合免疫治疗,3例仅抗病毒治疗㊂本文5例抗病毒均更昔洛韦静脉治疗,且住院期间患者未出现不良反应㊂阿昔洛韦是病毒性脑炎的首选药物,但其具有肾毒性及神经毒性㊂而更昔洛韦虽然无治疗V Z V相关颅内感染的大型临床数据,且已知其具有骨髓毒性,但其对其他类型的疱疹病毒脑炎治疗有效果且无明显不良反应发生,同时脑脊液的渗透率大于阿昔洛韦[27]㊂综合来看,更昔洛韦可替代阿昔洛韦治疗V Z V相关颅内感染,但仍需临床数据验证㊂本文2例患者所用甲泼尼龙剂量不同,随访时病情均较入院时好转,虽未能证明是单独应用抗病毒还是联合甲泼尼龙治疗的作用,但至少表明联合甲泼尼龙治疗V Z V脑炎未对患者造成不良预后㊂一项关于病毒性脑炎使用类固醇的荟萃分析表明使用类固醇没有或只有轻微的短暂不良反应,对患者的生存不存在有害影响[28]㊂根据m R S评分对患者进行随访,其中神经功能良好3例(m R S0~2分),神经功能不良2例(m R S3~5分)㊂神经功能不良的2例患者中,1例患者入院时伴有癫痫发作及偏瘫,发病后3个月时可拄拐行走;另1例患者因住院期间误吸窒息导致缺血缺氧性脑病致病情加重,发病后3个月卧床,二便失禁,生活完全依赖他人㊂一项关于I C U入院一年后V Z V脑炎的神经功能结局大型随访研究显示,其神经功能预后良好占比36%[29]㊂5例患者整体神经功能预后良好患者占比60%,其中3例入住I C U的患者神经功能预后良好患者占比33%与上述文献结果相近㊂本研究存在一定的局限性:①为单中心,回顾性研究,可能存在混杂因素和偏倚;②样本量较小,无法进行分组,进一步分析V Z V相关颅内感染的特点㊂③影像学检查方面,因患者个人原因,影像学检查(如C T㊁S W I㊁H R M R I等)和脑脊液检查(如脑脊液相关自免脑副肿瘤综合征,脱髓鞘疾病相关抗体,)结果不完整,一定程度上降低了研究的信度㊂综上所述,V Z V相关颅内感染是临床中少见的C N S感染性病变,其脑脊液表现与结核性脑膜炎脑脊液表现存在一定相似性,可通过m N G S早期快速确诊㊂V Z V相关颅内感染累及脑膜时症状较轻,患者影像学可无异常;累及脑实质时常为多发感染病灶,幕上幕下均可累及,且与血管走行不一致,可合并出血㊂颅内病灶越多,恢复相对慢,但整体预后相对良好㊂此外,关于类固醇剂量高低对病毒性脑炎患者的影响目前有临床试验正在研究中(N C T04103684),期望V Z V相关颅内感染抗病毒治疗联合类固醇激素的应用标准㊁单次剂量㊁给药途径㊁频次有更高级别的研究证据㊂参考文献:[1]中国初级卫生保健基金会病原检测专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会分子诊断学分会,中国研究型医院学会神经科学专委会脑炎协作组.病毒性脑(膜)炎病原体诊断技术应用专家共识[J].中华医学杂志,2023,103(9):648-657.㊃351㊃‘临床荟萃“2024年2月20日第39卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2024,V o l39,N o.2[2]关鸿志.病毒性脑炎的诊治[J].中华神经科杂志,2022,55(7):747-754.[3]中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组.中枢神经系统感染性疾病的脑脊液宏基因组学第二代测序应用专家共识[J].中华神经科杂志,2021,54(12):1234-1240.[4] H a g g a g H,H o d g s o n C.C l i n i m e t r i c s:M o d i f i e dr a n k i n s c a l e(m R S)[J].JP h y s i o t h e r,2022,68(4):281.[5] T y l e rK L.A c u t e v i r a l e n c e p h a l i t i s[J].N E n g l J M e d,2018,379(6):557-566.[6] G i l d e n D H,V a f a iA,S h t r a m Y,e ta l.V a r i c e l l a-z o s t e rv i r u sD N Ai nh u m a ns e n s o r yg a n g l i a[J].N a t u r e,1983,306(5942):478-480.[7] G e r s h o n M,G e r s h o 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头部疱疹最佳治疗方法头部疱疹，也被称为带状疱疹，是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）引起的一种皮肤疾病。

该病毒通常会在感染水痘后休眠在感觉神经节的神经细胞中，并在免疫力下降时重新激活，导致带状疱疹的症状发作。

头部疱疹通常会在脸部、头皮、眼部以及耳朵附近发生，伴随着疼痛、瘙痒和疱疹的出现。

本文将介绍头部疱疹的最佳治疗方法，包括药物治疗以及其他可辅助缓解症状的方法。

1. 药物治疗1.1 抗病毒药物抗病毒药物是治疗头部疱疹的主要方法。

这些药物可以减轻疼痛、缩短疱疹持续时间，并降低神经痛的风险。

常用的抗病毒药物包括阿昔洛韦（acyclovir）、瓦拉西克洛韦（valacyclovir）和法马西韦（famciclovir）。

这些药物需在医生的指导下使用，一般需要口服，并根据病情和个体情况决定具体的剂量和用药频率。

1.2 对症治疗药物除了抗病毒药物，还可以使用一些对症治疗药物来缓解头部疱疹的症状。

例如，非处方的止痛药如布洛芬（ibuprofen）和对乙酰氨基酚（acetaminophen）可以帮助减轻疼痛和发热。

外用抗病毒药物如酮洛司坦（lidocaine）的局部药膏也可用于缓解疼痛和瘙痒。

使用这些药物前，请务必遵循药物说明并咨询医生建议。

2. 其他治疗方法2.1 保持皮肤清洁在头部疱疹发作期间，保持头皮和面部的清洁是很重要的。

使用温水轻柔地清洁受影响的皮肤区域，并避免用力擦洗或摩擦，以免刺激疱疹进一步恶化或引发感染。

2.2 应用冷敷冷敷是缓解头部疱疹症状的简单而有效的方法之一。

使用干净的冷毛巾或冰袋，在疱疹区域进行轻轻的冷敷。

这可以缓解疼痛和瘙痒，并有助于减少疱疹的肿胀。

2.3 避免刺激在头部疱疹发作期间，避免使用刺激性的化妆品、香皂或洗发水。

选择温和、无刺激性的产品，并避免剃须或头发梳理过程中对疱疹区域造成刺激。

2.4 休息和缓解压力头部疱疹发作期间，休息和减轻压力对加速康复过程非常重要。

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生活常识分享病毒性脑炎初期症状是什么？
导语：以前经常听别人说脑炎，某某人得了脑炎。

当时根据自己的思维分析来说就是脑子发炎了，现在想起来就觉得自己当时的想法真的是很可笑。

病毒性
以前经常听别人说脑炎，某某人得了脑炎。

当时根据自己的思维分析来说就是脑子发炎了，现在想起来就觉得自己当时的想法真的是很可笑。

病毒性脑膜炎或称病毒性脑炎，是病毒所致脑实质和脑膜炎症。

当病毒进入人体后，首先进入血液，引起病毒血症，随后可侵入全身器官或者中枢神经系统。

病毒性脑炎的症状有很多，每个阶段的症状都不同。

病因
本病大多数为肠道病毒感染，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A 和B、埃可病毒等，成流行或散在发病，主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播。

其次为流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒和腺病毒感染。

腮腺炎病毒多发于冬春季节，常为自限性。

疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒及水痘带状疱疹病毒。

临床表现
通常急性起病，有剧烈头痛、发热、呕吐、颈项强直、典型的脑膜刺激征如Kernig征阳性，并有全身不适、咽痛、畏光、眩晕、精神委靡、感觉异常、肌痛、腹痛及寒战等。

部分患者可出现咽峡炎、视力模糊等症状。

肠道病毒感染可出现皮疹，大多与发热同时出现，持续4～10天。

柯萨奇A5、9、16病毒和ECHO4、6、9、16、30病毒感染，皮肤典型损害为斑丘疹，皮疹可局限于面部、躯干或涉及四肢，包括手掌和足底部。

柯萨奇B组病毒感染可有流行性肌痛(胸壁痛)和心肌炎。

临床神经系统损害症状较少见，偶尔发现斜视、复视、感觉障碍、共。