强迫症
强迫症(OCD)是一种以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要临床表现的精神疾病。多数患者认为这些观念和行为没有必要或不正常,违反了自己的意愿,无法摆脱,为此感到焦虑和痛苦。其症状复杂多样,病程迁延,易慢性化,致残率较高,对婚姻、职业、情感、社会功能都有严重影响。尽管如此,很多患者早期并不主动寻求医治。
强迫症终生患病率为0.8%~3.0%,精神科门诊患者患病率约10%,平均发病年龄20岁,男性(19岁)稍早于女性(22岁)。约2/3的患者症状起病于25岁前,不到15%的起病于35岁后。女性患病率稍高于男性(1:1.2)。
强迫症与其他精神障碍具有较高的共病率,56%~83%的强迫障碍患者至少共患一种其他精神障碍,与下面精神障碍的共病率分别为:抑郁症,67%;社交恐怖,25%;抽动秽语综合征,5%~7%;抽动症,20%~30%。强迫症还与酒精使用障碍、广泛性焦虑障碍、特定恐怖症、惊恐发作、进食障碍、人格障碍等有较高的共病率,因而容易误诊。
一、病因及病理生理机制
强迫症是一种多维度、多因素疾病,病前格、遗传风险、生理因素、心理因素、环境因素均在其发病中发挥作用。
(一)遗传因素
强迫症患者的家系遗传、双生子遗传、遗传分离分析和基因关联研究均一致认为强迫症同遗传关系密切,具有明显的家族聚集性。强迫症患者一级亲属具有较高的患病率,是普通人群的4倍;同卵双生子
的同病率为65%~85%,而异卵双生子则为15%~45%。
(二)神经生物学基础
早有证据表明强迫症有特定的神经解剖学基础。有人提出纹状体,尤其尾状核是强迫症的原发病理部位,皮质-纹状体-丘脑-皮质环路是强迫症发生的神经解剖学结构基础。该环路被认为是皮质功能的补充和调节结构,其病变引起了丘脑水平的门控功能缺陷,从而导致了眶额皮质(与强迫性思维有关)和前扣带回(与强迫症的非特异性焦虑有关)的高度激活,表现出强迫性思维和继发性焦虑。强迫动作被视为一种仪式行为,以代偿纹状体的功能,发挥丘脑的门控功能,可缓解强迫性思维所致的焦虑和烦恼。
(三)心理社会因素
在强迫症的发生中,社会心理因素不可忽视,影响着强迫症状的产生和维持,主要包括心理素质因素、负性情绪、生活事件及家庭因素等。心理素质因素主要涉及人格特质、自我概念、应对方式和归因风格等。研究发现,约2/3的强迫症患者病前即有强迫性人格,通常表现为:
①做事要求完美无缺,按部就班,墨守成规,有条不紊;
②对自己要求极为严格,难以通融,固执而灵活性差;
③常有不安全感,为人处事唯恐发生疏忽或差错,经常检查或反思自己的行动是否正确;
④拘泥细节,甚至生活琐事也要“程序化”。负性情绪与生活事件包括工作、生活环境的变迁,人际关系不佳,责任加重,家庭不和、亲人
丧失和突然的惊吓等。
(四)心理学解释
精神分析理论认为强迫症是心理冲突与心理防御机制相互作用的结果,患者因对过去创伤的执着及情感需要无法得到满足而产生心理压抑,当他们遭遇生活事件后,被压抑的情感体验就会通过转移、置换等心理防御机制而转化成强迫症状。
行为主义学说认为某种特殊情境可引起焦虑,为了减轻焦虑,患者会产生逃避或回避反应,表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻,则通过操作性条件反射,使这类强迫行为得以重复出现,持续下去。
认知理论认为,患者常存在许多错误的信念,比如“想到什么行为,这个行为就可能被做出来”“人应该完全控制自己的思想,如控制不住则说明无能”等。强迫症患者存在错误的初级评估,高估了威脉的可能性以及结果;错误的次级评估,低估了自己应对觉察到危险的能力。初级和次级评估又建立在错误的信念之上,错误的信念导致了患者的焦虑和痛苦。
人本主义学说认为强迫症患者是由于缺乏安全的需要,他们不信赖自己及外部世界,有一种对自身内部的冲动和情绪的恐惧,怕这种冲动和情绪会失去控制。为了便于控制自己的世界便压缩外部世界;为了避免恐惧,他们安排、规范自己的世界,使它变得可以预测并可以加以控制。
二、临床表观
强迫症的基本症状包括强迫观念和强迫行为,严重程度差异很大。一些患者每天会3小时实施重复行为,而有些患者存在持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为,导致社会功能丧失。
(一)强迫观念
强迫观念系指反复闯入患者意识领域的、持续存在的思想、观念、表象、情绪、冲动或意向,对患者来说没有现实意义,非己所欲,违反了个人意愿;患者明知没有必要,试图忽略、压抑或用其他思想、动作来对抗它,但无法摆脱,因而苦恼和焦虑。有的患者抵制不明显,或随病程进展,抵抗(反强迫)逐渐减弱。
1.强迫思维强迫思维是以刻板形式反复闯人患者头脑中的观念、表象或冲动思维,它们几乎总是令人痛苦的,内容常常为暴力、猥亵或毫无意义。患者往往试图抵制,但不成功。虽然这些思维并非自愿且令人反感,但患者认为它是属于自己的。
2.强迫究思竭虑患者对一些常见的事情、概念或现象反复思索,创根究底,自知毫无现实意义,但不能自控。如反复思考“人为什么会说话?”“天为什么会下雨?”“地球什么是圆的,而不是方的?”“1加1为什么等于2?”。
3.强迫怀疑患者对自己言行的正确性反复产生怀疑,需要反复检查、核对。如怀疑自己未完成家庭柞业、门窗没有关好、钱物没有点清等。患者能意识到事情已做好,只是不放心而想要反复检查。
4、强迫对立观念患者脑中出现一个观念或看到一句话,便不由自主地联想起另一个观念或词句,且性质对立。如想起“和平”,马上就
联想到“战争”;看到"拥护”脑中即出现“打倒”。
5.强迫联想所谓联想就是由一个观念联想到另一个观念。当强迫症患者看到、听到或想到某事物时,就不由百主地联想到一些令人不愉快或不样的境。如,看见异性就会联想对方会不会喜欢自己;见到打火机,就联想到炸药爆炸的恐怖情景,见到有人抽烟就想到火灾;见到钞票,即想到其上会带有多少病菌,会不会传染疾病等。联想时,患者越想越紧张,而且反复联想,不能控制。
6.强迫回忆患者意识中不由自主地反复早现出经历过的事情,无法摆脱,感到苦恼。有时强迫性回忆和强迫性疑可同时出现。强迫回忆时,有的患者表现为发呆,实际上是在冥想,若被打断或认为“想得不对”,则需从头再次想起。
7.强迫意向患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情,但实际上不会转变为行动,因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的,故努力克制,但内心冲动无法摆脱。如想把小孩扔到窗外,站在高处就想往下跳,走在路上就想撞向行驶的汽车等。
(二)强迫行为
强迫行为是指强迫患者通过反复的行为或动作以阻止或降低强迫观念所致焦虑和痛苦的一种行为或仪式化动作,常继发于强迫观念。这种行为通常被患者认为是无意义的或无效的,且反复企图加以抵抗,导致明显焦虑。虽然强迫行为并不是为了获得快感,但是可以使焦虑或痛苦暂时缓解。对于病程漫长的患者,抵制可能十分微弱。强迫性行为有的为外显性的,为能看得见的一些仪式或行为；有的则较为隐
