特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检报告表
姓名
性别
身份证
身高
视力 左
右
照
辨肺
眩晕症
癫痫
精神病
突发性晕厥
其他疾病及缺陷：
医生签章
检查医院意见：
该同志身体状况健康，无妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷。
年 月 日 （签章）
用人单位意见：
实 习 申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需求，经过安全 证 教育和培训，有 3 个月以上申请项目的实习经历，同意参加考试。 明
（单位公章） 年月日
说明：用人单位对所填写内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

特种设备操作人员体检表
体检编号：_________________
姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
工作单位：_________________
特种设备类型：_____________
一、基本健康指标
1. 身高：____cm
2. 体重：____kg
3. 血压：____/____mmHg
4. 心率：____次/分钟
二、视力检查
1. 左眼：____
2. 右眼：____
3. 纠正视力（如适用）：
-左眼：____
-右眼：____
三、听力检查
1. 左耳：正常/异常
2. 右耳：正常/异常
四、心电图检查
心电图结果：正常/异常（具体描述）
五、肺功能检查
1. 肺活量：____ml
2. 一秒钟用力呼气量：____ml
六、血液检查
1. 血常规：正常/异常（具体描述）
2. 肝功能：正常/异常（具体描述）
3. 肾功能：正常/异常（具体描述）
七、其他检查
1. X光胸透：正常/异常（具体描述）
2. 脊柱检查：正常/异常（具体描述）
3. 四肢关节活动情况：正常/异常（具体描述）
八、医生建议和结论
1. 医生建议：
__________________________
__________________________
2. 结论：适合/不适合操作特种设备
体检医生签字：______________
体检日期：____年____月____日。

甲状腺
胸 廓
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
疝
皮 肤
肛 门
扁平足
泌 尿
生 殖 器
附件：10（反面）
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医生意见：
签字：
右
右
沙眼
左
眼压
其他
眼疾
右耳听力Fra bibliotek左公尺耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
其他
心电图
医师签字：
胸部X线
透视
医师签字：
其他检查
检查结论
主检医师签字（盖章）
过 敏 史
家族病史
内 科
血 压： / mmHg
心 率：次/分
呼 吸
心脏及
血管
消 化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见：
签字：
精 神
神 经
膝反射：亢进、正常、减低
震 颤： 有、无
肌张力：亢进、正常、减低
病理反射：阴性、阳性
肌 力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外 科
身 高
cm
体 重
Kg
体重指数
医师意见：
签字：
头 颈
陕西省特种设备作业人员
体 格 检 查 表
姓 名
性别
出生 年 月 日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系
电话
半身一寸
免冠照片
体检单位
盖章

特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
男
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼右眼Βιβλιοθήκη 血压脉搏医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
填表说明：听力5m，视力4.5以上，辨色力“正常”，血压“高压120-139之间，低压80-89之间”
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）