生殖系统和乳腺疾病教案授课科目：病理学授课内容：生殖系统和乳腺疾病授课对象：临床医学专业授课时数：4 学时病理学教研室一、目的要求 1、掌握宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。
2、掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别。
3、掌握乳腺癌的病理类型及病变特点。
4、熟悉慢性宫颈炎、子宫内膜增生症、子宫内膜异位及前列腺增生的病变特点。
5、了解卵巢肿瘤的分类及精原细胞瘤、阴茎癌的病变特点。
二、授课内容及时间分配（4X50 分钟） 1、慢性子宫颈炎 10min 2、宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌 40min 3、子宫内膜增生症 10min 4、子宫内膜异位 10min 5、葡萄胎 20min 6、侵蚀性葡萄胎 10min 7、绒毛膜癌15min 8、卵巢肿瘤概论 20min 9、前列腺增生 10min 10、精原细胞瘤 5min11、阴茎癌 5min 12、乳腺疾病 45min （1）、良性乳腺增生性疾病 10min（2）、乳腺癌 35min三、讲授重点 1、宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。
2、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别。
3、乳腺癌的病理类型及病变特点。
四、讲授难点 1、宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系 2、葡萄胎的发生机制 3、乳腺癌的病理类型。
五、教学法 1、生殖系统疾病所含内容甚多，临床表现较类似，临床上易混淆，其诊断对病理的依赖性较大，因此这些疾病的病变特点、发展关系及临床病理联系是本次课要讲授的重点，充分利用多媒体、彩色投影胶片和绘图等多种教学手段，从病理形态学及桥梁课的角度帮助学生直观动态地理解它们的病变发展。
2、乳腺疾病之中良性乳腺增生性疾病和乳腺癌的关系密切，临床鉴别诊断较难，其发生机制及治疗的新进展较快，讲授中除充分结合病理学总论及各论知识外（如癌前病变、单纯癌等），还要讲述新的病理学分型及其与预后的关系、雌孕激素检测的机制及临床意义、临床治疗新进展等。
3、利用“病例导入式”教学法进行教学。
从病例着手提出问题，运用启发式教学法、由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。
六、教具多媒体教学课件、教学彩色胶片共 6张、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、洁净白大衣等七、教材及参考书 1、杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p275 2、成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995，p2143、吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p316 p6714、刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p3885、乐杰主编，《妇产科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001 6、 Christopher DM Fletcher. Diagnostic Histopathology of Tumors. USA 2001 7、郑香玲. HPV感染与尖锐湿疣及癌变等相关性分析.临床与实验病理学杂志1999151:88 引言生殖系统和乳腺疾病是女性的常见病、多发病，严重危害妇女的身体健康，许多患者因阴道流血或发现乳房肿块来就诊，哪些疾病可引起上述表现？它们有何病变特点？如何诊断和鉴别诊断？直接关系到临床的治疗及预后。
本次课主要从病因和可能机制、病变特点、临床病理联系等方面阐述该系统有关疾病特点、内在联系及区别，为今后学习有关临床知识打下基础。
一. 慢性宫颈炎（chroniccervicitis）（10min） 1. 发病情况：生育期妇女最常见疾病。
2.病因及病原菌：分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起。
3. 病变特点：肉眼：宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状和糜烂状，部分病例形成宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst 纳博特囊肿）及宫颈息肉（图 1）。
提问式复习：炎性息肉（inflammationpolyp）：慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。
（p76）镜下：上皮增生及鳞状上皮化生图2，潴留囊肿及炎性息肉形成；间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润（图1、2）。
4.临床表现：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。
如乳白色粘液状、淡黄色脓性等。
二.宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈癌40min （一）宫颈上皮非典型增生及原位癌 1. 复习概念（p101）：非典型增生（cervical epithelialdysplasia）：指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。
镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。
原位癌carcinoma in situ：一般指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。
2. 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：上述非典型增生从基底层开始，逐渐向表层发展，若上皮全层皆为异型细胞所代替，则为原位癌。
目前，将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为 CIN。
根据非典型增生的程度和范围，CIN 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
CIN Ⅰ级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下 1/3 区（图 3） CINⅡ级中度非典型增生：异型细胞占上皮层的 1/22/3，异型性较Ⅰ级明显（图 4）CINⅢ级（重度非典型增生及原位癌）：异型细胞超过上皮层的 2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较Ⅱ级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像（图 5）。
3. 病变发展及转归：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（human papilloma virusHPV），则癌变率更高（高危型 HPV为 16，18，33 型） 4. 病变部位及临床：好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）； Schiller试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常：醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。
阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变在上述基础上必须行病理活检而确诊。
在我国，党和政府特别关心妇女的身体健康，自 50年代起，就开展了城乡各级的妇科普查，随着医疗技术及检测手段的不断提高和进步，使越来越多的宫颈非典型增生或原位癌得以早期发现。
解放后，宫颈癌的发病率较解放前明显下降且逐年减少。
从总论“肿瘤”章节所学知识可知，上皮非典型增生、原位癌及浸润癌是一个由轻到重的渐进性过程。
在宫颈，是否所有的原位癌都会发展为浸润癌，或者是否所有的宫颈浸润癌都由原位癌发展而来，请听下面的讲述。
（二）. 子宫颈癌（cervical carcinoma） 1. 发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；以 40-60岁的女性为多，高峰年龄为 45 岁左右。
2.发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。
近来 HPV感染与宫颈癌的发生受到高度重视（尤其是 HPV16、18 型）。
3.组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮。
4. 组织学类型：鳞癌（80-95）；腺癌（5）；其它（少见）。
5.病变特点：（1）宫颈鳞癌squamous cell carcinoma of cervix ：早期浸润癌：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过 5mm（毫米），没有血管浸润也无淋巴结转移。
多由 CINⅢ级发展而来。
临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。
宫颈浸润癌：癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米），并伴有临床症状者。
肉眼形态（见图 7）：镜下分型：（2）宫颈腺癌cervicaladenocarcinoma：肉眼形态：同鳞癌镜下分型：高或中分化腺癌多见；同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。
6. 扩散与转移：（1）直接扩散：（图11）向上：侵犯宫体（→）向下：侵犯阴道（→）两侧：侵犯宫旁及盆壁组织，侵犯及压迫输尿管时可引起肾盂积水（→）向前：侵犯膀胱（→）向后：侵犯直肠（→）（2）转移：淋巴道转移：为最重要最多见的转移途径宫颈癌 →→闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前）淋巴结→锁骨上淋巴结（图12）血道转移：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝 7. 临床分期：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 0 期：原位癌Ⅰ期：癌局限于子宫颈Ⅰa期：早期浸润癌（深度lt5mm）Ⅰb 期：浸润深度gt5mmⅡ期：癌侵犯阴道，但未达下 1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁Ⅱa期：侵犯阴道，但无宫旁浸润Ⅱb 期：有宫旁浸润，但未达盆壁Ⅲ期：癌侵犯阴道下 1/3，或扩展至盆壁（冰冻骨盆）Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移 8. 临床表现： 0 期及Ⅰa 期：一般无自觉症状Ⅰb 期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致 9.治疗原则及预后：Ⅱa 期以前（含Ⅱa期）：根治手术（子宫全切双侧附件切除淋巴结清扫）Ⅱb 期以后（含Ⅱb期）：局部放射治疗宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈，Ⅱb 期以后浸润癌 5 年生存率可达 7090。
不知在坐的同学们是否知道，70年代株洲铁路局的救人小英雄戴碧蓉，于 1995年发现患Ⅲ期宫颈癌，在肿瘤医院住院治疗，住院期间受到省、市各级领导的高度重视和关心，采取了多方面的积极治疗措施且为她免去所有治疗费用，至今她健康状况良好，说明中-晚期宫颈癌，只要治疗恰当，预后亦较好。
三.子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）10min （一）好发年龄：更年期或青春期妇女（二）病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏（三）临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等，不是“返老还童”。
（四）病变类型及特点： 1．单纯性增生（simplehyperplasia）：子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层，无异型性，结构似正常增生期内膜（图 13），占绝大多数，约1可进展为子宫内膜癌，（单纯性→复杂性→非典型性→癌）2．复杂性增生（腺瘤性增生complexhyperplasia）：腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异性，约 3可发展为癌.3．非典型增生（atypicalhyperplasia）：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻、中、重度。
