上海市护理质控标准
（病区管理）
医院科室日期分数
项目分值内容和要求评分标准扣分得分
1.护士仪表端庄，挂牌上岗。仪表不符合要求 1 分/ 人
2.. 病室整洁、安静、舒适、安全。
3.未挂牌上岗1分/ 人
各工作室物品放置有序（办公室、病室不整洁、吵架 1 分/ 处
治疗室、换药室、检查室）。有潜在不安全隐患 2 分/ 处
病 4.铃牌齐全，功能良好。放物无序或工作场所有私人物 1 分/ 处
区305.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，品 1 分/ 项
环分定点放置。正规床位无铃牌，或功能不良 1 分/ 项
境 6.有医院统一的各种护理标记（护理推车、轮椅、氧气架未定点放置 2 分/ 项级别、饮食、药物过敏等）车轮、刹车功能不良 1 分/ 项
7.有中医健康教育资料（栏或册）各种护理标记不统一、缺少 2 分
无健康教育资料
1.各类药物定点放置，标签清晰药品混放，标签不清 1 分/ 项
2.药柜整洁，药物无过期、变质。药柜有积灰 1 分/ 只
3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，未严格分开，定点放置 1 分/ 项
药
5 分 /
定点放置。药物过期或变质
物30
4.氯化钾等药物有醒目的标识。氯化钾无醒目的标识项 .
管分
5.毒、剧、麻药品有管理和登记未定点放置或标签模糊不清 5 分/ 项
理
1 分/ 项
制度，符合法规要求
管理不符合要求
6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）
1 分/ 项
专柜放置。
1.严格执行查对制度，做到三查七对。未严格执行 1 分/ 项
2.严格执行输血规范、实行二人核
对并签名，配血一次一人一管，
未按规定操作 1 分/ 项护
40输血一次一人一份。
理
不符合医院统一要求 1 分/ 项
3.有全院统一的青霉素阳性、床边
安分
隔离等标识、醒目齐全。
全
4. 1 分/ 项
有重危病人安全防护工具（床栏、病区内无安全防护工具
约束带等），功能良好。
注：
1.青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡
2.中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专
题讲座等。
检查者签名
上海市护理质控标准
（护士长管理）
医院科室日期分数
项
分值内容和要求评分标准扣分得分目
1.有与护理部目标相匹配的工作
计划或工作重点
2.有全院统一的规章制度、护士
岗位职责、护理常规、操作规
程等，有专科疾病护理常规，
质
并及时修订，严格执行。
量50
实施护理质量自控，有监控内
3.
管分
容，有改进。
理
4.有护理差错防范措施，有报告、
处理、登记、讨论制度。
5.有压疮、易跌倒等评估、预报、
监控制度并落实。
6.每月召开公休座谈会（含健康
教育和意见反馈）不少于一次。
1.每月业务学习不少于一次。
业
2.每月护士长业务查房不少于一
务30
次。
培分
3.定期对护理人员进行“三基”训
和专科技能培训、考核。无与目标匹配的计划或重点 1 分 / 项制度、常规、规程制定不齐全、 1 分 / 项未严格执行 1 分 / 项
自控项目不全，无改进 1 分 / 项无质量讲评 1 分 / 项无防范措施、报告、处理、登 1 分 / 项记
有差错无记录或无讨论记录
1 分 / 项无评估、预报、监控制度
1 分 / 项查看病人和记录有不符之处
1 分 / 项未召开公休座谈会无记录
1 分 / 项
无业务学习、无记录 5 分 / 项无业务查房、无记录 5 分 / 项无“三基”培训、考核 5 分 / 项无专科技能培训、考核 5 分 / 项
1.按要求排班，合理应用人力资排班不合理 1 分 / 次
源。未定期进行考评 1 分 / 次
2.定期对护理人员进行综合考未做到（听取病人反映） 1 分 / 项
资
评。
源20
3.作息时间符合病人要求， 6:00 、功能缺损 1 分 / 项
管分
13:30 后进行常规护理工作 .
理
4.常用物品如血压计、听诊器、
电筒以及吸引装置、吸氧装置
等功能良好。
检查者签名
上海市护理质控标准
（分级护理）
医院科室日期分数
项分
内容和要求评分标准扣分得分目值
床单位不整洁 1 分 / 处
床
101. 床单位清洁、平整、无污迹。
床单位不干燥 1 分 / 处
单
分2. 床旁柜清洁整齐。
床单位有污迹 1 分 / 处
位
床旁柜不整洁 1 分 / 只
v1.0可编辑可修改
一级护理病人未穿医院衣裤 1 分 / 次
1.病人衣、裤整洁，无污迹。
衣裤不洁有污迹 1 分 / 处
2.头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。
头发不清洁 1 分 / 项
病 3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应
胡须长 1 分 / 次
人15的护理次数。
口腔不清洁 1 分 / 项
卫分 4.皮肤、会阴清洁无污迹。
口腔护理次数不符 1 分 / 次
生 5.指、趾甲无污垢。
皮肤不清洁 1 分 / 项
会阴不清洁 1 分 / 项
指、趾甲有污垢 1 分 / 处
导 1.导管应妥善固定无扭曲，保持通畅。导管固定不稳妥 1 分 / 根
管15 2.管壁清洁。导管扭曲、引流不畅 1 分 / 根
护分管壁不清洁 1 分 / 根
理引流袋着地 1 分 / 根
1.易发生压疮者有预报，有预防措施，有护理不当发生的压疮10 分 / 人
褥并落实。易发生者无预报 1 分 / 人
疮15 2.翻身卡记录正确。无预防措施、无落实 2 分 / 人
预分 3.体位放置正确未按时翻身 1 分 / 人
防病人体位与记录不符 1 分 / 人
体位按置不正确 1 分 / 次
1.对特殊病人有安全防范措施。无安全防范措施 5 分 / 项
安
2.病人使用的抢救用具、器械运作良功能缺损 5 分 / 项
全20
好。
护分
无运转交接程序或记录 5 分 / 项
3.危重病人、大手术病人有运转交接
理
程序和记录。
v1.0 可编辑可修改
1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、姓名不了解 1 分 / 人
治疗、饮食、护理问题、护理措施。诊断不了解 1 分 / 人
2.了解并发症、潜在危险及预防措施。主要病情不了解 2 分 / 人
3.按时巡回病房，观察病情，解决病主要并发症不了解 1 分 / 人
人需求，发现病情异常及时汇报处主要治疗不了解 1 分 / 人
掌
1 分 / 人
理，并做好记录。饮食不了解
握25
4.做好补液巡视、观察，输液卡项目护理措施不了解 2 分 / 人
病分
1 小
2 分 / 人
记录准确，一级护理病人至少潜在危险及预防措施不了解
情
1 分 / 次
时观察记录一次，内容正确，滴速未按时巡回
相符。未及时解决病人所需 1 分 / 人
5.做好健康宣教，包括入院、出院、未按时记录、内容 2 分 / 人
饮食、用药、检查、术前术后、安一级护理滴速不符 2 分 / 次
全等指导。健康宣教不到位 2 分 / 次
检查者签名
上海市护理质控标准
（抢救物品）
医院科室日期分数
项目
分值 内容和要求
评分标准
扣分 得分
1、氧气筒有支架车。
氧气筒无支架车
1 分 / 只 氧
2、氧气各部分功能完好。
氧气各部分功能不完好
1 分 / 处
气
103、备用物品齐全，消毒灭菌符
1 分 / 只 设
湿化瓶不清洁
1 分 / 只
合要求。
湿化瓶未定器消毒
备
1 分 / 件
备用物品不全
1. 表面清洁无积灰
吸引器表面有积灰
1 分 / 只 吸
2. 吸引瓶、 管道用后清洁消毒
吸引器玻璃接口未置套管
1 分 / 只 3.
1 分 / 只
各部件功能良好
吸引瓶、管道用后未消毒或有
引
20
污垢、霉点
器
吸引管老化、有漏气 2 分 / 只
吸引器功能不良 2 分 / 只
1. 抢救车有物品示意图， 标记清
抢救车不清洁
1 分 / 只
楚
抢救车无物品示意图 .. 2 分 / 只
2. 抢救药品、器械等按医院统一
抢救车物品放置与示意图不 1 分 / 只
要求定量定点放置。
符
抢
3. 抢救车内用品、器械质量保
抢救车内物品标记不清楚 1 分 / 处
证，功能良好
药品数量不符 2 分 / 件
30
救
4. 严格执行五定制度（定期核
药品及无菌物过期 5 分 / 件
车
对、定人保管、 定点放置、 定 用物缺少
1 分 / 件
1 分 / 件
量供应、定期消毒）
血压计、 接线板、 手电筒等功
能不良 2 分 / 项
为做到五定
1 分 / 次
清点有遗漏或不准确
抢
1. 抢救仪器定点放置
未定点放置
1 分 / 件
救
2. 备件齐全，功能良好
备件缺少
1 分 / 件
40
仪
3. 护士能及时启动抢救仪器
功能不良
5 分 / 件
器
检查者签名
上海市护理质控标准
（消毒隔离）
医院科室日期分数
项分
内容和要求评分标准扣分得分目值
1. 严格执行无菌操作规范操作前后未洗手 1 分/ 次
2. 治疗车上层为清洁区，下层为污操作时未戴口罩或佩带不规范 1 分/ 次
无
染区，清洁物品和污染物品区分无菌操作不符合要求 1 分/ 次
菌20
1 分/ 项
放置，治疗车进病室备快速消毒注射未做到一人一针一消毒
操分
1 分/ 件
剂（病室内无洗手池）。治疗车上清洁和污染物品未分区放置
作
1 分/ 次
静脉推针、肌肉针未放无菌盘
治疗车进病房未备快快速消毒剂 1 分/ 车
v1.0可编辑可修改
1.无菌物品专柜放置（离地20cm，无菌柜放置不符合要求
距墙 5cm），柜内清洁、无积灰，无菌柜内不整洁
标记明显。无菌物品未专柜放置
2. 无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌物品未按顺序放置
无菌包清洁、干燥、无破损，无无菌包布不整洁、潮湿、有破损
过期，包外有物品名称、有效起无菌物品过期
止日期、灭菌指示带及签名（指无菌物品外无物品名称、有效期、签名
示带封在开口处）。无菌物品外无灭菌指示带
无
3. 储槽筒关闭严密，开启后注明日指示带未在封口处
菌
30期、时间、签名（有效期不超过储槽筒关闭不严密
物
24h）。无菌物品、无菌液开启后未注明日期、
品分
4. 抽出的药液、开启的静脉输入用
保
时间、签名
2 小时
无菌液体须注明时间并签名，有抽出的药液、开启的无菌液体＞
管
效时间≤ 2 小时；启封抽吸的溶媒启封抽吸的溶媒＞ 24 小时
有效时间≤ 24 小时。
5. 一次性无菌物品集中定点放置，
一次性物品未专柜定点放置
无过期、无破损。
一次性物品过期
6. 无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊
罐镊不配套或消毒液容量不符合要求配套，消毒液面高于镊子1/2 ，低
干罐镊无启用时间或启用时间＞ 4 小时于 2/3 ，采用干镊罐有启用时间，
有效时间≤ 4 小时。
1. 实行一床一巾湿性扫床，一桌一未做到一床一巾、一桌一巾湿扫（擦）
巾湿擦床头柜。污被、污物未入袋放置
消 2. 污被、污物入袋放置，不落地。床单位终末消毒不符合要求
毒40 3. 床单位终末消毒符合要求。床边隔离无标记
隔分 4. 床边隔离有标记，感染的物品、隔离病人用过物品、器械未进行特殊消
离器械进行特殊消毒处理。毒处理
5. 吸氧管每人一套，连续使用的氧氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒
气湿化瓶、湿化液每天更换，吸病人吸氧结束未作终末处理1分/ 只1分/ 只1分/ 件1分/ 只1分/ 只10分/ 只2分/ 只2分/ 只1分/ 只1分/ 只1分/ 只2分/ 只2分/ 只
1分/ 只5分/ 件1分/ 只2分/ 只
1分/ 次1分/ 件1分/ 只1分/ 只2分/ 件
1分/ 次1分/ 次
氧
引流管每周消毒一次，用毕作终末
消毒；备用氧气湿化瓶每周消毒一
次（一次性按说明使用）。
6.治疗室、换药室整洁，台面无积
灰，物品放置有序，清洁、污染
物品分开放置。
7.治疗床单位整洁。
8.治疗室、换药室每日空气消毒，紫
外线灯管定期清洁，无尘埃，强度
测定符合要求并记录（其他空气消
毒方法符合相应要求）。
9.各种消毒液配制正确，标识清晰。
10.各类物品浸泡时间、浓度、方法
正确，浸泡物品应全部浸没在消
毒液中，加盖，关节打开，消毒
液定期更换。
11.治疗室、换药室有非手触式龙
头。
12.肥皂保持清洁干燥，有条件的使
用液体肥皂。
13.掌握洗手指征，不便洗手应配备
快速消毒剂。
污 1. 污洗室地面保持整洁。
物10 2. 废弃物分类放置，处理规范。
处分 3. 拖把有标识，并悬挂。
理治疗室、换药室不整洁 1 分/ 室清洁物、污染物未分开放置 1 分/ 处诊疗床床单位不洁 1 分/ 只
治疗室、换药室空气未定期消毒 1 分/ 次紫外线灯管不清洁 1 分/ 只紫外线强度测定不符合要求 1 分/ 支
消毒液配制不正确 5 分/ 次消毒容器标识不清 1 分/ 件各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确 5 分/ 项浸泡物品未全部浸没，关节未打开 2 分/ 件浸泡容器未加盖或不清洁 1 分/ 件未使用非手触式水龙头 1 分/ 只肥皂或皂缸不洁 1 分/ 只未掌握洗手指征 1 分/ 人不便洗手处未使用快速消毒剂 1 分/ 次
地面不整洁1分/ 处一次性污物未毁型1分件废弃物未分类放置1分/ 件拖把无标识或未悬挂1分/ 把
检查者签名
上海市护理质控标准
（护理部工作）
医院科室日期分数
项分
内容和要求评分标准扣分得分目值
1. 实行院长领导下护理部主任负责制（狐狸护理部主任有职无权（人事调
人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘动、奖惩、晋升等）
任等）。护理部主任未参与
2. 建立和完善护理管理体系和运行机制，实
行三级或二级护理管理制（三级：护理部
—科护士长—病区护士长；二级：护理部
护理部准人未达到大专以上学护
理
—病区护士长）。
历或中级以上职称3. 各级护理人员有相应技术职称和学历
管
（护
护士长达到大专以上学历比例理部主任和副主任达到大专以上学历或
＜ 50%
理20
副主任护师以上职称，护士长达到大专以
组分
80%，二级医院
上学历比例：三级医院未达标
织
50%。
体
4.全院护理人员编制占卫技人员比例应符
制
合要求（三级综合性医院、二级医院为
＜ 1：
45— 50%；三级专科医院48— 55%；一级
医院 35— 42%）。
5. 病房床位与护士之比为1：。ICU 床位与护
士之比为1： 2— 3。
6.有紧急状态下护理人力调配方案。
1.根据相应的法律法规和护理专业要求，未按文件规定
制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，护理常规不全
护并作适时修订。
理 2.各项规章制度必须落实，员工接受相关
制度未落实
管20培训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。
知晓率不知
理分 3.护理工作有目标，有年计划和总结。
无目标，计划、总结或计划落实制 4.有健全的会议制度（科护士长或护士长
率〈 85%
度会议每二周一次，全院护士大会每年不
未按时召开或记录不全
少于一次。无考核制度或未落实
5.有各级护理人员考核制度并落实。2分/ 项
2分/ 项1分/ 项5分 / 病房
5分 / 病房2分/ 项
1分/ 项1分/ 项
1分/ 项1分/ 人1分/ 项
1分/ 项1分/ 项
1.有健全的质控管理组织。
护
2. 有质量管理制度和运行程序，质量抽查每理
有 1 次，普查每季 1 次。
质20
3. 全院护理质量讲评分析会每季一次，参加量分
人数＞ 30%。
管
4. 质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反理
馈、有改进）
1.有护理差错报告、登记、处理讨论制度并
落实。
2.对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、
整改。
3.对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、安预报、监控制度。
全20 4. 有院内紧急意外事件的应急预案、护理危管分险因素预案和处理流程。有重点护理环节理和对象的安全管理措施。（院内紧急意外
时间如停电、停水、停气、火灾等；护理危
险因素如跌倒、褥疮等：重点及药物不良
反应等，重点护理对象主要指危重病
人、围手术期病人、诊断不明的病人、生
活不能自理的病人等）。质控制度及网络不健全 1 分/ 项未按期活动 1 分/ 项
未按时召开或记录不全 1 分/ 项
无奖惩、无反馈、无整改 1 分/ 项
未按规定实施或记录不全 1 分/ 次未组织 1 分/ 次未按规定实施或记录不全 2 分/ 次预防措施、应急处理、上报制度、 1 分/ 次处理方法等未按要求进行管理
1.制定各级人员培训计划，并负责实施，落无计划或计划落实率＜80%1分/ 项
实率≥ 80%，有中医护理基础培训方案及
未实施分层考核或记录不完善1分/ 项实施情况。
少于 6 次/ 年1分/ 项
2.分层次实施各级护理人员考核。
未将法制学习纳入继续教育之1分/ 项
3.全院性护理业务讲座≥6次 / 年。
中或无记录1分/ 项
4.强化护理人员法律意识，将法制学习纳入
落实率＜ 90%1分/ 项教
护理教育内容中。
育20论文发表数＜ 2 篇/100人 / 年1分
5.认真落实带教计划。
科分
6.公开发表学术论文≥ 2篇 /100 人 / 年，中中西医结合内容论人数比例：2分
研
医内容学术论文占论文数（二级医院≥低于标准50%以内
1分/ 项20%，三级医院≥ 30%）。低于标准50%以下
分/ 项
7.开展新技术新业务，有准入制、培训制、未按要求实施或记录不全1
1分/ 项项目登记制。
未举行
8.每年举行护理学术报告会。立项课题＜ 1项 / 年
9.护理科研课题立项≥ 1项 / 年。
1.护理人员中，中医护理及系统学习中医护每低于标准的10%2分
中理人员比例（三级医院＞50%，二级医院三级医院低于30%全值
医＞ 30%）。（ 10 分）二级医院低于15%全值
护 2. 开展辨证施护比例﹡，提问护士本专科专低于标准3分/ 项理
病的中医辨证分型、治则。（15 分）重点专病专科未开展3分/ 项50
特 3. 中医中药临床应用﹡﹡（≥ 2 项）。（ 5 分）低于标准2分/ 项分
色 4. 开展中医护理技术操作项目（二级医院≥未开展全值
与三级医院≥ 7 项）﹡﹡﹡。（10 分）每低于标准 1 项人才（检查时看2分/ 项优 5.各级重点专科中开展中医特色护理情况临床实施记录）全值
势及实施效果。﹡﹡﹡﹡（ 5 分）未开展
2分/ 项
6.中医基础理论个操作。（ 5 分）抽考，低于合格
开展中医辨证比例：二级医院≥3～5 个病种，三级医院≥7 个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
**中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护
理、静脉炎护理）。 ***中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/ 肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/ 敷药、中药坐浴/ 药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
****各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/ 项目、相关中医护理论文
v1.0可编辑可修改/课题、论著 / 编写著作等。
上海市护理质控标准
（手术室）
医院科室
项分
内容和要求
目值
1. 护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。仪10
2.出入手术室（产房）更衣、换鞋，定
表分
点放置，分区明显。
1.布局合理，严格区分无菌、清洁、污
染区、生活区域，人流、物流、洁物、
污物通道符合要求。
2.环境清洁整齐、安全，各室台面、地
面清洁无积灰。
卫 3. 接送病人车床单位清洁，有消毒措
生15施。
管分 4.内外交换车有标识，无交换车，有消
理毒措施。
5.拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每
周消毒。
1. 各项规章制度健全* ，并严格执行。
护
2.各室物品定点、定位，标识明显，放
理20
置有序。
管分
3.外用药、消毒剂等各类药品标签清
理
晰，专用盛器，专柜放置，专人保管，
日期分数
评分标准扣分得分仪表不符合要求 1 分 / 人
出去科室未更衣、换鞋 1 分 / 人
外出衣、鞋未定点放置 1 分 / 人
未严格区分无菌、清洁、污染区域 5 分
无三通道或污物出手术室未呈封闭 2 分 / 次
状态
室内不整洁，台面、地面、物品表 1 分 / 处
面有积灰或血迹
接送车床单位有污迹、破损 1 分 / 处
交换车无标识或无消毒门垫 2 分
消毒垫无消毒液 1 分
拖把无标识或未分类悬挂 1 分 / 把
无专用拖把使用容器 2 分
拖把未每周消毒 2 分
各区区分不严 2 分
待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、 1 分 / 人
未戴帽
制度不齐全 1 分 / 项
物品放置无序、未定位、定点、标 1 分 / 件
识不清晰
各类药物未专柜、专盛器放置 1 分 / 项
药品标识不清晰 1 分 / 只
v1.0可编辑可修改
消
毒45
隔
分离
无过期变质。
4.仪器、器材有专人保管，定点放置，
呈备用状态。
5.各类气体分类定点放置，有明显标识
（包括气体种类、空满）。
6.停水、停电、停气等突发时间有应急
预案。
7.有规范的术前访视和征求手术科室
意见。
1.严格执行无菌操作和各项操作规程。
2.无菌物品专柜放置（离地 20cm，距墙
5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显。
3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌
包清洁、干燥、无破损，规格符合要求
（下排气 30× 30× 25cm，预真空 30×
30× 50cm），包外有物品名称、有效起
止日期、灭菌指示带（高危险性包内有
化学指示剂）及签名（指示带封在开口
处），无过期。
4.储槽桶关闭严密，开启后注明日期、
时间、签名（有效期≤ 24h）。
5.一次性无菌物品集中定点放置，无过
期。
6.各种消毒液配制正确，标识清晰。
7.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，
浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，
关节打开，消毒液定期更换。
8.术后器械处理符合要求。
9.手术室、无菌物品存放室每日空气消
药品过期5分 / 只
器材、急救用物未呈备用状态1分 / 只
贵重仪器无专人保管2分
气体未定点放置或无标识、标识不2分 / 件
清
仪器使用后未登记1分 / 次
无应急预案1分 / 项
无术前访视和征求手术科室意见。1分 / 项
操作不符合要求 1 分 / 人
无菌手术台铺置不规范或无菌台面 1 分 / 台
潮湿
无菌柜不清洁 1 分 / 只
无菌物品未专柜放置 1 分 / 只
无菌物品未按顺序放置 1 分 / 处
无菌物品过期10 分 / 只
无菌包大小不符合要求 1 分 / 只
无菌包布不洁，有破损 1 分 / 处
无菌包外标签不符合要求 1 分 / 处
无菌包外灭菌指示带或指示带未变 5 分 / 只
色
高危险性包内无化学指示剂或指示 5 分 / 只
带未变色
无菌包内物品不洁 2 分 / 件
储槽桶关闭不严密 1 分 / 只
无菌物品打开无启封时间或超过有 2 分 / 只
效时间
一次性物品未定点放置 1 分 / 只
消毒容器标识不清 1 分 / 件
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毒，每周总消毒一次，连台手术消毒各类物品浸泡时间、浓度、方法不 5 分 / 项
符合要求，有层流装置的定期清洗更正确
换层流装置。浸泡物品未全部浸没，关节未打开 2 分 / 件
10.每月进行空气、无菌物品（不少于 4浸泡容器未加盖或不清洁 1 分 / 件
种）、物体表面（不少于 2 种）、手术术后器械未按要求处理 1 分 / 件
者手细菌检测，合格率100%。未定期空气消毒或连台手术之间未 2 分 / 次
11.吸引等装置处理规范。再消毒
12.压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上空气、无菌物品、手术者手细菌检 2 分 / 次
岗，监测符合要求，并记录。测不符要求
13.隔离病人手术室外有标识，敷料、吸引装置未做到一人一套 2 分 / 次
器械、物体表面、空气处理符合要求。消毒员无证上岗 5 分 / 人
压力蒸汽锅未按要求监测或未记录 5 分 / 次
隔离病人手术处理不符合要求 2 分 / 次
检查者签名
*手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。
上海市护理质控标准
（供应室）
v1.0可编辑可修改
医院科室
项分
内容和要求
目值
1.护士仪表端庄，着装整洁，符合
要求。
2.各项制度齐全 * ，并严格执行。
3.环境、地面及台面清洁、整齐、
安全，墙面无渗水、无霉点、无
缝隙，供应室周围环境应无污染
环源。
境20 4. 布局合理，“四区” 分清，区域间
卫分有实际屏障，标记明显，人流、
生物流由污到洁不逆行，设收、发
二窗口。
5.拖把标签明显、分开清洗。
6.清洁区、无菌区空气每日消毒（层
流洁净除外）。
7.下送下收车洁、污分开标识明显，
每日清洗消毒，分区存放。
1.无菌物品专人负责，专柜放置（离
地20cm，距墙5cm），柜内清洁、
无积灰，标记明显。
2.无菌物品按灭菌日期依次排列，
物
无菌包清洁、干燥、无破损，规
品45
格符合要求（下排气30× 30×管分
25cm，预真空 30× 30× 50cm），包理
外有物品名称、有效起止日期、
灭菌指示带（高危险性包内有化
学指示剂）及签名（指示带封在
日期分数
评分标准扣分得分仪表不符合要求1分/ 人
未挂牌1分/ 人
制度不全或有制度未严格执行1分/ 项
环境不洁不整齐1分/ 项
墙面有霉点、有渗水或有缝隙1分/ 项
有污染源2分
“四区”不清或标记不明1分
人流物流逆行1分
操作时未按收发窗口执行1分
拖把标签不明未分开清洗1分
无纱门纱窗2分/ 只
无紫外线每日消毒1分
下送下收车量洁污未分开2分/ 次
未清洗消毒2分/ 次
未分区存放1分/ 次
无专人负责放置5分/ 处
无菌柜放置不符合要求1分/ 只
无菌物品未按顺序放置1分处
未分类专柜放置10 分/ 只
未分开放置5分/ 处
器械未浸没 2 分/ 次
器械未打开关节 2 分/ 次
无通气孔 1 分/ 只
灭菌前后未打开或关闭10 分/ 只
灭菌包不清洁、破损、潮湿 5 分/ 只
开口处），无过期（高压灭菌后有油脂类未经干热灭菌
效期为 14 天，霉雨季节为 7 天）。无菌包规格不符合要求
3. 灭菌包内物品清洁、干燥，物品无菌包标签不明或缺标签
之间有衬垫，保持清洁。未按规定书写日期
4. 一次性无菌物品集中定点放置，缺灭菌指示带或未达标
无过期、无破损。过期包
5.消毒与未消毒、污染与清洁物品
分开放置。
消毒液浓度未达标
6. 各种消毒液配制正确，标识清晰。
标识不清晰
消毒液未定期更换。
7. 各类物品浸泡时间、浓度、方法
正确，浸泡物品应全部浸没在消
毒液中，加盖，关节打开，消毒
液定期更换。
8. 油脂类物品须经干热灭菌。
9 灭菌物品盛器有通气孔（灭菌前打
开，灭菌后关闭）。
10.各种物品清洁、包装、消毒灭菌
操作规范
药 1.外用药、消毒剂分类定点放置。未分类定点放置
品10 2.药柜整洁，标签清晰、排列整齐。药柜不洁
管分 3.药物无过期变质。标签不清、排列不整齐整洁
理药物过期变质
1.每月进行空气、物品细菌监测（物缺空气、物品监测或合格率未达标
品监测不少于 4 件，含凡士林纱
质布）合格率 100%。压力蒸汽锅无专人负责
量25 2. 压力蒸汽灭菌锅有专人负责，持消毒员无培训合格证
监分证上岗，监测符合要求，并记录。压力蒸汽锅未按要求监测或无记录控 3. 环氧已烷灭菌物品包装用专用包装未用专用袋
袋，操作规范，每月生物监测，EO灭菌锅未按要求监测
有记录。未下科室听取意见v1.0可编辑可修改
5分/ 次
5分/ 只
1分/ 只
2分/ 次
5分/ 只
10分/ 只
2分/ 次
1分/ 项
2分/ 项
1分/ 项
1分/ 只
1分/ 项
5分/ 只
2分/ 次
5分
10分/ 人
2分/ 次
5分/ 只
1分 / 只
1 分/次
v1.0可编辑可修改
4. 定期下科室听取意见改进工作。无应急预案 1 分/ 项
5.停水停电停气有应急预案。
检查者签名