莫沙必利

2.治疗的关键及相关病例3.莫沙必利的药理作用4.莫沙必利与其他促动力药物研究的相关比较5.总结：急性胃肠损伤功能恢复的关键步骤是促胃肠动力，其中莫沙必利难得是有广泛循证医学依据的药物，适用于经验性用药，目前尚缺乏进一步数据证实为最好的药物，假以时日应可以证明。

1.急性胃肠损伤定义，与重症患者预后关系随着医学的发展，众多危重症得到有效的支持和纠正，但是MODS仍然是ICU的重要死亡原因，其中胃肠道衰竭在MODS的发生、发展中的作用逐步引起人们的关注，有学者认为“胃肠道不仅是MODS的靶器官，而且还是MODS的使动者”，危重症患者大多伴有急性胃肠道损伤，努力提高急性胃肠损伤的诊断和救治水平已经成为当务之急。

2012年欧洲危重病学会（ESICM）提出“急性胃肠损伤（AGI）”的概念，当急性或危重病人有胃肠道吸收、蠕动障碍，或粘膜糜烂出血、屏障功能损害时，应诊断为本病。

并依据损伤的严重程度将胃肠功能损伤分为四个等级。

·AGI一级，表现为自限性阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；·AGI二级，表现为通过临床治疗能够重建胃肠功能；AGI三级，表现为胃肠道功能经过干预处理后仍不能恢复；·AGI四级，表现为胃肠道功能衰竭，并危及生命。

我们的目的是在患者1、2级损伤阶段及时有效的治疗，避免患者病情进一步进展。

首先我想跟大家分享两个病历。

作为全科医生，我们接触的病种多不单一，其中不乏重症患者，如心功能不全，呼吸衰竭等，常常并发腹胀、纳差、恶心、呕吐等急性胃肠损伤，它是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。

继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。

多发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。

根据其严重程度分为四个等级。

AGIⅠ级是一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；AGIⅡ级（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能；AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复；AGI Ⅳ级指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭。

3.喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome, FI) 喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。

下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）结肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。

临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。

它带来的直接后果是加重病情，影响预后，严重降低患者的生活质量。

古人说食色性也，民以食为天患者，男，81岁，因“肺不张，重症肺炎I型呼衰”入院，入院后反复腹胀不适，呈间断性，进餐明显，伴有便秘。

偶有腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，多日未接大便；腹部查体：腹部平软，腹部压痛阴性，无反跳痛及腹肌紧张。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/min。

上腹部CT示：肠管积气，该患者因长期卧床，腹胀，纳差，便秘也一直不能缓解，进食少，时有恶心、呕吐，白蛋白低，肺部感染更加严重，并发I型呼吸衰竭。

抗感染初起使用奥美拉唑针抑酸护胃治疗，效果不佳，后使用胃复安针止吐，促胃动力，效果仍不明显，后使用莫沙必利片联合中药使用后1周，症状明显缓解，初期进食后无呕吐，嘱其少吃多餐后，进食增多，加之肠外营养支持，白蛋白上升，肺部感染经泰能等抗感染治疗也基本吸收。

此病例可以看出，莫沙必利作为全胃肠道促动力药物，立下汗马功劳。

患者男性14岁扩张型心肌病，入院后多次告病重，病危，心衰的症状他一个也没落下，胸痛、口唇青紫、房颤、早搏、咳嗽、咳血、心源性腹水胸腔积水，下肢浮肿等等……最痛苦的是他什么也不能吃，甚至一块巧克力，吃完马上就会腹胀，恶心，呕吐，胃肠道淤血带来的症状让他痛苦不堪，当死亡已经成了一种必然，为什么不能多一些生的乐趣！他拒绝利尿剂以外的其他药物，因为其他药物在缓解他心衰的同时带来更多胃肠道反应！作为医生的痛苦就是你所做的治疗和所用的药物在渐渐变成一种没什么意义的重复，如果不能逃脱死亡，那么也该给他生的乐趣，在我的劝说下他同意配合治疗，我们先后给他经验性应用胃复安止吐，曲美布汀缓解腹胀，效果均不明显，后来尝试服用莫沙比利，不要小看这小小的药丸，这个孩子他真的不吐了，作为医生,有效的治疗才是硬道理。

即使能不能挽救患者的命，看他能幸福的活一天也是有意义的治疗。

以上两例可以看出，枸橼酸莫沙必利作为胃肠动力药，在危重症患者1、2级胃肠损伤时可以作为临床有效的经验性药物。

它的主要作用机理枸橼酸莫沙必利通过激动肠肌层神经丛的5--HT4受体,使神经末梢的乙酰胆碱释放增加,从而促进胃排空。

枸橼酸莫沙必利给药后分布广泛,在胃和小肠等组织中的放射活性较高,背景:胃肠传输障碍是发生胃肠道症状的最重要原因之一,目前尚缺乏常用胃肠动力药物改善胃肠传输功能疗效的对比研究。

目的:研究常规剂量胃肠动力药物对健康志愿者口-结肠转运时间(OCTT)的影响。

方法:采用随机、双盲、拉丁方设计的自身对照研究方案,以乳果糖氢呼气试验检测7名健康志愿者的OCTT。

口服乳果糖前30 min分别给予多潘立酮10 mg、莫沙必利5 mg、枸橼酸莫沙必利分散片5 mg(服用乳果糖前15 min给予)、伊托必利5 0 mg、匹维溴铵50 mg和曲美布汀100 mg,并比较不同药物的OCTT。

结果:7名健康志愿者的基线平均OCTT 为(112.0±3.2)min,多潘立酮、莫沙必利、枸橼酸莫沙必利分散片、伊托必利、匹维溴铵和曲美布汀的OCTT分别为(96.0±2.4)min、(72.2±2.6)min、(71.4±2.0)min、(105.0±2.6)min、(87.0±3.2)min、(135.0±4.1)min,与基线相比差异均有统计学意义(P0.05)。

枸橼酸莫沙必利分散片的OCTT显著低于其他胃肠动力药物(P0.05)。

结论:常规剂量枸橼酸莫沙必利分散片对OCTT的促进作用优于其他胃肠动力药物。

莫沙必利还有增加肛门括约肌的郑兴促动力效应和促使肛管自发性松弛的时间。

通过提高胃肠排空和增加结肠推进式蠕动，增加肠道内液体保有量，软化大便，有效减少粪便在肠道内的转运时间【作者单位】：上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所; 胃肠病学 2012, 17(2)【关键词】：胃肠活动口-结肠转运时间枸橼酸莫沙必利分散片呼吸试验莫沙必利治疗功能性消化不良的临床疗效优于多潘立酮治疗,可以明显改善临床症状,且能够增强胃肠动力,不良反应小,患者能长期耐受,值得临床上合理推广使用急性胃肠功能不全自从20世纪80年代后期以来，肠道被认为在多脏器衰竭的发病机制中占有中心位置。

肠道功能障碍与常见的心、肺、肝、肾等器官功能障碍不同，其发生通常是隐袭的，且缺乏有效的评估胃肠道功能的手段。

ICU中常见的急性胃肠道功能不全包括胃肠道出血性疾病、胃肠道动力性疾病及肠道屏障功能障碍。

二、危重症患者的胃肠道动力障碍危重症患者的胃肠道动力障碍多继发于系统性损伤或多器官功能障碍，极少为原发。

ICU中常见的胃肠道动力障碍包括胃食管反流、胃排空障碍（胃轻瘫）、腹胀、顽固性便秘以及腹泻。

（一）正常胃肠道运动功能胃肠道的运动功能表现为消化食物及排除废物所必需的一种整合的功能。

胃肠道的蠕动能促进营养物质的运输，与消化酶充分混合及营养底物的吸收，肠腔还可暂时储存营养物质，最终在自主神经的控制下，协调性地以排便的方式来排出未被消化吸收的残余物质。

这一活动的完成有赖于肌肉与神经系统的统一协调。

如果存在某些基础疾病（如糖尿病）或某些药物（如抗胆碱能药物）的影响可扰乱这一系统的协调性，则可导致胃肠道动力障碍。

ICU患者中，合并胃肠道动力障碍的现象较为突出。

约2/3患者合并有非出血性胃肠道合并症。

其中，胃残留量增加占39%，便秘占15.7%，腹泻占14.7%，腹胀占13.2%，呕吐占12.2%，胃食管反流占5.5%。

与无胃肠道合并症的患者相比，伴有胃肠道合并症的患者住ICU时间延长5d，病死率也相应增加（31%vs 16%）。

（二）危重症患者常见的胃肠道动力障碍胃肠道动力障碍的常见症状和体征包括恶心、呕吐、嗳气、反酸、反流、腹胀、腹泻及便秘等。

可见于以下几类疾病。

1．胃食管反流普通患者及危重症患者均常见。

食管炎是胃食管反流的并发症之一，也是ICU患者上消化道出血的常见原因之一。

典型症状为胃灼热和反酸，危重患者可能因无法明确表达上述症状而仅描述为胸痛。

一旦排除导致胸痛的可能的心肺疾患，即应考虑胃食道反流的存在。

大部分胃食管反流患者多有胃灼热的既往病史，如果患者不能提供类似病史，且存在无法解释的吸入性肺炎、上消化道出血、呕吐或反酸等情况时，也应考虑胃食管反流的诊断。

导致胃食管反流的危险因素包括仰卧体位、鼻胃管的使用以及其他能够破坏胃食管连接处完整性的因素。

约50%ICU患者在接受机械通气5d后出现食管炎。

其他导致胃食管反流的原因还包括胃轻瘫及十二指肠-胃-食管胆汁反流等。

质子泵抑制剂是胃食管反流抑酸治疗的最有效的药物。

如果胃肠道可以使用，可口服片剂或经鼻胃管给予混悬液。

如肠道不能应用，则应采用静脉制剂。

其他减少反流的治疗方法包括床头抬高45°、避免单次大量给予EN 液、营养管置入到幽门下行EN。

但有研究发现行幽门下喂养虽可减少胃食管反流的发生，但却不能降低吸入性肺炎的发生率。

2．胃轻瘫是指胃的蠕动性降低，丧失胃的排空能力，从而导致患者不能耐受经胃进食，增加临床医生为危重症患者提供营养支持的难度。

这一现象ICU中较为常见，多发于已有营养不良或在住院过程中会发生营养不良的患者。

胃腔由于缺乏食物的刺激使内脏血流难以维持，黏膜的完整性受到影响，延迟营养物质及药物的吸收，胃内细菌的定殖增加，最终可导致胃食管反流及吸入性肺炎的发生率增加。

胃轻瘫的原因见表5-6-5。

要识别胃轻瘫通常依赖胃残留量的测定。

但究竟胃残留量超过多少可引起不良结果仍难以确定，目前一致的看法认为这一界限为200ml以上。

其他更为可靠的测定胃排空能力的方法包括放射性核素显像法或碳呼吸试验等。

对胃轻瘫患者的初始治疗包括去除医源性因素的影响并除外机械性梗阻的存在。

尽可能减少应用或停用能够使胃排空减慢的药物如麻醉剂等。

机械性梗阻可通过胃镜或钡餐造影来进一步明确。

除外上述措施，临床医生还可采取一些干预措施来解决胃轻瘫。

有效的促胃动力药较少。

甲氧氯普胺（胃复安）是在美国惟一被临床认证具有促胃动力作用并可在ICU中应用的药物。

甲氧氯普胺通过拮抗胃的抑制性神经递质多巴胺并且增加乙酰胆碱的敏感性来发挥促胃动力作用，可促进患者胃的排空。