大病医疗互助金补助申请表

医院职工患重大疾病医疗补助申请表
存档号：填表时间：
1.相关专科主诊主任医师签发的疾病诊断证明；
2.出、入院记录；
3.代办人与患病职工关系证明（复印件）
4.补助对象属于享受公费医疗的，提供经保健体检中心审核的医疗费用收据复印件及医疗费用清单；
5.补助对象属于参加职工医保的，提供经医院医疗保险办公室审核的医疗费用收据复印件及医疗费用清单。

（需作二次证明的收据应提前复印留底，财务处原则上不负责重复检索）
6.有效的收据应以10张为一份整齐粘贴在“小票粘贴单”上，本人需注明金额及在经办人处签名确认。

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第1篇尊敬的大病互助补助评审委员会：您好！我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于（居住地址）。

因（患病原因），于（患病时间）被诊断为（疾病名称），经过（治疗过程），目前病情已稳定，但仍需长期治疗和康复。

在此，我特向贵委员会申请大病互助补助，现将有关情况汇报如下：一、个人基本情况1. 婚姻状况：已婚/未婚2. 子女情况：有/无3. 家庭收入：月收入约（金额）元4. 社会保障：已参加/未参加二、患病及治疗情况1. 患病原因：因（患病原因），于（患病时间）被诊断为（疾病名称）。

2. 治疗过程：在（医院名称）进行（治疗方式）治疗，已花费（金额）元。

3. 病情现状：目前病情已稳定，但仍需长期治疗和康复。

三、家庭经济状况1. 家庭收入来源：主要依靠（工作单位/家庭经营）维持生计。

2. 家庭支出：包括子女教育、日常生活、房贷/房租、医疗费用等，每月支出约（金额）元。

3. 经济负担：因疾病治疗费用较高，家庭经济负担较重，已向亲朋好友借款（金额）元。

四、申请大病互助补助的原因1. 家庭经济困难：疾病治疗费用较高，家庭经济负担较重，导致生活陷入困境。

2. 患病期间无法正常工作：因病情需要长期治疗和康复，无法正常工作，导致家庭收入减少。

3. 社会责任感：希望通过申请大病互助补助，减轻家庭经济负担，为家人创造更好的生活条件。

五、申请大病互助补助的期望1. 希望得到贵委员会的关心和帮助，缓解家庭经济压力。

2. 希望通过大病互助补助，为家人的生活提供一定的保障。

3. 希望在贵委员会的关爱下，早日战胜病魔，重返工作岗位。

综上所述，我诚恳地向贵委员会申请大病互助补助。

如有需要，请随时与我联系，我将积极配合提供相关证明材料。

在此，衷心感谢贵委员会对我的关爱和支持！申请人：（申请人签名）联系电话：（联系电话）申请日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 医院诊断证明3. 治疗费用发票4. 家庭经济状况证明5. 其他相关证明材料敬请审核！此致敬礼！申请人：（申请人签名）联系电话：（联系电话）申请日期：（申请日期）第2篇尊敬的大病互助补助评审委员会：您好！我谨以此申请书，向贵委员会申请大病互助补助。

晋中市职工大病医疗互助团体申请表（第六期）
说明：1、由经办人填写，书写时要字迹清晰。

2、市属单位、企业一式两份，报市互助中心审核盖章后，一份单位工会存，一份市
中心存。

县属单位、企业一式三份，报市互助中心审核盖章后，一份单位工会存，
份县工会互助代办处存，一份市互助中心存。

3、此表可以复印使用，复印时统一使用A4纸。

4、参加互助的单位，报此表时要附表二《互助人员名册》一式两份，用EXCEL格
式打印，并交互助中心电脑盘片。

晋中市困难职工帮扶中心。

浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：申请时应附材料：（1）入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、银行卡复印件。

如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。

以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。

不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔)浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：申请时应附材料：（1）入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、银行卡复印件。

如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。

以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。

不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔)浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：申请时应附材料：（1）入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、银行卡复印件。

如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。

以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。

不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔)。