医院全员应知应会手册

山东大学齐鲁医院三甲复审全员应知应会（药事部分）1.我院多重耐药菌监测的主要目标是？如何预防和控制多重耐药菌的传播？答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），对碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、泛耐药（对常用抗菌药物全部耐药）的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

如何预防：①加强医务人员的手卫生；②严格实施隔离措施；③切实遵无菌技术操作规程；④加强医院环境卫生管理；⑤加强抗菌药物的合理应用。

2.抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些？答：全院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs 以下；门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。

住院患者接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50%；住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率不低于 80%。

3.抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？答：（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

(2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

(3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

(4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

4.抗菌药物治疗性应用指征是什么？答：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

5.联合应用抗菌药物的临床指征？答：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

(1)原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

医院应知应会手册 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】应知应会手册石家庄循环化工园区医院2015年12月前言为提高医疗质量，保障医疗安全，不断改进医疗服务，是我们医疗管理部门和医务工作者的根本职责和永恒主题，为密切配合我院的等级医院评审工作，评审办组织人员对核心条款及要求医务人员晓率高的内容进行了整理汇集，编撰了本手册。

本手册紧扣《二级综合医院评审标准实施细则》条款的内容要求，精简汇编了所有核心条款和全员知晓的知识，其中核心条款用“★”标示出，便于大家日常学习使用，本手册内容共分六部分：公共知识、质量管理知识、急诊知识、临床医疗知识、护理知识、消毒供应与医学装备类知识。

时间仓促，疏漏之处在所难免，恳请大家在使用过程中不断提出宝贵意见，以便及时更正。

医院办公室2015年12月第一部分公共知识1、医院的性质是什么答：事业单位(循环化工园区管委会管理)。

2、我院法人代表是谁答：刘丰院长。

3、我院编制床位数是多少答：133张（其中牙科诊床1张）。

4、“三重一大”是指什么（★）答：重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用。

5、我院2015年“三重一大”事项有哪些（★）答：（1）筹建住院大楼。

（2）信息化系统上线。

6、院务公开的范围是指什么答：（一）向社会公开：医院概况、医院资质、医疗质量、服务价格及收费、招标采购、便民措施、行业作风建设等。

（二）向患者公开：医疗服务中使用的药品、血液及其制品、医用耗材及医疗服务情况查询，费用清单查询等。

（三）向职工公开：“三重一大”事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设等。

7、我院的院务（含三重一大）公开的途径有哪些答：医院内外网、职代会、院周会、医院文件、住院费用一日清单、门诊电子屏、触摸屏、宣传栏、宣传手册、板报、各类简报等。

8、我院的医院理念什么（★）答：呵护健康，珍爱生命。

9、火灾发生后应采取哪些处置措施（★）答：1、报火警；2、组织人员疏散；3、启动消防设施灭火；4、灭火后，保护好火灾现场。

临床医疗应知应会1、请问您的职务／职称及岗位职责?答：回答出自己相应岗位的岗位职责2、医院医疗管理核心制度有哪些?答：（1）三级医师查房制度；（2）首诊负责制度；（3）医患沟通制度；（4）疑难病历讨论制度；（5）会诊制度；（6）急危重患者抢救制度；（7）术前讨论制度；（8）死亡病例讨论制度；（9）查对制度；（10）病历书写基本规范与管理制度；（11）值班交接班制度；（12）新技术新项目准入及管理制度；（13）手术分级管理制度；（14）输血管理制度；（15）分级护理制度；3、请问本科室住院患者医疗质量与安全监测指标内容及其监控目标是什么?答：医疗质量与安全指标，如：平均住院日、病床使用率、危重病例数、死亡病例数、手术例数、手术并发症发生例数、术后感染发生例数、非计划再次手术率、非计划重返住院率、出院人次、平均住院费用、住院病历书写合格率、抗菌药物合理使用率等。

4、患者发生药物过敏性休克应急预案及程序应急预案：（1）、患者发生过敏性休克时，立即停药，使患者平卧，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，并迅速报告医生。

（2）、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，并监测患者脉搏、血压。

当患者出现脉搏细弱、大汗淋漓、口唇发绀、血压下降时，遵医嘱给予升压药，应严格控制滴速。

（3）、迅速准备好各种抢救物品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等)。

当呼吸受抑制时，应立即进行人工呼吸，并肌肉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂；喉头水肿时,应立即准备气管插管或气管切开术。

（4）、患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

（5）、应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他变化，出现异常及时通知医生，配合医生积极处理。

（6）、在抢救结束6 小时内，据实、准确地记录抢救过程。

（7）、待患者病情完全平稳后，告知患者发生过敏的药物名称，避免以后再次使用此类药物。

处理流程：立即抢救→ 通知值班医生→ 遵医嘱给予抗过敏药物→ 保持呼吸道通畅→ 观察生命体征→ 告知家属→ 记录抢救过程。

第一章迎检准备方法一、评审材料准备原则PDCA循环原则：P(Plan)计划---靠制度和文件体现，D(Do)执行---靠记录体现，C(Check)检查----考记录体现，A(Action)行动—靠记录、文件体现，对总结检查的结果进行处理，对成功、可行的一套经验进行推广，对存在的问题再次进行循环解决。

具体方式：有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对问题整改。

二、科室怎样准备迎检1.科室规章制度：根据医院层面的规章制度制定本科室的制度和科室特有的规章制度2.医务人员岗位职责。

3.12-14年每年都要有工作计划：要与医院大项工作相吻合，有哦“医、教、研”工作任务和目标、医疗质量改进措施实施等。

4.有诊疗项目表和业务范围的文字材料。

5.本科室的各种诊疗操作的技术规范文件，12---14年有修订。

6.有业务培训材料、签到表、参加人员、主题。

7.各类登记本、应急预案。

8.设备和耗材管理、使用、登记记录。

9.质量控制体系的建立及活动记录。

10.病历：包括为合理用药、合理用血、核心制度落实、手术、大手术或新开展技术的病历、高危、重症手术病历等。

三、如何应对检查1.保持自信、镇静。

友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。

不提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此利用线索询问更多的问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策；尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

第一章医院文化与管理一、医院文化（一）理念文化（全员知晓）1.医院宗旨：以人为本，质量至上；促进健康，奉献社会2.医院愿景：铸就医疗百年品牌，缔造职工美好生活3.医院目标：建设区域一流、行业领先的现代综合性医疗保健基地4.功能任务：承担煤炭系统职工疗养服务工作，面向社会提供综合医疗、预防保健、教育培训和职业病防治、康复等服务5.医院精神:团结务实严谨创新6.院训：自强不息，追求卓越7.医院作风：科学规X，和谐高效8.管理理念：要让病人满意，先让职工满意；态度决定一切，细节就定成败9.服务理念：尽心尽责，至真至爱10.人才理念：德为上，识为重，能为本11.核心价值观：敬业爱岗，服务人民，成就自我（二）医院基本信息（全员知晓）名称：XX省煤炭XX温泉疗养院XX河东中心医院（2012）地址：XX省XX市汤泉旅游区神泉路北首路西;276032：0539-*******：0539-*******（三）医院发展简史（全员知晓）我院前身为中国煤矿工人XX温泉疗养院，1955年由煤炭部投资建设，1957年建成并开院，1998年由中央部属统一规划为省属管理，同时更名为XX省煤炭XX温泉疗养院，隶属于XX省煤炭工业局。

2003年被XX省编委确定为省财政差额拨款处级事业单位。

2012年4月XX市卫生局批准增加第二名称“XX河东中心医院”（四）医院目前概况（全员知晓）医院经过半个多世纪的发展，已基本形成康复疗养、综合医疗、执业教育、温泉旅游四大服务功能格局，现有各类员工600余人，其中高中级卫生技术人员200余人，硕士研究生10余人。

目前院址占地310亩，建筑面积15万平方米，固定资产达2.2亿元，开放床位400X，年门诊量7万余人次，年出院患者1万余人次，年手术3000人次。

医院设有30临床、医技科室，拥有美国GE1.5T类PET光纤超导MR，美国GE16排50层螺旋CT、法国DDFAO 全身健康扫描仪、美国产GE高档彩超、飞利浦高档彩超，CEOEC9900血管减影造影机（DSA）等150余台大型贵重诊疗设备。

医务人员应知应会知识(一）医院等级评<复>审及医院管理评价指南【2008】要求各级各类医务人员应熟知相关的卫生法律，行政制度及部门规章等内容。

为此我院编印了应知应会知识手册。

本手册亦是为提高我院医疗水平，保障医疗质量和安全，使广大患者得到优质服务之举。

手册将有关部分内容以问答的形式，简洁明了地呈现给全院医务工作者，希望能起到抛砖引玉之效。

对于下发到各科室、部门的人员岗位职责、应急预案、核心制度、诊疗常规等内容我们未收录。

请各科室自行组织认真学习理解，确实做到应知应会，并贯彻落实到各项医疗工作中去。

一．基本点◆医务人员医德规范（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；（三）文明礼貌服务。

举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；四）廉洁奉公。

自觉遵纪守法，不以医谋私；（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；（六）互学互尊，团结协作。

正确处理同行同事间的关系；（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。

不断更新知识，提高技术水平。

◆八荣八耻的内容有哪些？[答] 八荣八耻的内容是:以热爱祖国为荣、以危害祖国为耻，以服务人民为荣、以背离人民为耻，以崇尚科学为荣、以愚昧无知为耻，以辛勤劳动为荣、以好逸恶劳为耻，以团结互助为荣、以损人利己为耻，以诚实守信为荣，以见利忘义为耻，以遵纪守法为荣、以违法乱纪为耻，以艰苦奋斗为荣、以骄奢淫逸为耻。

◆严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，“三基三严”指的是什么？“三基”是指：基本知识，基本理论，基本技能，“三严”是指：严格要求，严密组织，严谨态度。

◆<<医院管理评价指南>> 中二级综合医院指标参考值是多少？法定传染病报告率１００％；重大医疗过失行为和医疗事故报告率１００％；入出院诊断符合率≥９５％；手术前后诊断符合率≥９５％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％急危重症抢救成功率≥８０％；无菌手术切口甲级愈合率≥９７％；无菌手术切口感染率≤０．５％；麻醉死亡率≤０．０２％；尸检率≥１５％；医院感染率≤１０％；医院感染漏报率≤１０％；甲级病历率≥９０％；门诊病历书写合格率≥９０％；门诊处方合格率≥９５％；三基考核达标率１００％；二．医疗机构管理条例◆申请设置医疗机构，应当提交哪些文件？医疗机构执业登记的主要事项有哪些？[答] 需要提供的文件有：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。

医疗人员应知应会手册1、我院的办院宗旨是什么？答：服务人民、奉献社会2、我院的服务理念是什么？答用心服务，真情呵护3、我院的院训是什么？答：厚德、精术、严谨、创新。

4、我院的愿景与目标是什么？答：建设“领导放心、患者满意、职工自豪”的鲁西地区知名医院。

5、我院的功能与任务是什么？答：是一所集医疗、预防、保健、康复、教学和科研为一体的二级综合性医院，是东昌府区医疗技术指导中心和急救中心，是市、区两级医保、新农合定点医院。

6、我院实际开放床位多少张？答：470张。

7、“三重一大”指什么？答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资，大额资金使用。

上述事项均须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批与公示。

8、我院先后获得比较代表性的荣誉称号有哪些？答：山东省十大杰出青年志愿服务先进集体、聊城市文明单位、聊城市卫生系统先进集体、聊城市职业道德十佳集体等荣誉称号。

9、“三好一满意”指什么？答：服务好、质量好、医德好，群众满意。

10、患者投诉渠道？答：工会：617803311、首诊负责制内容？1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。

2、首诊医师除按要求进行病史采集、体格检查、查看辅助检查结果并详细记录外，对诊断已明确的病人要及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时请求相关诊疗科室派员参加抢救处理。

被邀科室不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，确因本院条件所限确需转院，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转有关科室确诊及治疗。

6、对由于不执行首诊负责制度而发生医疗差错、事故、医疗纠纷，造成医院经济损失的，对当事人按医院有关规定处理。

全院应知应会目录一、医院文化1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么?……………………………………2、医院医院核心价值理念是什么？……………………………………………………………3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？………………………………………………二、医院管理1、预约诊疗的方式有几种？……………………………………………………………………2、预约挂号流程是什么？………………………………………………………………………3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？……………………………………………………4、创建“平安医院"的具体要求是什么？……………………………………………………5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？…………………………………………………6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？………………………………………………7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么?………………………………………8、无烟医院的相关内容是什么？………………………………………………………………9、火灾分为几类？………………………………………………………………………………10、消防安全“四个能力”的内容是什么？……………………………………………………11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？……………………………………………………12、火场疏散自救时应注意什么？………………………………………………………………13、怎样使用灭火器？……………………………………………………………………………14、火灾事件处理的原则是什么？………………………………………………………………15、投诉管理的主要内容是什么?………………………………………………………………16、医德医风的相关制度主要内容是什么？……………………………………………………17、院务公开的主要内容是什么？………………………………………………………………18、患者的权利和义务主要有哪些？……………………………………………………………19、卫生部关于医务人员“八不准"是什么？…………………………………………………20、医院行业十项纪律是什么？…………………………………………………………………21、什么是“三重一大”？………………………………………………………………………22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些?……………………………………………………23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？………………………………………………24、医保政策公示内容及公示地点是什么?……………………………………………………25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？………………………………………26、职代会的组织原则和职权是什么？…………………………………………………………27、我院如何进行绩效分配？……………………………………………………………………28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？………………………………………28、医生发现传染病病人需要住院怎么办?……………………………………………………30、传染病报告程序是什么？……………………………………………………………………30、结核病病人在哪就诊和住院？………………………………………………………………32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？……………………………………………………33、医疗安全（不良）事件定义是什么？34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★）35、医疗安全(不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★）36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★）37、如何处理医疗安全（不良）事件？38、医疗器械不良事件定义是什么？39、如何上报药物不良反应？三、后勤保障1、信息系统故障应急处理程序是什么？………………………………………………………2、临床科室如何申报物资需求计划?…………………………………………………………3、临床科室如何申领医疗耗材？………………………………………………………………4、临床科室如何申领急需物品？………………………………………………………………5、临床科室如何借用病房加床？………………………………………………………………6、临床科室为何有时不能及时收到申领物品？………………………………………………7、停电的应急程序是什么？……………………………………………………………………8、停水、泛水的应急程序是什么？……………………………………………………………9、水、电、暖故障报修、排查、处理流程是什么？…………………………………………10、电梯故障的应急程序是什么？………………………………………………………………11、××市中心医院的主要后勤保障服务电话有哪些?……………………………………四、医疗设备及器械1、医疗设备出现紧急情况时怎么办?…………………………………………………………2、医疗设备发生故障时怎么办？………………………………………………………………3、集中供氧如果出现管网管道漏气的情况怎么办?…………………………………………4、负压系统故障怎么办？………………………………………………………………………5、如何申请购置医疗设备?……………………………………………………………………6、医院医疗设备应如何管理？…………………………………………………………………7、医学装备三级管理中使用部门如何进行管理？……………………………………………8、医疗设备应急替代程序是什么？……………………………………………………………9、医疗设备应急调配流程是什么？……………………………………………………………10、医疗器械、设备安全风险因素有哪些？……………………………………………………11、如何预防医疗器械、设备安全风险?………………………………………………………一、医院文化1、医院精神、宗旨、愿景、使命与目标及功能任务是什么？（1）医院精神：崇尚厚德仁术，共载生命重托。

三级医院员工应知应会大全序号项目内容负责单位应知岗位员工1应急预案内的各项岗位职责各专业应急预案内的相关人员2应急预案与流程员工知晓率达到100%各专业应急预案内的相关人员3员工都应知晓停电时的对策程序各专业各岗位4医务人员熟知预约诊疗制度与流程门诊部门诊医、护、导医、挂号 室5熟练掌握门诊各种突发事件报告和处理流程门诊办门诊医、护、导医、挂号 室及突发事件在内的相关 人员6重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责医务处急诊科医、护及重点病种 相关科室在内的相关人员7熟悉本部门、本人在重大突发事件应急医疗 救援中的角色和岗位职责医务处医务处、重大突发事件应 急医疗救援的相关人员8急诊转诊制度与流程医务处急诊科医、护及各临床科 室医护人员9基本医疗保障管理相关制度医保办医保办、医、护、技及相 关岗位10熟知保障患者合法权益的相关制度医务处、护理部医务处、护理部、医、护 岗位人员11熟悉保护患者隐私权的相关制度和具体措施医务处、护理部医务处、护理部、医、护 岗位人员12妥善处理医疗纠纷：熟悉流程并履行相应职 责医务处医务处及医、护13有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知 各服务流程门诊办导医14相关负责人对创建“平安医院”主要内容的 知晓率＞90%医务处医务处、护理部、门诊办15查对制度与流程、岗位职责医务处、护理部医、技、护岗位人员16危急值报告制度与处置流程医务处医、技、护岗位人员17医务人员洗手正确率＞95%院感办医、技、护岗位人员18麻醉药品管理与使用相关员工知晓管理要求医务处药学部、医、护19高危药品管理相关员工知晓管理要求、具备 识别技能医务处药学部、护20患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程 知晓率＞95%护理部医、护21护理人员掌握压疮的护理规范及措施护理部护理部、护理人员22全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%医务处全员23重点部门人员知晓本岗位相关的质量管理标 准及措施医务处医务处、重点部门的医、 护岗位人员24医务人员掌握并严格遵循本专业岗位临床技 术操作规范和临床诊疗指南医务处、护理部医务处、护理部及医、护 岗位人员25员工对患者安全目标的知晓率＞90%医务处医、护26管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求医务处医务处及临床医、护27医疗技术损害处置预案和处置流程医务处医务处、护理部及临床医 、护28临床科研项目管理制度与审批程序的管理要 求医务处、护理部医务处、护理部及医、护 岗位人员29实行高风险技术操作的卫生技术人员授权 制度及管理程序医务处手术、麻醉、介入、腔镜 医、护30相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程医务处医务处、护理部及临床医、护、技、临床药师31相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范医务处医、护32相关管理人员与医师知晓缩短平均住院日的 要求医务处医务处、临床医师33医院有手术医师资格分级许可证管理制度与 程序医务处手术医师知晓率100%34医院有手术医师能力评价与再授权的制度与 程序医务处手术医师知晓率100%35有重大手术(包括急诊情况下)报告审批医务处手术室、麻醉科及手术科 室医护管 理的制度与流程36有急诊手术管理的相关制度与流程医务处手术室、麻醉科及手术科 室医护37手术预防性抗菌药物临床应用管理的相医务处手术科室医师关制度、规范38手术记录与术后病程记录制度医务处手术科室医师39对手术后标本的病理学检查有明确的规医务处手术室、麻醉科及手术科 室医护定与流程40有术后患者管理相关制度与流程医务处手术室、麻醉科及手术科 室医护41医务人员熟悉手术后常见并发症医务处、护理手术室、麻醉科及手术科 室医护部42有麻醉医师资格分级许可证管理相关制医务处麻醉科医师知晓率100%度与 程序43有定期对麻醉医师执业能力评价与再授医务处麻醉科医师知晓率100%权的 制度44麻醉医师能熟练掌握心肺复苏高级教程医务处麻醉科医师知晓率100%45有麻醉过程中的意外与并发症处理规范医务处麻醉科医师与流程46知晓术中用血的制度与流程医务处输血科、手术室、麻醉科 及手术科室医护47本科室质量与安全培训计划，相关人员知晓 培训内容，掌握本岗位相关的工作制度、岗 位职责、诊疗规范、技术操作常规、工作流 粽和履职要求医务处、护理部各岗位48本科室质量与安全培训计划，相关人员知晓 培训内容，掌握本岗位相关的工作制度、岗 位职责、诊疗规范、技术操作常规、工作流程和履职要求医务处、护理部各岗位49有首诊负责制度医务处医、护、技各科室50重大突发事件医疗抢救流程、岗位职责等医务处医务处、护理部、急诊科 及医、护、技各科室51有急诊抢救患者优先住院的制度与机制医务处医务处、护理部、急诊科 及医、护、技各科室52急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭 等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明 文规中医务处医务处、护理部53有急诊抢救和会诊的相关制度医务处医务处、护理部、急诊科 及医、护、技各科室54熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉 穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血 液净化和创伤急救等技能医务处急诊科医师55有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相 关技术规范、操作规程；有重症医学科收住 患者的范围、转入和转出标准及转出流程医务处ICU医、护56、疾病严重程度评估、有抗菌药物使用与管 理的相关规定、有储备药品、一次性医用耗 材管理和使用的规范与流程57相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%院感办医、护、技及职业防护及 职业暴露相关人员58医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理 规范院感办院感办、后勤处、医、护 、技59传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相 关制度院感办院感办、医、护、技60传染病处置流程院感办医、护知晓率100%61知晓康复治疗计划医务处康复科医护62康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标 准、康复意外紧急处置预案；医务处康复科医护63有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准 与流程医务处康复科医护64知晓康复治疗与训练效果评定的标准与程序医务处康复科医护65疼痛科相关人员熟悉各种并发症及风险防范 的措施、熟悉各类风险的处置流程和岗位元 职责医务处疼痛科医护66医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度医务处医务处、药学部、医、护67各级药学人员熟悉并履行本岗位职责医务处药学部工作人员68知晓本科室的质量与安全控制指标要求医务处医务处、药学部岗位人员69职业暴露的应急措施与处置流程院感办检验科工作人员70检验人员熟悉危急值报告项目和范围医务处检验科工作人员71有关人员掌握消防安全知识与基本技能后勤处后勤处、检验科工作人员72相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用院感办院感办、检验科岗位人员73化学危险品的管理制度和预案的知晓率100%后勤处检验科工作人员74病理科质量与安全的规章制度、岗位职医务处病理科医、护75标本交接制度与流程相关人员知晓率100%医务处、护理部临床医护及病理科76科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程医务处放射科工作人员77熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科 室和本人职责医务处放射科工作人员78输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓 率 100%医务处医、护79熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全 管理目标，熟练掌握相关规范和规程医务处输血科工作人员80医务人员熟悉对数学的患者进行检查血型及 感染筛查的相关规定医务处输血科、医、护81熟悉紧急输血的有关规定与批准流程医务处输血科、医、护82熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关 制度及要求院感办全体员工83院感相关知识与技能院感办相关岗位（院感办确定有 针对性要求的岗位）84医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%院感办相关岗位（院感办确定有 针对性要求的岗位）85医务人员手卫生知识知晓率100%院感办医、护、技86相关人知晓抗菌药物分级使用的原则医务处临床医师、药学部、院感 办、医务处87知晓围术期抗菌药物的预防性使用规定、1 类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择 、用药时机、术后应用时间等）医务处临床医师、药学部、院感 办、医务处88重点部门的消毒与隔离工作制度院感办重症医学科、手术室、导 管室、内镜室、口腔科、消毒供应中心等）89有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操 作规范；有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效 果有监测的程序与规范院感办院感办、消毒供应中心岗 位人员90介入诊疗应急预案与工作流程，相关科室和 人员知晓协作职能和工作流程医务处医务处确认相关科室91各级医师掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症医务处医务处确认相关科室92相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓院感办介入科岗位人员93相关人员知晓本科室的质量与安全指标要求医务处介入科岗位人员94工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉 病案管理的相关法律、法规和规章病案室本科工作人员95每一位医师知晓有关病历书写的要求病案室所有医师96知晓应急预案及处置流程病案室病案科工作人员97有病历质量监控评价标准病案室所有医师98护理工作中长期规划、年度计划护理部护理部、护理人员99护理岗位职责护理部护理部、护理人员100全院护理管理目标及各项护理标准护理部护理部、护理人员101掌握本专业的专科护理常规护理部护理部、护理人员102相关护理管理人员知晓修订规定与程序护理部护理部、护理人员及修 订后的相关制度103护理人员掌握相关护理管理制度护理部护理部、护理人员104知晓本部门、本岗位的管理规定、岗位护理部护理部、护理人员职责 和工作标准105聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要护理部护理部、护理人员求106知晓紧急护理人力资源调配规定的主要护理部护理部、护士长内容 与流程107绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人 员查询护理部护理人员108护理人员掌握分级护理的内容护理部护理人员109依据患者需求制定护理计划，护理人员掌握 相关的知识护理部护理人员110危重患者病情变化的风险评估和安全防范措 施护理部护理人员111危重患者护理常规及技术规范，工作流程及 应急预案护理部护理人员112医嘱核对与处理流程、查对制度、观察、了 解和处置患者用药与治疗反应的制度与流 程；护理人员知晓并掌握上述制度与流程的 内容护理部护理人员113保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度 与流程护理部护理人员114护理人员知晓专业特点的心理与健康指导、 出院指导、健康促进等数据护理部护理人员115护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》护理部护理人员116护理人员对护理安全（不良）事件报告制度 的知晓率100%护理部护理部、护理人员117护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各 种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防 措施及处理流程护理部护理部、护理人员118L重点环节应急管理制度护理部护理部、护理人员、应急 预案内的相关人员1192.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗 、标本采集、围术期管理、安全管理等有应 急预案120护理人员知晓各工作区域功能及要求护理部手术室护理人员121相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职 责护理部手术室护理人员122护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内 容与履职要求护理部手术室护理人员123护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主 要内容与履职要求护理部手术室护理人员124护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与 履职要求护理部消毒供应中心护理人员125员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%各专业各岗位126各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关 的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率 ＞90%各专业各岗位127多种管道和方式公幵“三重一大”信息，职 工知晓率＞80%行政办各岗位128管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作 流程和岗位职责知晓率100%各专业各岗位管理人员129职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目 标的知晓率＞80%财务处财务处各岗位人员130医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工 知晓率＞80%客服部各岗位131各部门管理人员、各科室负责人对医院的规 划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓 率＞90%科室员工对本科室计划的主要目标 知晓率＞80%行政办各岗位132人事管理制度与程序人力各岗位133院科两级有人员紧急替代程序与替代方案人力各岗位134卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履 职要求人力医、护、技135财务管人员知晓本部门、本岗位的履职要求财务处财务处各岗位人员136医院实行总会计师制，根据《医院财务制度》规定明确总会计师的职责和权利财务处总会计师137相关人员知晓医院分配方案财务处各岗位138各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职 责中，有医德医风的要求各专业各岗位139医务人员首诊负责制（主诊负责制）、危重 病人抢救制度和转诊转院等核心制度医务处、护理部、门 诊办医疗、护理岗位人员140有对员工医院价值取向的培训和教育，员工 知晓率达到90%客服部各岗位141后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期 教育培训活动后勤处后勤处岗位人员142相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食 品卫生知识后勤处后勤处、食堂岗位人员143知晓食品原料采购、仓储、加工的卫生管理 相关制度和规范，符合卫生管理要求及食品 留样相关制度后勤处后勤处、食堂岗位人员144知晓本部门、本岗位的突发食品安全事件应 急预案应急职责与应急流程后勤处后勤处、食堂岗位人员、应急预案内的相关人员145保卫人员知晓全院安全保卫部署方案和管理 制度后勤处后勤处、保卫岗位人员146相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容 和要求后勤处后勤处、保卫岗位人员、应急预案内的相关人员147全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防 安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方 法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃 生，按照預案疏散病人后勤处各岗位148有相应的危险品安全事件处置预案，相关人 员熟悉预案及处置程序后勤处后勤处、检验科、应急预 案内的相关人员149后勤相关操作技术人员均掌握技术操作规程后勤处后勤处、后勤相关操作技 术岗位人员150职能管理部门和相关人员了解医学装备相关 法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度 和岗位职责职责设备办设备办各岗位人员、医学 装备岗位相关人眼151临床、医技使用部门与医学装备管理部门的 人员均能知晓设备办设备办、医、护、技医学装备临床使用安全控制与风险管理的 相关丁作制度与流程1521.生命支持类、急救类、植入类、辐射类、 灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用 安全监测与报告制度1522.鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报 吿的培瑚153医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防 护有关要求和措施设备办设备办、放射科154医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序设备办设备办、医、护、技155医学装备质量与安全管理知晓本部门、本岗 位的履职要求设备办设备办、医学装备质量与 安全管理岗位人员156相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指针 要求设备办设备办、医、护、技157信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法 律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处 理程序行政办、客服部行政办、客服部。