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眩晕调查表（一）眩晕特征1.外界物体旋转自身旋转2.漂浮感晃动感上下活动感左右移动感3.行走时失平衡向右倾斜向左倾斜4.倾倒向右向左向前向后5.头重脚轻头晕头沉重感头压迫感头不适感头空虚感似要晕过去眼前发黑意识丧失6.头痛部位7.伴恶心、呕吐8.其他症状（二）眩晕发作的一半资料1.突然开始缓慢开始2.持续性发作性3.第一次发病时间4.最近一次发病时间5.眩晕是一直存在还是时重时轻，或时发时好6.多长时间发作一次7.每次发作时，多长时间停止8.能否预感发病，当时感觉是什么样的9.发病时在做什么，是否在起床或者卧躺是发病10.头及身体转动时是否加重，与体位或者头位有无关系11.何种情况可使眩晕加重减轻12.黑暗行走是否困难13.两次发病之间是否还有不舒服，什么感觉14.您是否认为有什么原因导致您发病，如发病前有无感冒或者其他疾病，是否过于劳累，强烈体力活动，或者情绪激动，或者长期心情不愉快，有无头外伤史，或者为饥饿时?15.发病与月经期有无关系？16.是否口服避孕药17.最近服用什么药物18.有无晕车晕船史19.有无高血压，高血脂，糖尿病20.有无刺激物接触史，有无烟酒史，多少？21.家庭中是否有其他人也有眩晕（三）耳病史1.有无听力减退、耳鸣、耳满涨感、堵塞感？何侧？2.眩晕发作时，听力减退、耳鸣、耳满涨感的程度有无加重或者减轻或停止？3.有无耳痛，耳流通、耳手术史？何侧，何时？（四）眼部症状1.有无复视2.有无视力模糊3.最近有无更换眼镜（五）神经系统症状1.有无面部、上肢或下肢麻木？2.有无上肢、下肢无力3.有无神智不清4.有无上下肢活动笨拙，手中物体不自主掉下5.有无说话困难或者词不达意6.有无吞咽困难7.有无口周麻木感或手震颤？。
gcs评分昏迷分级标准表
格拉斯哥昏迷评分（GCS）是用于评估患者意识水平的一种常用量表，主要包括睁眼反应、运动反应和语言反应三个方面。
根据患者的表现，每个方面都有一个特定的评分，总分范围从3到15分，分数越低表示意识水平越差。
以下是GCS评分昏迷分级标准表：
其中，睁眼反应评分包括：
•4分：自然睁眼
•3分：呼唤后睁眼
•2分：疼痛刺激后睁眼
•1分：不睁眼
运动反应评分包括：
•6分：按指令动作
•5分：对疼痛刺激定位反应
•4分：对疼痛刺激有肢体回缩
•3分：对疼痛刺激有弯曲反应
•2分：对疼痛刺激有伸直反应
•1分：无反应
语言反应评分包括：
•5分：正常交谈
•4分：言语错乱
•3分：不恰当回答
•2分：只能发声
•1分：不能发音
需要注意的是，GCS评分虽然简单易用，但也有一些限制和注意事项。
例如，对于插管或气管切开等无法测试语言反应的患者，需要在评分后加“T”作为标记。
此外，GCS评分不能评价神经功能损害的程度，需要结合其他检查和临床表现进行综合评估。
同时，评分过程中需要保持患者安静，避免外界干扰，以确保评估结果的准确性。
颈性眩晕症状与功能评估量表眩晕(16分)
A程度
8分:无症状
6分:轻度眩晕,可忍受,能正常行走
4分:中度眩晕,较难受,尚能行走
2分:重度眩晕,极难受,行走有困难,需扶持或坐下
分:剧烈眩晕,几乎无法忍受,需卧床
B频度
4分:无症状3分:每月约1次2分:每周约1次1分:每天约1次
分:每天数次
C持续时间
4分:无症状3分:几秒至几分钟2分:几分钟至1小时1分:几小时
分:1天或以上
颈肩痛(4分)
4分:无症状3分:轻度,可忍受2分:中度,较难受1分:重度,极难受
分:剧烈,几乎无法忍受
头痛(2分)
2分:无症状1.5分:轻度,可忍受1分:中度,较难受0.5分:中度,极难受
分:剧烈,几乎无法忍受
日常生活及工作(4分)
A发病期间日常生活需帮助情况(2分)B发病期间工作情况(2分)2.0分:不需要2.0分：与原来完全一样1.5分:偶尔需要1.5分：需适当减轻，能上全班1.0分：经常需要，尚可自理1.0分：需明显减轻，尚能上全班0.5分：大量需要，离开帮助自理有困难0.5分：需大量加你请，只能上半天班分：完全依赖，离开帮助无法自理分：无法上班工作心理及社会适应（4分）
没有极少偶有常有一直有觉得闷闷不乐，情绪低沉
比平时容易激动、生气、烦躁
对自己的病情感到担心
睡眠比往常差
难像往常一样与人相处。
眩晕病临床症候评价量表(参照中药新药临床疗效评价标准)
1你是否为你的病痛感到沮丧？
2沿着人行道行走是否加重你的病痛？
3你是否因为病痛而难以集中精力？
4你是否因为病痛而难以在夜间围绕住房行走？
5弯腰是否会加重你有病痛？
6你是否因为病痛而限制了出差或娱乐？
7病痛是否干扰了你的工作或家庭责任？
8你是否因为病痛而不敢独自离家？
9你是否因为病痛而曾经在他人面前出现尴尬？
10病痛是否严重地限制你参加宴会、看电影、跳舞或聚会等社交活动？总分：
眩晕评定量表的评分系统（DARS）
行走时平衡失调
现在有眩晕
感到困惑或定向障碍
病情的总体印象（医生角度）
病情的总体印象（患者角度）
总分。
附表一:ＭＳQ量表注：由医生评估病人在改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级．运动敏感度指数(MSQ)由这些指标计算得出。
请按实际情况进行评估,并按提供的标准将评眩晕症状强度和眩晕持续时间评估结果值0／1/２/３/４/5填写在每题后的单元格内。
一、评估标准:眩晕症状强度眩晕持续时间(0-５）(0-3）０没有<５秒或没有１轻微5－１0秒2轻度11-3０秒3 中度＞３0秒4 严重5重度二、测试结果：总得分：MSQ（运动敏感度)指数: MSＱ评价:附表二：眩晕障碍量表(ｄｉzziness handｉcａｐinｖenｔｏｒy ,DHI）注:此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。
请在每个问题后选择是／否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。
根据您眩晕评定—DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P(2８)、情绪E(3６)、功能F(3６）三个指数；分级标准：0-30分轻微障碍；３1-60分中等障碍;61-1０0分严重障碍。
评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。
回答选项:是-4分;有时－2分;否-Ｏ分。
评定方法：DＨI量表的减少值；眩晕程度分为5级，即：A级0分(完全控制,不可理解为“治愈”);B级1～４０分（基本控制）;Ｃ级41~8０分(部分控制）;Ｄ级８１~120(未控制）;Ｅ级>120分(加重）。
参考文献:Vereeck Ｌ, TruｉｊｅｎＳ，Ｗuyts FL, et al.Tｈe diｚzｉness handicａｐｉnｖｅntory and its relatioｎship with functional balａncｅperfoｒmanｃｅ[J］．OｔolNｅuｒｏｌ，20０7，2８(1):87—93.附表三:眩晕问卷1.描述你所经历的感觉(发作性质）:A.天旋地转B.头昏脑胀Ｃ.晕厥昏倒D.喝醉了一样Ｅ.头晕头痛F.倾斜不稳Ｇ定向混乱I.其他ﻩ2.你的这种感觉（眩晕－头晕)持续多久（持续时间)？A.几秒B.几秒至几分钟Ｃ．几分钟至几小时D.几小时至1天E.几天ﻫF．持续性的a其他ﻩ３.眩晕发作频率？Ａ.—次Ｂ.不止一次C.频繁D.其他______4．在什么时候或者什么情况下眩晕发作(诱发因素）？A．站起来时 B.头部运动时Ｃ.声音很大时Ｄ.咳嗽或喷嚏时Ｅ.过于疲劳时 F.睡觉翻身时 G紧张压力大时Ｈ.与饮食有关Ｉ.乘车船时J.其他___＿_____ ５.典型发作时有没有以下的情况发生（伴随症状)?A.听力丧失B.耳鸣C.头痛D.面部麻木Ｅ.焦虑Ｆ.视力改变ﻩＧ疼痛H.其他_＿_______6.现在存在下列疾患和问题(现病史)：A．糖尿病ﻩB.中风 C.高血压/高血脂 D.冠心病Ｅ.痉挛抽搐F.视觉障碍G偏头痛(偏头痛问卷) Ｈ.精神性疾患(ＨAＤＳ量表)Ｉ.神经性疾患(植物神经功能紊乱/多发性硬化)J. 其他__＿______7.目前服用什么药物(药物史）？＿_＿＿_＿_＿__＿__＿_＿＿________＿_________＿＿＿＿＿___＿＿＿＿______＿______＿＿____＿＿_8. 过去曾经有过下列情况(过去史）？A.抗生素B.放射治疗C.耳部手术 D．化疗 E．抽搐Ｆ.梅毒Ｇ接触噪音H．其他＿_______＿9.对于眩晕或头晕对我造成的功能障碍程度，最恰当的描述是(残障程度):A.我可以工作，驾车,没有感觉受到此种疾患的影响。
眩晕量表附表一：MSＱ量表注：由医生评估病人在改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级．运动敏感度指数（MＳQ）由这些指标计算得出。
请按实际情况进行评估，并按提供的标准将评眩晕症状强度和眩晕持续时间评估结果值０／１/2／３/4/５填写在每题后的单元格内.一、评估标准:眩晕症状强度眩晕持续时间（０—5）（０-３)０没有〈5秒或没有１轻微5－10秒2 轻度１1－30秒3 中度〉３0秒４严重5 重度二、测试结果：MSＱ量表测试项目/测试结果眩晕症状强度眩晕持续时间强度+持续时间1.基线眩晕症状强度（改变体位前如有眩晕症状，请在此进行标记程度）2。
由坐立到仰卧位3.仰卧到左侧4．仰卧到右侧5。
仰卧到坐立6．左侧Ｈａllpiｋe—Dix ７．从左侧Hａｌlpiｋe—Dｉx8.右侧Ｈallpike-Diｘ９.从右侧Ｈaｌlpike－Dix回到坐立１0。
坐立，头靠左膝11．头从左膝抬起12.坐立，头靠右膝13。
头从右膝抬起１４。
坐立水平转头5次１5．坐立垂直点头5次16.站立，右转180度17.站立，左转180度总得分：MSQ（运动敏感度）指数：ＭSQ评价:附表二：眩晕障碍量表(dizziness handｉcapinventorｙ，DHＩ）注：此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。
请在每个问题后选择是/否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。
根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。
项目眩晕障碍量表DＨI分值P1向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？A。
是B。
否C。
有时E ２您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？A．是B.否Ｃ.有时F3是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？A．是B。
否C。
有时P4在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗?A．是Ｂ．否C。
有时Ｆ5是否会因为眩晕或平衡障碍,使您上下床有困难？A.是B.否Ｃ.有时F6是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐,看电影,跳舞或聚会？Ａ．是B．否C。
有时F7是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？Ａ。
是B．否Ｃ.有时P8进行剧烈活动时，比如运动、跳舞;或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？Ａ.是Ｂ。
否C。
有时E9是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？A.是B.否C.有时E1０是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？A。
是B．否Ｃ。
有时Ｐ11做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍?Ａ.是B．否Ｃ.有时F1２是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？Ａ.是B.否C。
有时P1 3在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B。
否C.有时Ｆ14是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难?A。
是Ｂ.否C．有时E1 5是否会因为眩晕或平衡障碍,而使您害怕别人误认为您是喝醉了?A。
是B。
否Ｃ。
有时F1 6是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作？Ａ。
是Ｂ。
否C.有时P1 7在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是Ｂ。
否C。
有时E1 8是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力?A。
是B．否C．有时F1 9是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难?A.是B．否Ｃ.有时E２0是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家?A．是B.否C.有时E2１是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？A.是B。
否C．有时E２2是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带来压力?Ａ。
是B．否Ｃ．有时E２3会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？A．是B。
否Ｃ．有时Ｆ24眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任?Ａ。
是B.否C.有时P２５弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？A。
是Ｂ。
否C。
有时总分 DＨI-P（ )；DＨI-E( ）;DＨＩ—F（）眩晕评定—DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P（28）、情绪Ｅ(36）、功能F(36）三个指数；分级标准:0—30分轻微障碍；31-６０分中等障碍；６１－１0０分严重障碍.评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。
回答选项：是-４分;有时—2分；否-Ｏ分。
......感谢聆听评定方法：DＨI量表的减少值；眩晕程度分为5级，即:A级0分(完全控制，不可理解为“治愈"）;Ｂ级1～４0分(基本控制）；C级41～80分(部分控制)；Ｄ级８1~12０(未控制）；E级〉120分（加重).参考文献:Vｅreｅcｋ L， Truｉjｅn S, WuytｓＦＬ，eｔ aｌ。
The dizziness handicapｉｎvｅntｏｒｙａnｄ its relaｔiｏｎshｉp with functionａl balａｎce perforｍａnce ［J］. Otｏl Neuroｌ， 2007， 28（1)：87-93.......感谢聆听附表三：眩晕问卷1．描述你所经历的感觉（发作性质）：A.天旋地转B。
头昏脑胀C．晕厥昏倒D.喝醉了一样E。
头晕头痛F.倾斜不稳Ｇ定向混乱I.其他ﻩ2。
你的这种感觉（眩晕-头晕）持续多久（持续时间)?A.几秒B。
几秒至几分钟C.几分钟至几小时D．几小时至1天Ｅ。
几天ﻫ F.持续性的ａ其他ﻩ３.眩晕发作频率？A．—次B。
不止一次Ｃ。
频繁D。
其他4。
在什么时候或者什么情况下眩晕发作（诱发因素)？A。
站起来时Ｂ.头部运动时Ｃ.声音很大时Ｄ。
咳嗽或喷嚏时E。
过于疲劳时 F．睡觉翻身时G紧张压力大时 H。
与饮食有关I。
乘车船时J。
其他__＿＿_____5．典型发作时有没有以下的情况发生（伴随症状）?A．听力丧失 B。
耳鸣 C。
头痛 D.面部麻木Ｅ．焦虑Ｆ。
视力改变G疼痛 H.其他____＿_＿＿_６．现在存在下列疾患和问题(现病史):A．糖尿病ﻩ B.中风 C．高血压/高血脂 D．冠心病 E。
痉挛抽搐F.视觉障碍G偏头痛（偏头痛问卷）H．精神性疾患（HＡＤＳ量表）I。
神经性疾患（植物神经功能紊乱/多发性硬化）J．其他＿___＿____7。
目前服用什么药物（药物史）?__＿＿____＿_＿__＿_＿_________＿____＿___＿＿_________＿_＿＿_____＿＿__＿＿_____＿_＿_8．过去曾经有过下列情况（过去史)?Ａ.抗生素Ｂ。
放射治疗Ｃ.耳部手术 D.化疗E。
抽搐F.梅毒ﻩG接触噪音Ｈ.其他__＿＿__＿__9。
对于眩晕或头晕对我造成的功能障碍程度,最恰当的描述是（残障程度）：A．我可以工作,驾车,没有感觉受到此种疾患的影响。
Ｂ.虽然我有眩晕-头晕，但是可以持续正常工作,只是效果不是最佳。
C。
当眩晕发作时我需要停止工作，但发作后能很快恢复工作。
Ｄ．我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。
E．我不能离开房间。
F.有功能残障。
10.家庭中是否有人有下列情况（家族史）:A。
偏头痛Ｂ．梅尼埃病Ｃ.神经疾病 D.晕动症Ｅ。
焦虑/忧郁症(ＰANAS/DHI量表）F.听力丧失G其他___＿＿___ 11．与第一次发作情形比较，眩晕或头晕是否出现变化(病程转归)?A。
有变化 B.没有变化如果有变化的话:□变好一□变坏ﻩ□时间变短一□时间变长1２．请给你目前感觉的好坏程度从0—１０评分（严重程度):无轻－-－—---——-—---—－——--—－—-－——－—〉重０—-－１－--2-—-3—－-4—－-5——－６—--7——-8－—-9———10附表四:医院焦虑抑郁量表（HAＤS)HADS【海兹】量表注:这些问题是用来确定你可能有的感觉和情绪，可能适用于你也可能不适用于你.不要过分注重细节,只选择符合你目前状况的答案即可。
请将自己所选项的序号A／B/C/D填写在题后的单元格内.项目医院焦虑抑郁量表ＨAＤS选项评分1我觉得很紧张或伤感：（A)①从来没有②时不时这样，偶尔③大部分时间是这样④几乎总是这样２我对过去感兴趣的事依然感兴趣(D）：①保持一样浓厚的兴趣②比以前的感兴趣程度要差一些③只有一点兴趣④几乎不感兴趣３我有一种害怕的感觉，好像有什么可怕的事情要发生(Ａ）：①没有②有一点，但是不会吓到我③是的,但是不是特別可怕的事④非常确定而且是十分可怕的事４我能看到事情积极乐观的一面（D）:①和以前一样②和以前不太一样，要差一些③和以前完全不一样④完全看不到乐观的事5我满脑子都是烦心的事（A）：①偶然这样②有时是这样,但不是经常这样③大部分时间是这样④绝大部分时间都是这样6我觉得很高兴(D）:①大部分时间②有时③很少④没有7我能很安静的坐着并且觉得很放松(A）:①是的,我能②通常是这样的③很少④基本没有8我觉得我好像变得迟缓了（D）：①没有②有时这样③经常这样④几乎所有的时间都是这样9我有一种害怕的感觉，心里七上八下的（A）：①没有②偶尔③经常④很频繁10我已经失去了关注自己着装和外表的兴趣(Ｄ）:①我和以往一样关注②我不是特別的关注③我不再像以前那样关注了④是的1１我觉得我无法休息，好像我必须不停的动(Ａ）：①没有②不是特别强烈③基本上是这样④是的,经常１2我渴望享受生活：（Ｄ）:①和以往一样②比以前差一些③绝对不如以前④基本上没有１３我突然感到恐慌，好像体内某个内脏器官发生了变化(Ａ）:①没有②不是很多③经常④非常频繁14我能够欣赏一本好书、广播节目、或者电视节目（D）:①经常②有时③不是很多④很少总分指数说明:本表包括焦虑和抑郁2个亚量表,分别针对焦虑（Ａ）和抑郁（D）问题各7题。
对应严重程度分值3、２、1、0。
焦虑和抑郁亚量表的分值区分为：0—7分属无症状；8—10分属可疑存在;11—21分属肯定存在；在评分时,以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。
对于眩晕的病人，如果焦虑或者抑郁的单项指数≥8或者总指数≥12提示有显著临床精神性疾患症状。
......感谢聆听HＡＤS量表:眩晕伴随焦虑和抑郁的程度参考文献：Marie J，Ｂｅｔh P，PeterH。
Cｏnstｒuct vａlidａtｉon of hｏｓpitaｌan ｘiety anｄ deprｅssｉon scaｌe wiｔh clin ｉcaｌpｏpulatioｎs.Jouｒnal of Psｙcho ｓomatｉc Resｅarch。
2０0０． (48):５7９－５8４医院焦虑抑郁量表（HospｉtaｌＡnxｉｅty and Depression Scale ）......感谢聆听附表五：活动能力评定①0分:任何活动不受影响;②1分:活动轻度受影响；③２分:活动中度受影响，但无活动受限；④３分:活动受限，无法工作，必须在家中休息;⑤4分：活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能。
