拔除阻生齿知情同意书

口腔拔牙手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。

本手术可能涉及一定的风险和并发症，希望您能充分了解相关信息并做出明智的决策。

请您务必在签字前与我们的医生进行详细咨询，以确保您对手术的了解和知情同意。

一、手术目的和方法：口腔拔牙手术是为了解决以下情况之一而进行的：1. 牙齿严重蛀牙或损伤无法修复；2. 牙齿阻生智齿或其他牙齿导致疼痛或口腔不适；3. 牙齿拔除是其他口腔治疗的前提条件。

手术方法包括局部麻醉和全身麻醉两种，具体方法将根据您的具体情况和医生的建议进行选择。

二、手术风险和并发症：1. 出血：口腔拔牙手术可能导致出血，尤其是在手术后的数小时内。

如果出血过多，可能需要进一步处理，甚至可能需要输血。

2. 感染：手术后可能出现感染，主要表现为疼痛、肿胀、发热等症状。

如果出现感染，可能需要服用抗生素进行治疗。

3. 口腔干燥：手术可能导致口腔干燥，这可能会影响咀嚼、吞咽和言语能力。

4. 牙槽骨损伤：手术过程中可能会损伤周围的牙槽骨，这可能导致牙槽骨感染、牙齿松动或牙齿移位。

5. 神经损伤：手术可能导致周围神经的损伤，这可能会导致面部麻木、咀嚼困难或舌部感觉异常。

6. 牙齿残留：在手术过程中，可能会出现牙齿残留的情况，需要进行进一步处理。

三、术后护理和注意事项：1. 出血：手术后，您可能会出现轻微的出血，可以用纱布轻压止血。

避免用力漱口，以免刺激伤口。

2. 饮食：手术后的24小时内，避免食用热食或辛辣食物，以免刺激伤口。

建议选择软食和液体食物，避免用力咀嚼。

3. 洗漱：手术后的24小时内，避免用力漱口。

24小时后，可以用温盐水轻轻漱口，帮助保持口腔清洁。

4. 牙刷：手术后的24小时内，避免使用牙刷刷牙，以免刺激伤口。

24小时后，可以轻柔地刷牙，避免刷到伤口处。

5. 疼痛和肿胀：手术后可能会出现疼痛和肿胀，可以使用医生建议的止痛药和冷敷物来缓解症状。

《阻生牙拔除知情同意书》
上、下颌骨阻生牙拔除术是一项较为复杂的手术拔牙。

在手术操作过程中或术后可能出现如下的问题，需要患者理解：
1、术中采用传导麻醉+局部麻醉，手术过程中患者处于清醒状态，需要配合手术
2、术中因病情需要去除部分骨组织（阻力）以及将牙齿劈开分别取出，需要在病人的合作
下进行操作。

2、因上下颌阻生齿与上颌窦底及下齿槽神经解剖位置关系密切，部分患者存在变异因素如
引起损伤可造成出血和下唇局部麻木，一般情况均可恢复。

3、因阻生牙发育过程中，使之颌骨、颊舌侧骨板变薄易发生骨折。

4、术中及术后出血，其主要原因为止血棉球咬的不紧加之唾液较多，混入凝血块中，造成
质量不佳的凝血块所致。

患者手术后需要等待30分钟待血块凝固后，方可离院。

5、由于拔牙的创伤操作时间较长，口腔清洁卫生护理欠佳有可能引起术后感染，需要抗炎
治疗。

6、复杂阻生牙拔除过程中，根1/3以下折断，在不影响创口愈合和病人健康情况可以不取出
以免给病人造成额外痛苦。

7、邻牙已有龋坏或松动，拔除阻生齿后需行邻牙的牙体或进一步治疗。

预防措施：
1、医生将在麻醉完全无痛下实施拔除手术，取得病人合作。

2、手术过程中仔细、认真、负责操作，尽力减少病人的痛苦，保护组织，尽量避免损伤重
要血管和神经。

3、严格遵守无菌消毒规程进行操作，以防止感染。

4、术后给予适量抗生素，控制感染发生。

5、术后如有干槽症发生，需进一步刮治换药治疗。

是否同意手术拔牙：患者签字：日期：。

拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系方式：牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况以决定是否施行拔牙术和确定拔牙时间。

因此，希望患者认真填写以下事项，在“有”上打“√”。

如因患者隐瞒病史，造成的不良后果自行承担。

1.有无拔牙史（□有，□无）2.有无药物及麻醉过敏史（□有，□无）3.有无血液病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）（□有，□无）4.有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病（□有，□无）；有无服用溶栓药物，如阿司匹林（□有，□无）5.是否处于月经期或妊娠期（□有，□无）6.是否空腹（□有，□无）7.是否急性炎症期（□有，□无）8.未成年人及老年人应由家属陪伴就诊；9.一般拔牙后2-3个月需行义齿修复（镶牙），智齿除外。

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙术后出血、拔牙术后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症，患者应积极主动配合医生进行治疗。

患者签名：医生签名：日期：日期：附：拔牙注意事项1、紧咬纱球30分钟后，轻轻吐出，24小时内不要吐口水，不要吸烟、饮酒，以免伤口出血；2、24小时内不能刷患侧牙，刷健侧牙时动作需轻柔，注意休息，少说话，拔牙2小时后方可进食，可食用温凉软食，食物不可太热、过硬，术后4小时内不可平躺，不洗热盆浴，不用舌吮吸拔牙创面；3、24小时内唾液中带有血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊；4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；5、一般拔牙后2-3月需镶假牙（活动义齿或固定修复或种植牙）。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的合法权益，我们需要您仔细阅读并签署以下各种治疗的知情同意书。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适，这些症状通常在术后几天内逐渐减轻。

但少数情况下，出血可能会较为严重，需要进一步处理。

2、拔牙可能会损伤邻牙、周围的软组织或神经，导致邻牙松动、麻木等问题。

3、拔牙后可能会出现感染，表现为发热、局部红肿疼痛等，需要使用抗生素治疗。

4、对于复杂的拔牙手术，如阻生智齿拔除，可能会导致下颌关节损伤、断根残留等情况。

如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，拔牙风险可能会增加。

在拔牙前，请务必告知医生您的健康状况和正在服用的药物。

二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的龋坏或损伤，恢复牙齿的形态和功能。

1、补牙材料可能会出现脱落、磨损或变色，需要定期复查和更换。

2、补牙后短期内可能会出现牙齿敏感，一般会逐渐缓解。

但如果敏感症状持续加重，可能需要进一步治疗。

3、在补牙过程中，如果龋坏较深接近牙髓，可能会引起牙髓炎症，需要进行牙髓治疗。

三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。

1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适。

2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、侧穿或治疗不彻底的情况，导致炎症复发。

3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得比较脆弱，容易折断。

为了保护牙齿，通常建议进行冠修复。

四、牙齿矫正治疗知情同意书牙齿矫正可以改善牙齿的排列和咬合关系，提升美观和咀嚼功能。

1、矫正过程中，牙齿可能会出现疼痛、松动等暂时的不适，这是正常的反应，但如果症状严重或持续不缓解，应及时告知医生。

2、矫正器可能会刺激口腔黏膜，引起口腔溃疡，需要注意口腔卫生和使用保护蜡。

门诊小手术／拔牙术前知情同意书____________________同志：您的___________________________________________________________________治疗我们将按门诊小手术（拔牙）操作规程为您治疗，但手术（拔牙）过程有可能发生如下情况，请理解：1、请您如实向经治医师反映过去有何不良病史(心脏病、糖果尿病、血液病、高血压等)，免在手术中、术后引起不良后果（术前请勿空腹，女性同志月经期间与怀孕时期请勿拔牙）。

2、手术（拔牙）前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。

3、手术（拔牙）过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。

4、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。

有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。

5、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

6、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。

7、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。

8、手术／拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。

上述在手术／拔牙过程中可能发生的并发症与意外情况您若能理解请签字：同意手术_______________________________________年月日拔牙后注意事项1、口内所咬的棉球30分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。

2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。

拔牙知情同意书合同甲方（医疗机构/医院）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（患者/监护人）：_____________________________________身份证号：_________________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________为确保乙方在拔牙治疗中的知情权和选择权，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就拔牙治疗的相关事项达成如下知情同意书合同：一、拔牙治疗概述1.1 甲方拟为乙方进行的拔牙治疗包括：_________________（如：智齿拔除、龋坏牙拔除等）。

1.2 拔牙治疗的主要目的为：解决牙齿病变问题，缓解牙痛，防止病情恶化或其他相关并发症的发生。

二、拔牙治疗风险及可能的并发症2.1 乙方已知晓并理解拔牙治疗可能存在以下风险及并发症，包括但不限于：2.1.1 术后出血：少数情况下，拔牙后可能出现出血不止，需要进行进一步处理；2.1.2 术后疼痛与肿胀：拔牙后，局部可能会出现肿胀、疼痛等不适症状，通常需要服用止痛药缓解；2.1.3 感染风险：拔牙后伤口可能会出现感染的风险，甲方将指导乙方正确的术后护理；2.1.4 临近组织损伤：在拔除邻近神经、血管或牙齿时，可能存在误伤的风险，极少数情况下可能导致神经损伤，引起麻木感。

2.2 甲方已详细告知乙方上述风险，乙方已理解并确认知悉可能的术后不适及并发症。

口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此盼望病员仔细填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板削减性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

下颌管损伤。

拔牙后出血。

拔牙后感染。

皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。

经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。

痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。

该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。

正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。

拔牙知情同意书四篇篇一：拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。

2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。

也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。

3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。

5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。

6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。

7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。

8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。

尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。

9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。

我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。

10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。

阻生牙复杂牙拔除术知情同意书姓名性别出生日期病历号地址电话诊断阻生牙复杂牙拔除术包括：阻生牙、劈裂牙、死髓牙、多生牙、畸形牙、错位牙、埋伏牙等拔除。

此类手术是较为复杂、创伤较大、术后局部反应及并发症较重的牙槽外科手术。

1.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

2.若有以下情况应禁忌或暂缓手术：严重的心脏病、高血压、血液病、糖尿病、肝肾疾病、妊娠期、月经期、急性炎症期、长期服用抗凝药物或肾上腺皮质激素治疗等。

3.我已了解手术时可能会出现不适，愿与医生配合。

4.我理解并同意治疗如出现并发症或意外，医生有权进行相应处理。

（常见并发症或意外包括：局部注射麻醉药物发生晕厥和过敏反应、血肿、暂时性面瘫、暂时性复视或失明、疼痛、肿胀、出血、牙冠（根）折断、牙移位进入邻近间隙、口腔上颌窦相通、软硬组织损伤如口角拉伤等、邻牙或对颌牙损伤、颌骨骨折、神经损伤导致下唇或舌麻木、感染、开口受限、吞咽困难、全身反应、全身原有疾病的激化或加重等。

）5.术后注意维护口腔卫生，按医生要求定期复查。

6.我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流7.需拔牙的牙位：以上各项内容我已仔细阅读并理解，我同意接受该治疗，愿意承担可能发生的风险并遵从医嘱。

患者签字：医生签字：日期：日期：签订合同有哪些注意事项？合同的订立方式具体包括了书面形式、口头形式以及其他形式等等，但不管是以哪种方式来订立合同的，此时都有一些事项是需要当事人了解注意的。

签合同的注意事项如下（使用时请删除）：一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。

二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。

如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。

对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。

三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。

1、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日2、根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

牙齿拔除知情同意书尊敬的患者：感谢您选择本医院进行治疗。

在进行特定的治疗过程中，我们需要把您的牙齿拔除。

在进行牙齿拔除前，为了确保您充分了解治疗过程和可能出现的风险，并做出知情决策，我们需要您签署本知情同意书。

1. 拔除牙齿的理由●牙周疾病：牙周疾病可能导致骨质吸收和松动，进而导致牙齿松动和脱落。

●牙齿损伤或腐蚀：牙齿可能因为外伤或龋齿而损伤或腐蚀，使得拔牙是必要的处理方式。

●智齿横生或拥挤：智齿可能因为位置不当或拥挤导致口腔疾病的发生，此时拔牙是必要的处理方式。

2. 拔牙的风险●治疗后可能会发生疼痛、肿胀和出血等不适症状。

●在拔牙过程中，牙齿周围软组织和牙槽骨可能会受到损伤。

●在拔牙后，可能会发生口腔感染。

如果您存在免疫不力、糖尿病和其他口腔疾病等情况，则感染的风险会增加。

●在拔牙过程中，神经和血管可能会受到损伤，导致口腔麻木和出血。

●部分骨质碎片可能被遗留在牙槽骨中，导致出血和感染。

3. 拔牙的治疗方案在拔牙前，我们将会对您的牙齿和口腔进行全面检查，并制定最适合您的治疗方案。

治疗方案通常包括：●局部麻醉：使用药物使局部麻醉，使您在治疗过程中不会受到疼痛和不适。

●牙齿拔除：医生将使用特殊的工具逐步拔出您的牙齿。

●速切：在某些情况下，医生可能会使用速切以减少治疗时间和不适。

●拔牙后止血：医生将使用止血剂使口腔止血。

4. 知情同意书我已经充分了解治疗过程和可能出现的风险。

我也已经听取了医生的解释。

我决定同意进行牙齿拔除治疗，并理解可能出现的相关风险，并承担由此产生的责任。

我已经明确知道治疗费用，并将按照医院要求支付相关费用。

患者姓名（签字）：________________________日期：________________________医生姓名（签字）：________________________日期：________________________。

拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与年月日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。

也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。

3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。

5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。

6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。

7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。

8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。

尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。

9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。

口腔拔牙手术知情同意书5篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术前，请您认真阅读本知情同意书，并根据自己的情况，慎重考虑是否同意接受手术。

本知情同意书的目的在于向您介绍口腔拔牙手术的相关信息，并征得您的同意接受手术。

请您仔细阅读本文，并在了解并接受相关内容后，在手术前签字确认。

一、手术名称及目的本次手术的名称为口腔拔牙手术。

该手术的目的在于拔除病态牙齿，缓解您的口腔疼痛，改善口腔健康。

二、手术过程及风险口腔拔牙手术需要通过局部麻醉或全身麻醉来进行。

手术过程中，医生将使用器械将患牙周围的组织麻痹，并将牙齿从牙槽中取出。

在手术过程中，可能会出现出血、感染、疼痛等情况。

在极少数情况下，可能会造成牙槽骨折、神经损伤等严重并发症。

请您在手术前充分了解并考虑这些风险。

三、术后护理及注意事项术后，您可能会感觉有些疼痛和肿胀，需要遵医嘱适当服用消炎止痛药，同时注意饮食和口腔卫生，避免碰撞创口，并定期复诊进行术后检查。

四、同意书签署我已经详细了解口腔拔牙手术的相关信息及可能出现的风险，并自愿接受该项手术。

我已向医生提出了我了解的问题，并已得到解答。

我清楚知道手术的风险，并愿意承担这些风险。

患者签字：_______________ 日期：_______________五、特别提示1. 如果您在手术前或手术过程中有任何不适或疑问，请及时告知医生或护士。

2. 请尽量遵守医生和护士的嘱托，做好术后护理工作，以减少并发症的发生。

3. 术后如出现持续性的剧烈疼痛、严重出血、发热等情况，请立即就医。

此致敬礼！特此通知【以上为口腔拔牙手术知情同意书的示范文本，具体内容以医院提供的为准】第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行口腔拔牙手术之前，我们需要您充分了解并知情同意进行该项手术。

请您仔细阅读本知情同意书的内容，并在确认理解并接受后，在下方签字确认。

一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗牙齿严重损坏、感染、畸形、位置不正常等疾病而进行的手术。

拔牙知情同意书
尊敬的患者：
为了确保您对即将进行的拔牙手术有充分的了解，我们已经为您准备了以下信息。

请您仔细阅读，并在完全理解并同意以下内容后签署此同意书。

患者信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 预约手术日期：
手术医生：[医生姓名]
手术名称：拔牙手术
手术目的：
[简要说明拔牙的原因，例如：因智齿阻生、龋齿无法修复等]
手术风险：
1. 手术过程中可能遇到的疼痛或不适。

2. 麻醉可能引起的过敏反应或其他副作用。

3. 术后出血、肿胀或感染的风险。

4. 邻近牙齿、神经或颌骨可能受损的风险。

5. 拔牙后可能需要进一步的治疗或手术。

术后注意事项：
1. 术后请遵医嘱服用药物，以减轻疼痛和预防感染。

2. 术后24小时内避免热食、辛辣食物和饮酒。

3. 保持口腔清洁，但避免在拔牙区域用力刷牙或漱口。

4. 如有异常出血、持续疼痛或感染迹象，请及时联系医生。

患者权利：
您有权在任何时候向医生提问，以获取更多关于手术的信息。

您有权拒绝手术或要求更多时
间考虑。

同意声明：
我已经阅读上述信息，并且医生已经解答了我所有的问题。

我对手术的性质、风险和术后护
理有了充分的了解，并同意进行拔牙手术。

患者签名：___________ 日期：_______
医生签名：___________ 日期：_______
---。

牙齿拔除知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您拔除牙齿之前，我们为了保障您的权益，特向
您提供以下相关信息，并希望您在充分了解情况后，给予
知情同意：
1.手术目的：牙齿拔除是为了解决牙齿疾病或其他口腔问题而进行的手术。

牙齿拔除可能是由于牙齿髓中感染、牙齿
严重蛀牙、牙齿受损无法修复，或者是为了准备牙齿矫正、种植或义齿安装等治疗前的必要步骤。

2.手术过程：牙齿拔除通常在口腔外科专家的诊所或医院进行，一般会使用局部麻醉。

在麻醉生效后，医生会使用特
殊工具将牙齿从牙槽中去除。

手术过程可能会有一定的不
适或轻微出血。

3.风险和并发症：尽管牙齿拔除是常见的口腔手术，但仍存在一些潜在风险和并发症，包括但不限于感染、出血、颚骨损伤、神经损伤、牙根残留、牙槽骨损坏以及邻近牙齿移动等。

这些并发症虽然很少出现，但仍需要您了解并提前做好心理准备。

4.替代方案：除了牙齿拔除外，还可能存在其他治疗或手术方法。

您的牙医会在与您讨论后提供相关信息，并协助您决定最适合您个人情况的治疗方案。

5.术后护理：牙齿拔除后，可能会出现一些术后不适，例如肿胀、疼痛和可能出现的出血。

医生会向您提供相应的护理建议和药物，以促进伤口愈合和减轻不适。

在阅读此知情同意书并充分了解上述内容后，如果您决定进行牙齿拔除，请您在下方签字确认，表示您已理解风险和并发症，并同意接受手术。

感谢您的合作和信任！
患者姓名（签名）: ____________________日期: ____________________。

牙齿拔除知情同意书尊敬的患者：非常感谢您选择我们的诊所进行牙齿拔除手术。

在任何医疗过程中，我们都非常重视您的知情同意和参与。

在进行牙齿拔除手术前，我们需要您详细了解和确认以下事项：1. 手术目的和必要性：牙齿拔除手术是为了解决以下问题之一：牙齿严重蛀牙或损伤，无法修复；牙齿严重感染或脓肿；智齿嵌顿或引发其他牙齿问题等。

根据医生的判断，拔除该牙齿是您最好的治疗选择。

2. 手术程序：牙齿拔除手术将在诊所的手术室内进行。

我们将首先进行全面的术前检查，包括拍摄X光片以确定牙齿的位置和根部情况。

之后，我们会使用适当的麻醉技术对您的牙齿和周围组织进行麻醉。

麻醉效果消退后，您可能会感觉到一定的不适和肿胀，我们会为您提供合适的药物来缓解疼痛和不适。

3. 风险和并发症：虽然牙齿拔除手术通常是安全的，但仍然存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：术后感染，出血，伤及周围组织，颌骨骨折等。

我们将竭尽全力减少这些风险的发生，但无法完全预测和避免。

4. 替代治疗选择：在进行牙齿拔除手术之前，我们也要与您讨论可能的其他治疗选择，如修复牙齿，根管治疗等。

您有权选择是否继续拔牙治疗，我们会根据您的意愿和医生的建议来制定最佳的治疗方案。

5. 后续护理和注意事项：术后，您需要遵循医生的指示进行适当的护理和饮食限制。

您可能要避免咀嚼食物或饮用热饮，以防止创口感染或出血。

我们会为您提供详细的术后护理指南。

请您仔细阅读以上内容，并在明确理解和满意后签署以下知情同意书，以确认您已经接受充分的信息和选择了牙齿拔除手术。

患者签名: _________________________日期: ______________________________医生签名: _________________________日期: ______________________________。

阻生牙拔除知情同意书一、有下列任何一项情况的患者禁止拔牙1.高血压高于160/100mm/hg2.空腹血糖大于8mmol/L3.轻微心脏病半年内有发病史,轻微心脏病未带急救药及严重心脏病患者。

4.妊娠期、月经期、甲亢、肾病、肝炎、血液病患者。

二、牙齿拔出后可能出现的情况1.术中术后可能出血较多,需要及时复诊处理。

2.术后可能感染延期愈合。

3.术后局部牙槽骨可能出现骨刺,影响镶牙需要处理。

4.术中可能损伤邻牙,引起邻牙松动,甚至有脱落或牙髓坏死的可能性。

5.术中可能会损伤下牙槽神经,引起下唇麻木。

6.术中可能会损伤舌神经,引起舌麻木。

7.术后可能出现肿胀,疼痛,发热,张口受限等症状。

8.牙根可能进入下颌间隙,视具体情况使用抗生素或至上级医院手术取出。

9.因阻生牙解剖位置关系可能出现下颌骨骨折,出现时需配合治疗。

我已知晓患病情况,拔牙风险及费用,并同意拔除。

签字:阻生牙拔除知情同意书一、有下列任何一项情况的患者禁止拔牙1.高血压高于160/100mm/hg2.空腹血糖大于8mmol/L3.轻微心脏病半年内有发病史,轻微心脏病未带急救药及严重心脏病患者。

4.妊娠期、月经期、甲亢、肾病、肝炎、血液病患者。

二、牙齿拔出后可能出现的情况1.术中术后可能出血较多,需要及时复诊处理。

2.术后可能感染延期愈合。

3.术后局部牙槽骨可能出现骨刺,影响镶牙需要处理。

4.术中可能损伤邻牙,引起邻牙松动,甚至有脱落或牙髓坏死的可能性。

5.术中可能会损伤下牙槽神经,引起下唇麻木。

6.术中可能会损伤舌神经,引起舌麻木。

7.术后可能出现肿胀,疼痛,发热,张口受限等症状。

8.牙根可能进入下颌间隙,视具体情况使用抗生素或至上级医院手术取出。

9.因阻生牙解剖位置关系可能出现下颌骨骨折,出现时需配合治疗。

我已知晓患病情况,拔牙风险及费用,并同意拔除。

签字:。