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膈疝的影像学表现与检查方法
作者：张力键
来源：《中国当代医药》2013年第21期
[摘要] 目的 加强对膈疝的临床X线和CT征象的认识及影像检查方法的选择。 方法 回顾性分析17例经手术或临床胃镜证实的膈疝患者的影像学征象，并与手术结果对照。 结果 6例不可复性食管裂孔疝在胸片上分别显示左侧膈肌抬高，膈上方见含气液平面的软组织肿块或纵隔及心影后含气液平面囊腔影；2例胸腹膜裂孔疝显示左侧胸腔内蜂窝状透亮影，与膈肌境界不清；2例胸骨旁裂孔疝显示左侧膈肌明显抬高，其上方可见气液平面。11例钡餐及2例钡灌肠均显示部分胃、小肠或结肠疝入胸腔内。CT检查13例中，11例食管裂孔疝，疝囊均经过膈肌食管裂孔疝入胸腔。11例食管裂孔疝中6例胃底部经食管裂孔疝入胸腔，1例大网膜经食管裂孔疝入胸腔，4例外伤性膈疝。5例超声检查中3例探及胸腔内无回声区，且动态观察短时间内变化较大。 结论 钡餐（泛影葡胺）或胸部上腹部CT扫描对膈疝的诊断及术前定位有重要价值，胸片及超声检查可作为发现病变及鉴别诊断病变的影像学检查方法。
[关键词] 膈疝；钡餐检查；X线计算机断层摄影术；三维重建技术；影像学
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0123-02
膈肌疾病中膈疝最常见，膈疝因其疝入的脏器不同、疝入脏器的多少及胃肠道疝入后检查时间的不同呈现不同的影像学表现，本文对2003年9月～2013年1月本院收治的17例膈疝患者的影像学资料进行分析，以探求影像学诊断价值及检查方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组17例膈疝，男11例，女6例，年龄为出生后1周～88岁，平均44岁。食管裂孔疝11例，胸腹膜裂孔疝2例，胸骨旁裂孔疝2例，创伤性膈疝2例。14例摄胸部正侧位片，11例钡餐检查，2例钡剂灌肠检查，13例胸腹部CT检查，其中4例扫描前口服2%～5%的复方泛影葡胺溶液1000 ml，5例作超声检查，5例经手术治疗，3例作胃镜检查。
中华医学超声杂志(电子版)2013年8月第10卷第8期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),August2013,Vol.10,No.8693病例报告
IgG4相关疾病影像学表现一例郭丽娟崔立刚
DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2013.08.021 作者单位：100191 北京大学第三医院超声科 通讯作者：崔立刚，Email：cuijuegang@ 患者女，47岁，因双侧眼睑浮肿2年余，自觉颌下肿块1年就诊。为除外颈部占位性病变以及了解肾脏情况，内科医生要求患者行颈部、双颌下腺及腹部脏器超声检查。颈部超声检查：双颌下腺及腮腺弥漫性增大（图1），双侧颌下腺内可见低回声区，左侧范围约3.0cm×1.9cm，右侧范围约3.0cm×1.9cm，部分边界不清晰，形态欠规整；低回声区内腺管及血管未见明显受压及破坏中断；双侧腮腺除肿大外，还可见多发淋巴结，皮髓质结构清晰；彩色多普勒血流成像示双颌下腺及腮腺内血流信号丰富（图2）。超声提示：双颌下腺及腮腺弥漫性增大，双侧颌下腺内异常低回声；怀疑炎症和（或）干燥综合征。腹部超声检查：胰腺形态稍饱满，内可见多个低回声区，部分呈结节状，部分呈片状分布，以胰尾处为著，较大者范围约3.5cm×3.6cm；胰管稍宽，宽约0.28cm（图3）；双肾及其他实质脏器未见异常。超声提示：胰腺多发限局性病变，性质待定，结合颌下腺及腮腺改变，不除外系统性疾病所致，建议进一步检查。患者随后进行了胸部CT检查，发现双侧肺内多发条片及小结节状病灶，纵隔及双肺门多发肿大淋巴结（图4）。考虑免疫性疾病，结节病可能。为明确诊断，患者行超声引导下颌下腺穿刺组织活检，病理检查显示：穿刺组织内可见增生的结缔组织，周围伴灶状淋巴浆细胞浸润。免疫组化示炎细胞中较多CD38标记阳性的浆细胞，IgG4阳性细胞局灶＞40个/高倍视野。病理诊断比较符合涎腺IgG4相关硬化病。 患者于我院风湿免疫科住院后，完善了纤维支气管镜、超声内镜及骨髓穿刺等检查，均提示本病。后经规范激素治疗，患者临床症状消失。治疗6个月后超声复查：双侧颌下腺肿胀明显消失，但内部回声仍不均匀减低（图5）。同时，双侧泪腺呈类似改变（图6）。但患者双侧腮腺及胰腺回声基本恢复正常，腮腺内淋巴结（图7）及胰腺内低回声区消失（图8）。胸部CT复查：双肺内结节影消失，左肺片状模糊影吸收，肺门纵隔淋巴结较前明显变小（图9）。 讨论 IgG4相关疾病是一种与IgG4相关，慢性、进行性自身免疫性疾病，一般累及全身多器官或组织。本病发病机制目前尚不清楚。因累及的器官不同，临床表现多样。主要累及脏器包括胰腺、胆道、肾脏、肺间质、涎腺、泪腺、肝脏、甲状腺等器官或累及腹膜出现腹膜后纤维化。血清学检查示IgG4浓度升高具有很高的敏感度（95%）和特异度（97%）[1-3]。IgG4相关疾病特征性病理改变为组织及多个器官中广泛的IgG4阳性淋巴细胞浸润，进而导致硬化和纤维化。本例患者主要累及胰腺、泪腺、涎腺及肺脏，引起相应器官的免疫性炎症及纤维化、硬化。 随着IgG4相关疾病研究的深入，学者们对免疫性炎症病变有了新的认识与分型。目前对于IgG4相关性胰腺炎的分型已达成共识，本病属于自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）的亚型之一。AIP分为2种类型：Ⅰ型为IgG4相关性，亦称淋巴浆细胞硬化性胰腺炎；Ⅱ型，属非IgG4相关性胰腺炎，又称特发性导管中心性胰腺炎[4]。Ⅰ型AIP多见于老年男性，早期临床症状轻微而无特异性，患者主要有黄疸（40%~80%）、糖耐量异常（40%~70%）、慢性腹痛（35%）、体重减轻（33%）[5]。超声表现为胰腺弥漫性肿大呈“腊肠样改变”，其内弥漫分布微小低回声区或局灶性低回声，酷似肿物。本例患者胰腺表现与文献报道相似，患者进一步的超声内镜检查证实了胰腺的声像图改变符合AIP表现。AIP微小低回声区或局部低回声类似于胰腺癌的声像图表现，由于两者的治疗和预后截然不同，AIP对激素治疗反应良好，而胰腺癌患者则需要及早施行手术治疗，因此对AIP与胰腺癌进行早期鉴别诊断至关重要。本例患者的经验提示，如果除胰腺之外，超声检查还发现其他腺体异常声像图表现，则有助于提示AIP。对于鉴别困难者，则需进行超声引导下组织活检。 IgG4相关疾病累及涎腺表现为慢性硬化性涎腺炎，以下颌下腺多发。其主要表现为单侧或双侧颌下质硬肿物。近来发现，几乎所有颌下腺的慢性硬化性改变均与IgG4相关[6]。Mikuliz病原属于干燥综合征的亚型，近年研究发现其伴有血清IgG4浓度升高，腺体内IgG4阳性浆液性细胞浸润，被认为是IgG4相关疾病的一种。主要临床特征为双侧泪腺、腮腺、颌下腺自发性、对称性、无痛性肿大[7]。超声声像图表现为腺体增大，形态不规则，回声减低。彩色多普勒血流成像显示腺体内血供丰富。 IgG4相关疾病一般同时累及多个脏器，而超声检查具有灵活、快捷、无放射性辐射的特点，因此怀疑IgG4相关疾病时，除腹部超声检查外，还应观察颈部涎腺，如多脏中华医学超声杂志(电子版)2013年8月第10卷第8期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),August2013,Vol.10,No.8694
２【ｌ¨
・病例报道・ ＶＨＩ 综合征的临床表现与影像学表现（附ｌ例报道及文献复 ）
李江涛．谢晚东．王朝华．阀虎一陈苹海 【中图分类号】Ｋ【文献标识码】『）【文章编号】
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实用医学杂志２００８年第２４卷第ｌ９期
度以上肾下垂。我们均按此标准严格选择手术病例。
此是手术成功与长期效果稳定的前提。
我院曾报道７例开放手术用自制网袋行肾悬吊
固定术。效果不错 。此次均采用后腹腔镜下手术，具
有微创、术后饮食恢复快、体重增加、劳动力恢复理想
的优点［ 。
护理重点是：（１）丝线网袋的编织。因为网袋需永
久放置，故必须强调无菌性。我们编织时均戴无菌手
套，采用手术用７号丝线。提前１ ｄ消毒备用。术后２
例虽有轻度发热（考虑为吸收热），但无一例因感染而
再次手术者。经长期随访，未发现任何不良反应。（２）
足够的卧床时间。成功的手术尚需结合足够的卧床时
间，一般需要２周以上，以让患肾、网袋与周围组织充
分粘连。此时．褥疮、坠积性肺炎、下肢血栓形成的预
防及相关护理就显得格外重要。我们因术前宣教做得
比较及时到位．术后采取周密的护理措施，做到医、
护、患、患者家属密切配合．良性互动．取得了良好的
治疗与护理效果，无一例发生上述并发症。（３）床上大
小便的宣教。必须作为重点来宣教．至少在术前３ ｄ ３４２５
进行，充分告知其重要性，取得患者内心的配合。（４）
双Ｊ管的管理。有些合并严重肾积水的患者需术前膀
胱镜下放置双Ｊ管．术后１个月内膀胱镜下拔除。除
常规告知有关膀胱镜检查相关知识外，重点需预防因
双方遗忘导致双Ｊ管长期滞留引发严重并发症的问
题。我们采用病房、膀胱镜室双份登记制度（格式如上
所述，延期者电话告之），确保不会发生此种并发症及
医疗纠纷。（５）我们还体会后腹腔镜手术患者饮食时
间恢复快，较长时间卧床不怕并发肠粘连。此点无论
从治疗还是护理而言均优于腹腔途径下腔镜手术。 ４参考文献 ［１］吴阶平．泌尿外科［Ｍ］．济南：山东科技出版社，１９９３：８８８—８８９． ［２］ Ｒａｓｓｗｅｉｔｅｒ Ｊ Ｊ，Ｆｒｅｄｅ Ｔ，Ｒｅｃｋｅｒ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｅａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐｅｘｙ［Ｊ］，Ｕｒｏｅ Ｃｌｏｎ Ｎｏａｈ Ａｍ，２００，２８（１）： １３７－１４４． ［３］ 汪官富，沈周俊．肾下垂的诊断与治疗［Ｊ］．浙江Ｉ临床医学， ２００１，３（１１）：８４７． ［４］汪官富，陈安屏，朱汝健，等．后腹腔镜下自制网袋肾悬吊固定术 治疗肾下垂的初步疗效观察［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００７，２２ （６）：４４８—４５０． （收稿：２００８—０３—１６）
