医院应知应会手册

XX壮族自治区南溪山医院应知应会手册医院等级评审办公室2014年4月前言为提高医疗质量，保障医疗安全，不断改进医疗服务，是我们医疗管理部门和医务工作者的根本职责和永恒主题，为密切配合我院的等级医院评审工作，评审办组织人员对核心条款及要求医务人员晓率高的容进行了整理汇集，编撰了本手册。

本手册紧扣《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）条款的容要求，精简汇编了所有核心条款和全员知晓的知识，其中核心条款用“★”标示出，便于大家日常学习使用，本手册容共分六部分：公共知识、质量管理知识、急诊知识、临床医疗知识、护理知识、消毒供应与医学装备类知识。

时间仓促，疏漏之处在所难免，恳请大家在使用过程中不断提出宝贵意见，以便及时更正。

医院等级评审办公室2014年4月第一部分公共知识1、XX区南溪山医院的性质是什么？答：非营利性事业单位(卫生厅直属单位)。

2、我院法人代表是谁？答：邕波院长。

3、我院编制床位数是多少？答：850（其中牙科诊床11）。

4、“三重一大”是指什么？（★）答：重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用。

5、我院2013年“三重一大”事项有哪些？（★）答：（1）筹建新科住院大楼；（2）新购3.0T磁共振1台（乙类大型医疗设备）；（3）修建院史列馆（大礼堂旁边）。

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6、院务公开的围是指什么？答：（一）向社会公开：医院概况、医院资质、医疗质量、服务价格及收费、招标采购、便民措施、行业作风建设等。

（二）向患者公开：医疗服务中使用的药品、血液及其制品、医用耗材及医疗服务情况查询，费用清单查询等。

（三）向职工公开：“三重一大”事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设等。

7、我院的院务（含三重一大）公开的途径有哪些？答：医院外网、职代会、院周会、医院文件、住院费用一日清单、门诊电子屏、触摸屏、宣传栏、宣传手册、板报、各类简报等。

等级医院评审对全院各级各类人员的要求一、等级医院评审的目的和意义1、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

2、病人层面：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益。

3、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质，同时提高了个人无形资产。

二、等级医院评审方法（追踪法）1、评审的总体思路看制度框架、看管理理念、看培训效果、看执行能力、看质量安全、看持续改进。

2、评审的重点是质量改进以前的重点是质量控制，目前医院评审标准重点关注质量持续改进。

3、新的关注点（1）医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。

4、评审方法追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

5、追踪检查法的操作（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。

6、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

7、追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

8、追踪方法学（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

提出工作中存在的问题及改进方法。

（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

重点专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

职⼯⼿册精简版（医院应知应会）第⼀章医院等级评审相关知识1、等级医院评审概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展⾃我评价，持续改进医院⼯作，并接受卫⽣⾏政部门对其规划级别的功能任务完成情况进⾏评价，以确定医院等级的过程。

2、医院等级评审⽅针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵3、医院评审的主题质量、安全、服务、管理、绩效、以病⼈为中⼼。

4、医院评审的⽬的和意义（1）医院层⾯：加强内涵建设、提⾼医疗质量、提⾼管理⽔平（2）病⼈层⾯：保障医疗安全、保障病⼈权益、提供优质服务（3）职⼯层⾯：优化⼯作环境、搭建技术平台、提⾼⼈员素质5、医院评审的原则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正6、等级评审基本条件省级卫⽣⾏政部门完成区域卫⽣规划；省级卫⽣⾏政部门明确医院评审标准；省级卫⽣⾏政部门明确医院评审办法；省级卫⽣⾏政部门制定医院评审计划；医院开展不少于六个⽉以评促建⼯作；医院按要求报送评审申请和⾃评报告。

7、医院评审暂⾏办法（1）不定期重点检查：卫⽣⾏政部门在评审周期内适时对医院进⾏的检查和抽查。

——⽐重占30%（2）周期性评审：卫⽣⾏政部门在评审期满时对医院进⾏综合评审。

——⽐重占70% ?评审周期：4年评审结论：甲等、⼄等、不合格8、《三级综合医院评审标准实施细则2011年版》知识点（1）共设7章73节378条。

（2）第1⾄6章67节342条636款标准，核⼼条款48项。

第7章共6节36条监测指标，⽤于对三级综合医院的医院运⾏、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

（3）评审表述采⽤A、B、C、D、E：A—优秀B—良好C—合格D—不合格E—不适⽤（4）判定原则是：达到B档必须先符合“C-合格”档的要求，达到A档必须先符合“B-良好”档要求。

（5）1⾄6章评审结果（6）PDCA（戴明）循环管理：P即plan（计划）,D即do（实施）,C即check（检查）,A 即action（⾏动）。

第一章医院文化与管理一、医院文化（一）理念文化（全员知晓）1.医院宗旨：以人为本，质量至上；促进健康，奉献社会2.医院愿景：铸就医疗百年品牌，缔造职工美好生活3.医院目标：建设区域一流、行业领先的现代综合性医疗保健基地4.功能任务：承担煤炭系统职工疗养服务工作，面向社会提供综合医疗、预防保健、教育培训和职业病防治、康复等服务5.医院精神:团结务实严谨创新6.院训：自强不息，追求卓越7.医院作风：科学规X，和谐高效8.管理理念：要让病人满意，先让职工满意；态度决定一切，细节就定成败9.服务理念：尽心尽责，至真至爱10.人才理念：德为上，识为重，能为本11.核心价值观：敬业爱岗，服务人民，成就自我（二）医院基本信息（全员知晓）名称：XX省煤炭XX温泉疗养院XX河东中心医院（2012）地址：XX省XX市汤泉旅游区神泉路北首路西;276032：0539-*******：0539-*******（三）医院发展简史（全员知晓）我院前身为中国煤矿工人XX温泉疗养院，1955年由煤炭部投资建设，1957年建成并开院，1998年由中央部属统一规划为省属管理，同时更名为XX省煤炭XX温泉疗养院，隶属于XX省煤炭工业局。

2003年被XX省编委确定为省财政差额拨款处级事业单位。

2012年4月XX市卫生局批准增加第二名称“XX河东中心医院”（四）医院目前概况（全员知晓）医院经过半个多世纪的发展，已基本形成康复疗养、综合医疗、执业教育、温泉旅游四大服务功能格局，现有各类员工600余人，其中高中级卫生技术人员200余人，硕士研究生10余人。

目前院址占地310亩，建筑面积15万平方米，固定资产达2.2亿元，开放床位400X，年门诊量7万余人次，年出院患者1万余人次，年手术3000人次。

医院设有30临床、医技科室，拥有美国GE1.5T类PET光纤超导MR，美国GE16排50层螺旋CT、法国DDFAO 全身健康扫描仪、美国产GE高档彩超、飞利浦高档彩超，CEOEC9900血管减影造影机（DSA）等150余台大型贵重诊疗设备。

应知应会手册(总8页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除临床医疗应知应会1、请问您的职务／职称及岗位职责答：回答出自己相应岗位的岗位职责2、医院医疗管理核心制度有哪些3、答：（1）三级医师查房制度；（2）首诊负责制度；（3）医患沟通制度；（4）疑难病历讨论制度；（5）会诊制度；（6）急危重患者抢救制度；（7）术前讨论制度；（8）死亡病例讨论制度；（9）查对制度；（10）病历书写基本规范与管理制度；（11）值班交接班制度；（12）新技术新项目准入及管理制度；（13）手术分级管理制度；（14）输血管理制度；（15）分级护理制度；3、请问本科室住院患者医疗质量与安全监测指标内容及其监控目标是什么答：医疗质量与安全指标，如：平均住院日、病床使用率、危重病例数、死亡病例数、手术例数、手术并发症发生例数、术后感染发生例数、非计划再次手术率、非计划重返住院率、出院人次、平均住院费用、住院病历书写合格率、抗菌药物合理使用率等。

4、患者发生药物过敏性休克应急预案及程序应急预案：（1）、患者发生过敏性休克时，立即停药，使患者平卧，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，并迅速报告医生。

（2）、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，并监测患者脉搏、血压。

当患者出现脉搏细弱、大汗淋漓、口唇发绀、血压下降时，遵医嘱给予升压药，应严格控制滴速。

（3）、迅速准备好各种抢救物品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等)。

当呼吸受抑制时，应立即进行人工呼吸，并肌肉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂；喉头水肿时,应立即准备气管插管或气管切开术。

（4）、患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

（5）、应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他变化，出现异常及时通知医生，配合医生积极处理。

（6）、在抢救结束6 小时内，据实、准确地记录抢救过程。

医疗人员应知应会手册1、我院的办院宗旨是什么？答：服务人民、奉献社会2、我院的服务理念是什么？答用心服务，真情呵护3、我院的院训是什么？答：厚德、精术、严谨、创新。

4、我院的愿景与目标是什么？答：建设“领导放心、患者满意、职工自豪”的鲁西地区知名医院。

5、我院的功能与任务是什么？答：是一所集医疗、预防、保健、康复、教学和科研为一体的二级综合性医院，是东昌府区医疗技术指导中心和急救中心，是市、区两级医保、新农合定点医院。

6、我院实际开放床位多少张？答：470张。

7、“三重一大”指什么？答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资，大额资金使用。

上述事项均须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批与公示。

8、我院先后获得比较代表性的荣誉称号有哪些？答：山东省十大杰出青年志愿服务先进集体、聊城市文明单位、聊城市卫生系统先进集体、聊城市职业道德十佳集体等荣誉称号。

9、“三好一满意”指什么？答：服务好、质量好、医德好，群众满意。

10、患者投诉渠道？答：工会：617803311、首诊负责制内容？1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。

2、首诊医师除按要求进行病史采集、体格检查、查看辅助检查结果并详细记录外，对诊断已明确的病人要及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时请求相关诊疗科室派员参加抢救处理。

被邀科室不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，确因本院条件所限确需转院，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转有关科室确诊及治疗。

6、对由于不执行首诊负责制度而发生医疗差错、事故、医疗纠纷，造成医院经济损失的，对当事人按医院有关规定处理。

全院应知应会目录一、医院文化1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么?……………………………………2、医院医院核心价值理念是什么？……………………………………………………………3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？………………………………………………二、医院管理1、预约诊疗的方式有几种？……………………………………………………………………2、预约挂号流程是什么？………………………………………………………………………3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？……………………………………………………4、创建“平安医院"的具体要求是什么？……………………………………………………5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？…………………………………………………6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？………………………………………………7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么?………………………………………8、无烟医院的相关内容是什么？………………………………………………………………9、火灾分为几类？………………………………………………………………………………10、消防安全“四个能力”的内容是什么？……………………………………………………11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？……………………………………………………12、火场疏散自救时应注意什么？………………………………………………………………13、怎样使用灭火器？……………………………………………………………………………14、火灾事件处理的原则是什么？………………………………………………………………15、投诉管理的主要内容是什么?………………………………………………………………16、医德医风的相关制度主要内容是什么？……………………………………………………17、院务公开的主要内容是什么？………………………………………………………………18、患者的权利和义务主要有哪些？……………………………………………………………19、卫生部关于医务人员“八不准"是什么？…………………………………………………20、医院行业十项纪律是什么？…………………………………………………………………21、什么是“三重一大”？………………………………………………………………………22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些?……………………………………………………23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？………………………………………………24、医保政策公示内容及公示地点是什么?……………………………………………………25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？………………………………………26、职代会的组织原则和职权是什么？…………………………………………………………27、我院如何进行绩效分配？……………………………………………………………………28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？………………………………………28、医生发现传染病病人需要住院怎么办?……………………………………………………30、传染病报告程序是什么？……………………………………………………………………30、结核病病人在哪就诊和住院？………………………………………………………………32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？……………………………………………………33、医疗安全（不良）事件定义是什么？34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★）35、医疗安全(不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★）36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★）37、如何处理医疗安全（不良）事件？38、医疗器械不良事件定义是什么？39、如何上报药物不良反应？三、后勤保障1、信息系统故障应急处理程序是什么？………………………………………………………2、临床科室如何申报物资需求计划?…………………………………………………………3、临床科室如何申领医疗耗材？………………………………………………………………4、临床科室如何申领急需物品？………………………………………………………………5、临床科室如何借用病房加床？………………………………………………………………6、临床科室为何有时不能及时收到申领物品？………………………………………………7、停电的应急程序是什么？……………………………………………………………………8、停水、泛水的应急程序是什么？……………………………………………………………9、水、电、暖故障报修、排查、处理流程是什么？…………………………………………10、电梯故障的应急程序是什么？………………………………………………………………11、××市中心医院的主要后勤保障服务电话有哪些?……………………………………四、医疗设备及器械1、医疗设备出现紧急情况时怎么办?…………………………………………………………2、医疗设备发生故障时怎么办？………………………………………………………………3、集中供氧如果出现管网管道漏气的情况怎么办?…………………………………………4、负压系统故障怎么办？………………………………………………………………………5、如何申请购置医疗设备?……………………………………………………………………6、医院医疗设备应如何管理？…………………………………………………………………7、医学装备三级管理中使用部门如何进行管理？……………………………………………8、医疗设备应急替代程序是什么？……………………………………………………………9、医疗设备应急调配流程是什么？……………………………………………………………10、医疗器械、设备安全风险因素有哪些？……………………………………………………11、如何预防医疗器械、设备安全风险?………………………………………………………一、医院文化1、医院精神、宗旨、愿景、使命与目标及功能任务是什么？（1）医院精神：崇尚厚德仁术，共载生命重托。

目录医院感染管理应知应会知识手册 (1)第一部分感控基本知识 (1)1. 医院感染的三级管理组织的结构是怎样的？ (1)2.临床、医技科室感控管理小组的组成和职责 (1)3.科主任在感控管理工作中的职责 (2)4.护士长在感控管理工作中的职责 (2)5.科室感控管理质控医师在感控管理中的职责 (3)6. 科室感控管理质控护士在感控管理中的职责 (3)7.临床医生在感控管理中的职责 (4)8.临床护士在感控管理工作中的职责 (4)9.什么是医院感染？ (4)10.哪些情况属于医院感染？ (5)11.哪些情况不属于医院感染？ (5)12.根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？. 513.感染在医院内传播的三个环节是什么？ (6)14.什么是医院感染暴发？ (6)15.什么是疑似医院感染暴发？ (6)16.发现疑似医院感染暴发时应遵循的基本原则是什么？ (6)17. 发生医院感染暴发事件时应当多长时间报告？ (6)18.医院感染暴发（疑似医院感染暴发）的院内报告程序？ (7)119.导管相关尿路感染如和诊断？ (7)第二部分手卫生 (8)1.手卫生的概念？ (8)2.洗手的概念？ (8)3.卫生手消毒的概念？ (8)4.外科手消毒的概念？ (8)5.WHO提出的“手卫生的5个重要指征”是什么？ (8)6.什么情况下医务人员应洗手？ (9)7.什么情况下医务人员宜使用手消毒剂进行卫生手消毒？ (9)8.什么情况下医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒？ (9)9.医务人员六步洗手法具体步骤？ (9)10.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是什么？ (10)11.手卫生合格的标准是什么？ (10)第三部分消毒灭菌隔离 (10)1.消毒的定义？ (10)2.灭菌的定义？ (11)3.什么是高度危险性物品？包括哪些常用的医疗用品？ (11)4.什么是中度危险性物品？包括哪些常用的医疗用品？ (11)5.什么是低度危险性物品？包括哪些常用的医疗用品？ (11)6.高水平消毒的定义是什么？ (11)27.中水平消毒的定义是什么？ (11)8.低水平消毒的定义是什么？ (11)9.如何根据物品污染后导致感染的风险高低选择消毒、灭菌的方法？ (12)10.医院常用的消毒、灭菌方法有哪些？ (12)11.医院消毒灭菌的基本要求是什么？ (12)12.一次性无菌物品管理要求是什么？ (13)13.灭菌后的无菌物品包在什么情况下视为污染不能再使用？.. 1314.无菌物品打开后使用时间有什么规定？ (13)15.什么是隔离？ (14)16.什么是空气传播？ (14)17.什么是飞沫传播？ (14)18.什么是接触传播？ (14)19.不同传播途径疾病的隔离原则是什么？ (14)第四部分职业暴露与防护 (15)1.什么是职业暴露？ (15)2.职业暴露的途径有哪些？ (15)3.常见经血传播性疾病有哪些？ (15)4.感染性病原体职业暴露按传播途径分为哪几类？ (15)5.职业暴露处置流程 (15)6.职业暴露防护的原则 (16)37.什么叫标准预防？ (16)8.标准预防基本原则是什么？ (16)9.标准预防的具体措施 (16)10.针刺伤时如何处理？ (17)11.容易导致锐器伤的危险行为？ (17)12.医务人员职业暴露报告处置流程 (18)13.医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？ (18)14.什么情况下应使用护目镜或防护面罩？ (19)15.什么情况下应使用隔离衣？ (19)16.什么情况下应穿防护服？ (19)第五部分重点部位的预防控制措施 (19)1.手术部位感染的预防控制措施是什么？ (19)2.导管相关血流感染的预防措施是什么？ (20)3.导管相关尿路感染的预防要点是什么？ (20)4.呼吸机相关肺炎的预防要点是什么？ (20)第六部分多重耐药菌、抗菌药物 (21)1.什么是多重耐药菌？ (21)2.常见的多重耐药菌有哪些？ (21)3.预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？ (21)4.围手术期抗菌药物预防用药的目的是什么？ (22)6.手术切口分哪几类？ (22)47.预防用药的适应证有哪些？ (22)8.预防用药的给药时机？ (23)9.预防用药维持时间的要求？ (23)10.抗菌药物治疗前病原学送检率要求？ (24)第七部分医疗废物知识要点 (24)1.何谓医疗废物？ (24)2.医疗废物的分类？ (24)3.感染性废物包括哪些？ (24)4.病理性废物包括哪些？ (25)5.损伤性废物包括哪些？ (25)6.医疗废物的登记交接有何要求？ (25)7.怎样正确收集医疗废物？ (25)8.盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？ (26)9.医疗废物包装物或容器被污染时应如何处理？ (26)10.医疗废物管理中禁止哪些行为？ (26)11.日常收集医疗废物时，盛装的包装物或容器有哪些管理要求？2612.传染病病人产生的医疗废物的处置要求有哪些？ (26)13.医疗卫生机构中医疗废物管理的第一责任人应该是谁？ (27)13.医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，应当在多长时间向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告？ (27)514.医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，医疗卫生机构应当将调查处理结果向何部门报告？ (27)15.医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致重大事故时应当在多长时间向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告？ (27)16. 医疗机构医疗废物暂存处贮存的时间不得超过几天？ (27)6医院感染管理应知应会知识手册第一部分感控基本知识1.医院感染的三级管理组织的结构是怎样的？医院感控委员会感控科临床与医技科室感控管理小组医院感控委员会：负责全院感控管理的规划与指导。

【关键字】医院前言2015年3月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。

等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。

全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。

要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。

为加快推进评建工作，确保我院顺利通过二级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制《医院等级评审应知应会知识手册》,供各科室和各位员工学习参考。

医院评审办公室二〇一四年六月第一章“二甲”评审对全院工作人员的要求一、对全院职工的总体要求：1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。

3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。

4、熟悉医院和本科室2015年工作计划重点内容。

5、熟悉本科室的工作亮点。

6、熟悉本科室的组织架构。

7、掌握医院发展愿景、宗旨、院歌、精神、院徽释义等文化建设内涵。

8、掌握“三重一大”事项（重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况），必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。

9、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件等。

10、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群众满意。

11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。

12、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。

院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。

都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。

3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。

8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。

9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。

10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。

11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。

医院感染应知应会手册第一部分医院感染基本知识1.医院感染管理相关的法律、法规、标准有哪些？2.△医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医务人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

3.△哪些情况属于医院感染？（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染：如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

4.△哪些情况不属于医院感染？（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现（2）由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

5.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

6.医院感染暴发处理流程：7.医院感染的报告要求有哪些？8.医院感染管理的目的是什么？9.医院感染监测的目的：10.医院感染管理措施有哪些？11.△医院感染管理三级网络组织医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染监控小组。

12.医院感染管理委员会组成部门有哪些？13.临床科室感染监控小组职责是什么？14.临床科室医院感染管理小组组长（科主任）职责？15.临床科室医院感染监控医生职责？16.临床科室医院感染监控护士职责？17.医院感染重点部门有哪些？18.医院感染传播的三环节19.接触传播：是医院感染最常见和重要的传播方式，可分为两类：直接接触传播：是指在没有外界因素参与下，易感宿主与感染或带菌者直接接触的一种传播途径。

目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。

（一）管理方面一、医院宗旨是什么？答：以病人为中心，以提高医疗、教学、科研质量为根本，与人民健康同行。

二、医院院训是什么？答：“明德至善”。

三、医院价值观有哪些？答:“关爱生命、情系患者、诚信友爱、和谐发展”。

四、医院功能任务有哪些？答：医疗、教学、科研、预防保健四位一体。

五、医院的服务理念有哪些？答：即“三好一满意”（服务好、质量好、医德好、群众满意）。

六、你知道什么是“三重一大”吗？答：（1）“三重”即：重大事项决策，重要干部任免，重大项目投资。

（2）“一大”即：大额资金的使用。

七、什么是院务公开制度？答：为规范医院院务公开工作，提高医院民主科学管理水平，依法执业、诚信行医而制定的制度。

八、院务公开的内容有哪些？答：（1）向社会公开内容：医疗服务信息、医疗服务价格、费用信息；（2）向院内职工公开内容：重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。

九、行政总值班的工作职责有哪些？答：一、医院行政总值班由院领导、职能部门有关人员参加。

负责处理法定工作时间之外的医院行政事务和临时事宜，主要负责法定工作时间之外的行政公务事项，协调各部门（科室）处理工作中的临时性事务，沟通院内外信息联系，组织协调突发事件的处置，办理领导交办的其他工作。

二、值班时间：法定工作时间之外的时间，均由总值班负责。

三、值班人员要严格坚守工作岗位，保证信息联络通畅。

如有急事离开值班室时，要及时将去向和联系方式告诉电话总机值班员，以便寻找。

四、需协调的事项，要及时与有关部门、科室沟通联系，核实情况，积极协调，妥善处理。

五、重大事项按程序及时上报，处理情况应于第二日上班后分别向院务部及有关部门报告。

六、做好值班记录，上级指示要及时传达并向值班院领导汇报，对领导交办的事项，要详细记录、迅速办理，及时反馈办理情况。

七、值班员接到各类突发事件时，在了解清楚报告人姓名、部门、联系电话，发生事件的时间、地点、原因、现场情况、已采取的措施、事件发展情况及需要协调解决的问题后，按照医院突发公共卫生事件、灾害事故应急预案和有关规定，及时对事件进行判断并作出响应，并报请有关科室负责人和值班院领导。