中医辨证治疗顽固性咳嗽

咳嗽的辨证论治一、辨证要点1、辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。

内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。

2、辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。

另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚；脉有力者属实，脉无力者属虚。

二、治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。

外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。

内伤咳嗽，多属邪实正虚，故以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”，祛邪分别采用砝痰、清火为治，正虚则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。

咳嗽的治疗，·除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。

外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。

咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。

三、分证论治外感咳嗽1、风寒袭肺症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方药：三拗汤合止嗽散。

方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。

咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒；鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰；若表证较甚，加防风、苏叶疏风解表；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。

2、风热犯肺症状：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

咳嗽的辨证施治咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。

《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。

1辨表里：有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、舌苔不多等，即为表证，否则多为里证。

但很多时候表证、里证都有，不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。

有时没有任何表证的表现，但是单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。

还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。

如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。

2辨寒热：对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。

如果见到的症状与这些相反，就是寒了。

难在寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。

对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说白痰属寒，黄痰属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。

很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。

对于慢性咳嗽，痰的“稀”和“稠”比“黄”和“白”对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。

慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶呢？肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，而局部邪气长期滞留，又很容易化热，从而形成整体虚寒，局部实热的格局。

3辨虚实：急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。

尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。

临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。

还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。

对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。

书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的机会很少。

何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。

咳嗽的中医辨证论治【概说】病因病机、诊断、辨证要点、证治分类、临证要点一、概念：咳嗽是指肺气不清，肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证。

为肺系疾病的主要证候之一。

分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

咳嗽是内科病证中最为常见的，发病率高，如上呼吸道感染全年皆可发病，冬春多发，多为散发性，常在气候突变时流行，并可引起多种并发症。

西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。

对于咳嗽来讲，虽然为常见病，但临床的治疗仍然存在许多误区，如有些人一旦咳嗽，首先选用抗生素治疗；或者到药店买一些止咳化痰的成药，结果效果不佳，导致咳嗽反复发作，或者缠绵难愈。

我们临床遇到很多这类的患者。

有一4岁男孩，咳嗽平均每月发作一次，上幼儿园只上半天，一旦咳嗽发作，家人立即带往医院挂水治疗。

后来到门诊经中药治疗后，咳嗽发作次数减少，才得以正常上幼儿园。

即使中医治疗，也须仔细辨证，如果辨证失误，用药欠妥，也往往导致咳嗽较难治愈。

自古以来，就有咳嗽难治之说。

徐灵胎著《咳嗽难医论》，谓其研求咳嗽治法，四十余年后而后稍能措手。

【病因病机】《素问.咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。

一、病因（一）外感——六淫外邪，侵袭肺系在天气冷热失常，气候突变的情况下，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，外邪入客于肺导致咳嗽。

1、四时六气有别由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。

因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。

2、常以风为先导风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。

（二）内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪干肺。

《咳嗽》证候特征风寒犯肺早期咽痒作咳而咳嗽声重，气急，咯痰清稀呈泡沫状，或鼻塞流清涕，苔薄白，脉浮；若从热化，则痰和鼻涕由白转黄风热犯肺常见咳嗽痰黄而稠，气粗，或咽痛，口渴，或流黄涕，苔薄黄，脉浮数燥邪伤肺干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌红干少津，脉数痰湿蕴肺咳声重浊，胸闷气憋，痰多色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑痰热郁肺咯痰黄稠，胸闷气促，舌苔黄腻，脉滑数肝火犯肺气逆咳嗽，咳引胁痛，苔黄少津，脉弦数肺阴亏耗干咳无痰，或见咯血，舌红少苔，脉细数。

病因咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。

正如《医学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。

”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。

1·外邪袭肺外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。

由于四时生气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。

风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。

张景岳说：“六气皆令人咳，风寒为主。

”2．内邪干肺脏腑功能失于调节，影响及肺。

可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。

它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺；或由饮食不当，嗜食烟酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；过食肥甘厚味，致使牌失健运，痰浊内生，上干于肺，阻塞气道，均可使肺气上逆而作咳。

因肺脏自病者，常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺主气的功能失常，以致肃降无权，而上逆作咳。

病机论外感或内伤所致的咳嗽，均累及肺脏受病，由肺气不清失于宣肃所致，故《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。

中医对咳嗽的认识及辨证治疗定义六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。

释义有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽咳嗽的病名首见于《内经》流行与发病本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。

历史沿革1.病因病机《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：(1)《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。

(2)五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。

2.分类《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。

《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。

3.论治(1)《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。

(2)赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。

(3)王纶《名医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。

”(4)虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。

治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。

(5)俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。

(6)《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火(温热)——甘寒范围中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。

本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。

咳嗽的中医辩证诊治咳嗽是肺系常见证候之一。

不论外感、内伤均可导致肺失宣降，肺气上逆而至咳嗽的发生。

古代医家将咳嗽分为三类：无痰有声称为咳，无声有痰称为嗽，有痰有声称为咳嗽。

在临床上咳与嗽很难截然分开，故统称为咳嗽。

近代医家对本症的辩证论治大多从内寒、内热、燥热、肝火犯肺、湿痰等几个方面。

咳嗽的病变部位主要在肺系。

肺为清肃之脏，主气、司呼吸、外合皮毛。

肺气受邪或皮毛闭塞，或气逆失畅，均可导致肺气不宣，失于清肃而发为咳嗽。

论其病因，可分为内因和外因。

病变性质，主要为寒热，或表寒、或里寒、或虚寒、或表热、或里热、或虚热，均可使肺脏功能失调而至嗽。

所谓水即为湿，火即燥，燥火热三者同类，各从其类，仅有程度之不同。

痰含义较广，就咳吐痰而言，乃系肺脏在病理状态下所产生的分泌物。

所谓“肺为贮痰之器”，非指肺之生理功能，而是肺的病理反应。

痰热痰湿与肺热肺寒关系密切。

而肝火多因情绪而发，故对肝火犯肺之咳嗽，要嘱患者注意情绪。

按系统分类，咳嗽属杂症，又为温病常见之症，另哮喘、痰饮、肺痨、肺痛等病也多伴有咳嗽，但不属咳嗽范畴。

本文对咳嗽为主证者辩证，宜分清外感与内伤，治疗以调理脏腑功能为主，如养肺、健脾、补肾、清肝泻火等。

外感咳嗽、肺寒咳嗽表寒证，治宜疏风散寒，宣理肺气，多选用杏苏散加减，常用药物：紫苏、杏仁、前胡、枳壳、桔梗、陈皮等；肺热咳嗽表熟证，治宜疏风清热，宣肺止咳，方用桑菊饮加减，主要药物为桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草等：温燥咳嗽，治宜清肺润燥，疏风清热。

取方桑杏饮加减，主要药物为：栀子、淡豆鼓、杏仁、合沙参、桑皮等；凉燥咳嗽治宜疏风散寒、润肺止咳，方宜止咳散，主要药物为：百部、桔梗、紫苑、陈皮、荆芥等。

内伤咳嗽：痰湿犯肺者，治宜健脾燥湿、理气化痰，代表方用二陈汤，主要药物：陈皮、半夏、苍术、茯苓、紫苑、厚朴等；痰热者，治宜清热宣肺，豁痰止咳，方取清金化痰汤加减，主要药物为：黄芪、栀子、陈皮、桑皮、知母、瓜蒌仁、麦冬、贝母等；肝火犯肺者，治宜清肺泻肝，方用黛蛤散合泻白散，主要药物为：青黛、蛤皮、桑白皮、地骨皮等；阴虚者，治宜养阴清肺、止咳平喘，方用二冬二母汤，主要药物为麦冬、天冬、知母、贝母等；气虚者，治宜补益肺气，化痰宁喘，方用清肺汤，主要药物为：黄芪、人参、熟地、紫苑(加)等。