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摘要：1例66岁女性患者，确诊“弥漫大B细胞淋巴瘤”14天，化疗后第9天发热入院。
入院后血常规示Ⅳ度骨髓抑制，给予头孢吡肟抗感染和粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗后体温、血象恢复正常。
患者顺利行第2周期R-CHOP (利妥西单抗、环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松，q21d) 化疗。
临床药师结合老年患者的生理特点和基础疾病，评估化疗方案的合理性，把预防与处理化疗过程中可能出现的不良反应和药物选择作为药学监护点，同时对患者进行用药教育，最大程度提高药物的疗效，降低药物不良反应的发生率。
患者最终顺利完成本周期治疗。
关键词：临床药师；漫性大B细胞淋巴瘤；药学监护由于肿瘤患者自身免疫功能降低，化疗导致的发热性中性粒细胞减少(FN )是肿瘤化疗患者常见且严重的并发症，不仅可引起严重的感染，降低患者的生活质量, 增加医疗费用，而且常导致此后的化疗剂量减少，化疗间隔延迟，降低治疗的有效率，影响远期效果；更严重者造成患者死亡。
临床药师以肿瘤患者治疗过程中药物的主要不良反应和药物的相互作用作为关注点与临床接轨，从而为患者提供更加完善的用药服务。
1. 病例概况患者李××，女，66岁，体表面积1.57 m2。
主诉：确诊“弥漫大B细胞淋巴瘤”14天，化疗后第9天发热。
现病史：患者于2011.05.01因“发热、盗汗1周，右颈淋巴结活检术后2天”入院，PET－CT检查：双侧颈部、双锁骨区、双侧腋窝、纵隔内、膈上、腹盆腔、腹膜后及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结高代谢，考虑淋巴瘤。
脾脏增大，高代谢，考虑肿瘤浸润。
双侧扁桃体代谢高代谢。
颈部淋巴结活检病理示：考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤。
乳酸脱氢酶[LDH]4034IU/L；乙肝表面抗原阴性，骨穿检查未见骨髓浸润。
病理会诊免疫组化结果回报：CD20+，明确诊断弥漫大B细胞淋巴瘤（Ann Arbor ⅢB期，E:脾），IPI评分为3分，于2011.05.05开始“R-CHOP”方案（利妥西单抗800mgd1+环磷酰胺1.2g ivd2+表阿霉素60mg iv d2.3+长春新碱2mg iv d2+强的松100mg po d2-6）方案化疗1 周期。
临床药师对大剂量甲氨蝶呤排泄延迟致急性肾损伤伴癫痫发作患者的用药分析和监护作者：汪皖青黄立峰朱建国陈蓉侯幸赟伊佳陈万生来源：《中国药房》2021年第11期摘要目的：探讨临床药师在大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX，>1 g/m2）排泄延迟致急性肾损伤（ARF）伴癫痫发作患者的治疗过程中的作用，为此类患者的合理用药及药学监护提供参考。
方法：对1例中枢弥漫大B细胞淋巴瘤患者，给予HD-MTX进行化疗，于甲氨蝶呤给药后第2天开始发生因甲氨蝶呤排泄延迟导致的ARF。
临床医师予调整亚叶酸钙解救剂量和给药频次进行治疗，效果不明显。
临床药师通过查阅文献资料，结合患者病情分析甲氨蝶呤排泄延迟的原因，建议监测甲氨蝶呤血药浓度，加大碱化和水化力度，将静脉滴注碳酸氢钠液体量由125 mL增加至250 mL的同时，予患者口服碳酸氢钠片，并监测尿液pH值（保证尿液pH 维持在7以上）;嘱患者多饮水，保证每日尿量达到3 000～4 000 mL。
甲氨蝶呤给药后44 h 时，患者血药浓度为16.14 μmol/L，属明显排泄延迟。
甲氨蝶呤给药后第13天，患者出现癫痫大发作，临床医师予丙戊酸钠0.8 g，静脉滴注控制癫痫。
临床药师对患者进行药学监护，发现患者口服碳酸氢钠片和丙戊酸钠片用药依从性不佳，故进行用药教育和药学监护;患者接受并按时服药。
结果：医师采纳药师建议，监测甲氨蝶呤血药浓度，进行对症治疗。
患者尿量增多，水肿减轻，血清肌酐逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复;癫痫症状得以控制。
结论：在治疗HD-MTX排泄延迟致ARF伴癫痫发作的过程中，临床药师协助医师完善治疗方案，对患者进行药学监护和用药教育，保障了患者用药的安全合理。
关键词大剂量甲氨蝶呤;中枢弥漫大B细胞淋巴瘤;急性肾损伤;癫痫大发作;药学监护ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment of delayed excretion of acute renal failure （ARF） with epileptic seizure caused by HD-MTX in a patient， and to provide reference for rational drug use and pharmaceutical care in such type of patients. METHODS： A patient with diffuse large B-cell lymphoma was given HD-MTX for chemotherapy， and ARF caused by delayed methotrexate excretion occurred on the second day after methotrexate administration. Clinical physicians adjusted the rescue dose and frequency of calcium folinate but the effect was poor. Clinical pharmacists analyzed the causes of delayed methotrexate excretion by reviewing literature and combining with the patient’s condition. It was suggested to monitor the blood concentration of methotrexate， strengthen alkalization and hydration， increase the volume of intravenous sodium bicarbonate from 125 mL to 250 mL， take Sodium bicarbonate tablets orally， and monitor the pH value of urine （pH value of urine maintained above 7）. In addition， the pharmacist told the patient to drink water as much as possible to ensure the daily urine output reached 3 000 to 4 000 mL. The blood concentration of methotrexate was 16.14 μmol/L 44 h after administration， which proved to be excretion delay. The patient had epileptic seizure on the 13th day after methotrexate medication. The physician gave sodium valproate 0.8 g intravenously to control epilepsy. The clinical pharmacist conducted pharmaceutical care for the patient， and found that the compliance of the patient taking Sodium bicarbonate tablets and Sodium valproate tablets orally was not good， so medication education and pharmaceutical care were conducted， then the patient accepted and took the drugs on time. RESULTS： The physician adopted the suggestions of the pharmacist to monitor the blood concentration of methotrexate and performed symptomatic treatment. The urine volume of the patient increased， the edema was reduced， serum creatininegradually returned to normal， and renal function recovered gradually; the symptoms of epilepsy was controlled. CONCLUSIONS： In the treatment process of ARF complicated with epileptic seizure caused by excretion delay of HD-MTX， the clinical pharmacist assisted physician to improve the treatment plan and conducted pharmaceutical care and medication education for the patient，therefore ensure the safe and rational use of drugs.KEYWORDS HD-MTX; Central diffuse large B-cell lympHoma; Acute renal failure; Epileptic seizure; Pharmaceutical care甲氨蝶呤是经典的叶酸拮抗剂，可竞争性地抑制二氢叶酸还原酶，阻止二氢叶酸还原为具有生理活性的四氢叶酸，从而影响嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸生物合成中一碳单位的转移，抑制DNA合成，最终抑制肿瘤细胞的增殖和复制，其在临床上通常用于治疗急性淋巴细胞白血病[1]。
临床药师参与1例大剂量甲氨蝶呤排泄延迟的案例分析张小丹，孙言才作者单位：安徽省肿瘤医院［中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）西区］药剂科，安徽合肥230031通信作者：孙言才，男，主任药师，硕士生导师，研究方向为医院药学与药事管理，Email：133****************摘要：目的通过临床药师参与救治大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）排泄延迟病人，促进临床HD-MTX的安全、合理使用。
方法安徽省肿瘤医院临床药师对2018年10月收治的1例HD-MTX排泄延迟病人实施全程化药学监护，积极分析甲氨蝶呤排泄延迟发生原因及血药浓度波动原因，提出合理性药学服务建议，协助医师制定个体化用药方案。
结果病人HD-MTX化疗后出现早期排泄延迟，临床药师分析认为其原因可能与尿pH值过低、药物相互作用、肾功能损伤、第三空间存在、低蛋白血症等因素相关；之后，病人甲氨蝶呤血药浓度出现波动现象，临床药师分析可能与利尿药的使用、肾功能进一步恶化及第三空间的存在相关。
通过以上分析，临床药师及时建议充分碱化尿液促进甲氨蝶呤排泄；停用可能导致甲氨蝶呤排泄延迟的药物泮托拉唑，改用雷尼替丁继续治疗；避免使用磺胺类药物以免排泄延迟及肾功能损伤进一步加重等。
在药师的积极参与下，病人成功救治，顺利出院。
结论HD-MTX排泄延迟的发生及血药浓度变化受多种因素影响，临床药师参与临床药物治疗，有助于促进临床合理用药，保障病人用药安全。
关键词：药学服务；药物相关性副作用和不良反应；临床药师；甲氨蝶呤；延迟排泄Clinical pharmacists participating in a case of delayed excretion of high-dose methotrexate:case analysisZHANG Xiaodan，SUN YancaiAuthor Affiliation:Department of Pharmacy,Anhui Provincial Cancer Hospital(West Branch of The First Affiliated Hospital of USTC),Hefei,Anhui230031,ChinaAbstract:Objective To promote safe and rational use of high-dose methotrexate(HD-MTX)in clinical by clinical pharmacists par⁃ticipating in the treatment of patients with delayed excretion of HD-MTX.Methods Clinical pharmacists of Anhui Provincial Cancer Hospital implemented whole-process pharmaceutical care on a patient with delayed excretion of HD-MTX admitted in October2018, analysed the reasons for delayed excretion of MTX and plasma concentration fluctuations,put forward reasonable pharmaceutical care advice,assisted physicians to make individualized medication.Results The patient had early delayed excretion after HD-MTX che⁃motherapy,clinical pharmacist analyzed that the cause might be related to factors such as low urine pH,drug interactions,renal dam⁃age,the existence of the third space,and hypoproteinemia.After that,the blood concentration of MTX fluctuated,clinical pharmacists analyzed that it might be related to the use of diuretics,further deterioration of renal function and the existence of the third space.Based on the above analyses,clinical pharmacists promptly suggested the following:fully alkalize urine to promote MTX excretion;discontinu⁃ation of pantoprazole,which may cause delayed excretion of MTX,and switch to ranitidine to continue treatment;avoid using sulfon⁃amides to avoid further delayed excretion and renal injury.With the active participation of pharmacists,the patient was rescued suc⁃cessfully and discharged smoothly.Conclusion The occurrence of delayed excretion of HD-MTX and the change of plasma concentra⁃tion are affected by many factors,clinical pharmacists participate in clinical drug therapy is helpful to promote rational clinical drug use and ensure the medication safety of patients.Key words:Pharmaceutical services;Drug-related side effects and adverse reactions;Clinical pharmacists;Methotrexate; Delayed excretion甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，为二氢叶酸还原酶抑制剂，可与二氢叶酸还原酶形成不可逆的结合，阻止该酶将体内二氢叶酸还原成四氢叶酸，造成DNA合成障碍，从而阻止肿瘤细胞的生长和增殖［1］。
一例老年弥漫大B细胞淋巴瘤的病案分析
项晓军;乐薇;熊建萍
【期刊名称】《药品评价》
【年(卷),期】2012(009)015
【摘要】@@ 病例介绍rn患者女,80岁.主诉:左侧腹股沟淋巴结活检术后近3月,左颈部皮肤破溃半月.rn现病史:患者缘于2009年9月无明显诱因出现右耳后肿大淋巴结,当时大小为2.0×2.0cm,无明显红肿热痛.在当地医院行抗炎治疗后好转.10月出现左侧腹股沟淋巴结肿大,大小2.0×2.0cm,至2009年12月初在南昌大学第二附属医院行MRI示:双侧颈深间隙、锁骨上窝、前上纵膈、双侧髂窝、髂总动脉分叉处以及双侧腹股沟多发淋巴结影.
【总页数】3页(P46-48)
【作者】项晓军;乐薇;熊建萍
【作者单位】南昌大学第一附属医院肿瘤科;南昌大学第一附属医院肿瘤科;南昌大学第一附属医院肿瘤科
【正文语种】中文
【中图分类】R730.5
【相关文献】
1.针刺天突穴配合颈、胸椎正骨治疗久咳一例病案分析 [J], 张倩;王超;王昊;贾佳
2.长生存期老年人EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤一例 [J], 魏华萍;胡丽娟;王建萍;宁绢;隋冬侠;高桂华;高春记
3.胸腔积液病案分析报告一例 [J], 张文昶
4.一例猪圆环病毒感染的PCR诊断及病案分析 [J], 潘淑惠;王璇;吴玙彤;文正常
5.一例下肢水肿病案分析 [J], 黄倩;李治
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1例弥漫大B细胞淋巴瘤合并乙肝病毒感染患者的药学监护林明琼;杨菁【摘要】One case of 30-year-old female patient was hospitalized due to diagnosing with malignant lymphom for 3 days, and she was detected rumor for 3 months. Then she received CHOP chemotherapy (cyclophosphamide, epirubicin hydrochloride, vincristine, prednisone), 21 days as a cycle. Before the chemotherapy, she had taken entecavir as prophylactic antivirus therapy. During the chemotherapy she also received liver protection therapy such as reduced glutathione, magnesium isoglycyrrhizinate. According to disease situation of the patient, clinical pharmacists estimated the rationality of the chemotherapy and advised doctors to use entecavir as prophylactic antivirus therapy and took measures in case of adverse reaction. Pharmaceutical care and drug introduction to the patient was implemented to support the therapy perfectly and reduced adverse drug reaction as far as possible. At last, the patient recovered in the cycle therapy.%1例30岁女性患者,因发现颈部肿物3个月,确诊恶性淋巴瘤3 d入院.入院后,给予CHOP方案化疗(环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松),21d为一周期,化疗前给予恩替卡韦预防性抗病毒治疗,化疗期间给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝治疗.结合患者的基础情况,临床药师通过评估化疗方案的合理性,建议医生选用恩替卡韦预防性抗病毒,同时对化疗可能出现的不良反应提出药学监护和对患者进行用药教育,最大程度地提高药物的疗效,降低药物不良反应的发生率.患者最终顺利完成本周期治疗.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2012(009)001【总页数】3页(P37-39)【关键词】弥漫大B细胞淋巴瘤;乙肝病毒;临床药师;药学监护【作者】林明琼;杨菁【作者单位】厦门第三医院药剂科,福建厦门361100;福建医科大学附属协和医院药学部,福建福州350001【正文语种】中文【中图分类】R969.4;R975+.5弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是常见的一种非霍奇金淋巴瘤（NHL），占NHL 的40%，目前普遍采用的标准化疗方案是CHOP（环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松）方案。
㊀㊀［关键词］㊀原发性肺淋巴瘤；㊀弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤；㊀非霍奇金淋巴瘤㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ５５１ ２㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）０７－０７４２－０４㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．０７．２１１ 病例介绍患者，女，７５岁，２０２０年６月因 咳嗽伴咳痰㊁气喘１２ｄ 就诊当地医院，无咯血，无发热㊁畏冷㊁盗汗，无胸闷㊁胸痛㊂血常规：白细胞计数９ ６７ˑ１０９／Ｌ，中性核分叶６８ １％，Ｃ反应蛋白２１ ８ｍｇ／Ｌ，血沉３０ｍｍ／ｈ，胸部ＣＴ提示右肺下叶占位性病灶并周围阻塞性炎症可能㊂综合诊断为 肺部感染 ，先后予阿奇霉素㊁莫西沙星治疗１０ｄ后症状无改善㊂于２０２０年６月３０日以 肺部感染㊁右肺占位性质待查 收治入福建省立金山医院㊂既往高血压１５年，否认结核病史㊁吸烟史㊂家族史：父亲因食管癌死亡，母亲因骨癌死亡，１兄因食管癌死亡，１妹因肝癌死亡㊂入院后查体：生命征平稳，皮肤无苍白㊁黄染，全身无出血点㊂全身浅表淋巴结未触及肿大㊂右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低㊁粗，右下肺可闻及湿啰音㊂心脏㊁腹部等查体未见特殊㊂入院后行血常规㊁生化全套㊁心电图检查均未见明显异常，心脏彩超提示左室射血分数６５％㊂痰培养未检出致病菌，结核斑点试验㊁隐球菌荚膜抗原阴性㊂痰涂片检出中量革兰阴性球菌㊁革兰阳性球菌㊁革兰阴性杆菌及酵母样真菌，未检出抗酸杆菌㊂血清肿瘤标志物提示ＣＡ１２５㊁ＣＹＦＲＡ２１⁃１升高，ＣＥＡ㊁ＣＡ１９９在正常范围㊂２０２０年７月３日完善胸部ＣＴ提示：右下肺呈大片实性密度影，右肺门下方不规则肿块８ ５ｃｍˑ７ ５ｃｍˑ９ １ｃｍ；右肺门区及纵隔内数个增大淋巴结，约１ ４７ｃｍˑ１ ２３ｃｍ；双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液㊂ＣＴ结果考虑右中央型肺癌及肺部感染㊂于２０２０年７月４日行右侧胸腔置管引流术㊂胸腔积液常规及生化提示渗出液，培养及涂片未检出结核分枝杆菌㊁真菌及细菌㊂胸腔积液肿瘤标志物检测提示ＣＡ１２５升高，为１９７８Ｕ／ｍｌ（正常０３５Ｕ／ｍｌ），ＣＥＡ㊁ＣＡ１９９㊁甲胎蛋白数值均在正常范围㊂胸腔积液送检３次未检出肿瘤细胞及异型细胞㊂２０２０年７月１５日ＰＥＴ⁃ＣＴ提示右肺下叶大片密实影伴代谢增高，平面最大约６ ４ｃｍˑ８ ３ｃｍ（ＳＵＶｍａｘ约１５ １）；右侧胸膜增厚，代谢增高（ＳＵＶｍａｘ约１１ １），伴右侧胸腔积液；右肺门及纵隔内多发高代谢结节影，平面最大约１ ２ｃｍˑ１ ７ｃｍ（ＳＵＶｍａｘ约８ ０）㊂综合ＰＥＴ⁃ＣＴ征象考虑恶性疾病可能性较大㊂入院先后予莫西沙星㊁头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，咳嗽㊁气喘较前改善㊂为明确诊断，于２０２０年７月８日行纤维支气管镜检查，镜下可见右中间支气管和中下叶黏膜浸润样改变，行病理活检及免疫组化，结果提示：ＣＤ２０（弥漫＋），ＣＤ３（Ｔ淋巴细胞少许＋），ＴＴＦ⁃１（－），ＣＫ７（－），Ｖｉｌｌｉｎ（－），ＭＵＭ⁃１（－），Ｂｃｌ⁃６（＋），Ｂｃｌ⁃２（＋），Ｃ⁃ｍｙｃ（－），ＣＤ３０（少许＋），ｐ５３（野生型表达），ＣｙｃｌｉｎＤ１（－），ＣＤ５（Ｔ淋巴细胞部分＋），Ｋｉ⁃６７（６０％）㊂原位杂交染色ＥＢＥＲ（－）㊂结合病理及免疫组化结果考虑为 弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤，生发中心细胞来源 ㊂为明确分期及后续治疗，于２０２０年７月２８日转入血液科并行骨髓穿刺＋骨髓活检术，结果提示大致正常骨髓象，Ｂ淋巴细胞未见克隆性异常㊂患者无发热㊁盗汗㊁消瘦表现，故症状分期为Ａ㊂其年龄＞６０岁，一般健康状态评分２分，因累及右肺㊁纵隔淋巴结㊁胸膜，淋巴瘤分期为Ⅱ期，乳酸脱氢酶正常，淋巴瘤国际预后评分为３分，提示中危淋巴瘤㊂于２０２０年７月３１日开始予Ｒ⁃ＣＤＯＰ（利妥昔单抗６００ｍｇＤａｙ０＋脂质体多柔比星４０ｍｇＤａｙ１＋环磷酰胺１０００ｍｇＤａｙ１＋长春新碱２ｍｇＤａｙ１＋地塞米松７ ５ｍｇＤａｙ１ Ｄａｙ５）进行化疗㊂化疗过程顺利，无恶心㊁呕吐㊁骨髓抑制等不良反应㊂出院后规律返院化疗㊂共行Ｒ⁃ＣＤＯＰ化疗６个周期，末次化疗时间为２０２１年３月２２日㊂化疗期间定期复查胸部ＣＴ及ＰＥＴ⁃ＣＴ㊂治疗第４个周期后２０２０年１２月２２日复查ＰＥＴ⁃ＣＴ结果示：右肺下叶条片状密实影，平面最大３ ２ｃｍˑ１ ５ｃｍ（ＳＵＶ值２ ４ ２ ６），右肺门㊁纵隔内与２０２０年７月１５日ＰＥＴ⁃ＣＴ结果对比，病灶明显变小，代谢减低㊂结合临床表现及ＰＥＴ⁃ＣＴ复查后评估疗效为完全缓解㊂完成６个周期化疗后复查胸部ＣＴ提示：右肺下叶密实影及右肺门㊁纵隔内多发结节影较２０２１年６月２４日ＣＴ结果范围变小㊂化疗结束后定期复查胸部ＣＴ㊂于２０２１年４月１５日及２０２１年１０月２７日因咯血分别再次入院，入院后完善胸部ＣＴ提示病灶较前吸收，无明显增大，故排除肿瘤复发引起咯血可能㊂对比２０２１年３月３日ＣＴ结果后考虑肿瘤缩小牵拉支气管，引起支气管扩张所致咯血可能㊂２０２１年１１月１８日复查胸部ＣＴ结果示右下肺叶密实影（１ ３ｃｍˑ２ ４ｃｍ），右肺门㊁纵隔结节较前缩小（０ ６ｃｍˑ１ ０ｃｍ），患者化疗结束后８个月内未见肿瘤复发征象㊂患者首次ＰＥＴ⁃ＣＴ检查所见㊁化疗前后胸部ＣＴ检查所见和纤维支气管镜下黏膜组织病理活检所见，见图１３㊂㊀ⓐ右肺下叶大片密实影伴代谢增高（箭头所示）；ⓑ右侧胸膜增厚，伴右侧胸腔积液，纵隔内多发高代谢结节影（箭头所示）；ⓒ右肺门高代谢结节影（箭头所示）图１㊀患者首次ＰＥＴ⁃ＣＴ检查所见㊀ⓐ ⓒ患者化疗前胸部ＣＴ结果，可见右下肺大片实性密度影，右肺门下方肿块（８ ５ｃｍˑ７ ５ｃｍˑ９ １ｃｍ），双侧胸膜增厚（箭头所示）；ⓓ ⓕ完成６个周期化疗后复查胸部ＣＴ结果，可见右肺下叶密实影及结节影较化疗前明显变小（箭头所示）；ⓖ ⓘ化疗结束后８个月复查胸部ＣＴ可见右下肺叶密实影（１ ３ｃｍˑ２ ４ｃｍ）较前缩小（箭头所示）图２㊀患者化疗前后胸部ＣＴ检查所见ⓐ右中间支气管活检组织（ＨＥˑ１３）；ⓑ右下叶黏膜活检组织图３㊀患者黏膜组织病理活检所见２㊀讨论２ １㊀本例患者以咳嗽伴咳痰㊁气喘为主要表现，入院后完善实验室检查，并排除肺结核和肺隐球菌病㊂行胸部ＣＴ发现右肺门下方肿块，考虑为中央型肺癌㊂ＰＥＴ⁃ＣＴ示肺下叶大片密实影及代谢增高，右肺门㊁纵隔内多发高代谢结节影，双侧胸膜代谢增高，考虑为恶性病变㊂最终经支气管镜下组织活检及免疫组化㊁骨髓穿刺及活检确诊为原发性肺弥漫大Ｂ淋巴细胞瘤，并排除胸腔外侵犯及转移㊂确诊后规律予Ｒ⁃ＣＤＯＰ方案６个疗程化疗㊂化疗后病情好转，定期复查胸部ＣＴ及ＰＥＴ⁃ＣＴ，于第４次化疗后复查ＰＥＴ⁃ＣＴ提示病灶较前缩小且代谢减低，评估疗效为完全缓解㊂末次化疗后对比首次确诊时胸部ＣＴ可发现病灶明显缩小㊂化疗结束后８个月内定期复查胸部ＣＴ，未见肿瘤复发征象㊂２ ２㊀原发性肺淋巴瘤（ｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａ，ＰＰＬ）的发生率低［１］，在所有原发性肺部恶性肿瘤中低于０ ５％，在非霍奇金淋巴瘤中低于１％㊂其最常见的组织学类型为黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤［１］，占ＰＰＬ的７０％ ８０％，其次为肺弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤，占１０％［２⁃３］㊂其他罕见的类型包括淋巴瘤样肉芽肿，原发性肺霍奇金淋巴瘤等㊂ＰＰＬ较少见，被定义为在诊断时或随后３个月无肺外疾病证据的肺实质或支气管内克隆性淋巴增殖性疾病㊂虽然传统上ＰＰＬ的定义排除了肺其他部位淋巴瘤的存在，但也有学者在分期时允许肺实质以外的疾病存在［４］㊂ＰＰＬ主要发生在５０ ７０岁人群，中位年龄为６０岁［１］㊂ＰＰＬ无症状或以非特异性的呼吸系统症状为主要表现［１，５］，如咳嗽㊁胸痛㊁呼吸困难㊁咯血等㊂部分患者可无任何临床表现，仅在ＣＴ检查时发现异常㊂曾有报道ＰＰＬ可表现为难治性肺炎［６］㊂本例患者为７５岁老年女性，以咳嗽伴咳痰㊁气喘为首发临床表现就诊，其临床表现在呼吸系统症状和体征中不具有特异性㊂２ ３㊀ＰＰＬ的影像学表现较多，以单发或多灶性结节／肿块及实变最常见㊂尤其在肺弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤中，单发或多发的结节或肿块可见于５０％的病例中［４］㊂更为少见的肺淋巴瘤在胸部ＣＴ扫描下表现为毛玻璃影或胸腔积液［３，５］㊂这些表现需要与肺炎㊁肺部肿瘤㊁肺真菌病等疾病相鉴别［１，３］㊂本例患者诊断为原发性肺弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤，其胸部ＣＴ结果表现为右下肺密实影及右下肺门肿块，需要与原发性肺癌㊁肺结节㊁肺结核等临床常见疾病相鉴别㊂ＰＥＴ⁃ＣＴ在诊断及分期中也起到重要作用［７］㊂ＰＰＬ病灶摄取脱氧葡萄糖，病变部位表现为高代谢㊂对于首诊且怀疑ＰＰＬ的患者，需要完善ＰＥＴ⁃ＣＴ进行初步评估㊂ＰＰＬ的影像学缺少特异性，但仍存在一些提示［１］：（１）空气支气管造影下肺肿块边缘有模糊阴影；（２）肺肿块阴影长时间稳定存在；（３）没有临床和实验室表现的类肺炎改变㊂本例患者完善ＰＥＴ⁃ＣＴ后可见病灶摄取脱氧葡萄糖增加且高代谢灶均局限于胸腔内，未发现胸腔外的侵犯及转移，为后续疾病分期及治疗方案的选择提供依据㊂ＰＰＬ的确诊主要依靠组织病理学活检［１，５］㊂本例患者首先予胸部ＣＴ发现右下肺实变及右下肺门肿块，该影像不具有特异性㊂患者呼吸系统症状明显且为老年女性，无吸烟史，首先考虑为右肺中央型肺癌㊂但最终通过支气管镜下病理组织活检及免疫组化确诊为原发性肺弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤㊂２ ４㊀ＰＰＬ也需与继发性肺淋巴瘤相鉴别，即全身性淋巴瘤累及肺组织㊁胸膜㊁纵隔等㊂一些系统性Ｂ细胞淋巴瘤结外患病率高［８］，如ＥＢ病毒阳性的弥漫大Ｂ淋巴瘤㊁移植后淋巴组织增生性疾病和其他医源性免疫缺陷相关淋巴瘤，这些疾病可能会侵犯胸腔内组织而影响ＰＰＬ的诊断㊂ＰＰＬ首发表现及影像学不具有特异性，因此早期诊断有一定难度，易造成误诊㊂目前ＰＰＬ诊断标准［９］如下：（１）支持ＰＰＬ的病理学结果；（２）局限于胸腔的病灶；（３）在诊断３个月内无胸腔外淋巴瘤受累的证据㊂本例患者肺组织活检及免疫组化提示弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤，具有支持ＰＰＬ的病理学结果；通过影像学可见病灶累及右肺㊁纵隔淋巴结㊁胸膜，ＰＥＴ⁃ＣＴ显示病灶局限于胸腔内并在确诊５个月后复查ＰＥＴ⁃ＣＴ提示无胸腔外受累证据，因此符合上述ＰＰＬ诊断标准㊂但在本病例中，影像检查为右下肺门肿块，仍需要与原发性纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤的发生相鉴别㊂其鉴别主要根据临床表现㊁病理结果及免疫学组化结果㊂原发性纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤被认为起源于胸腺髓质Ｂ细胞，多见于年轻女性，中位年龄为３５岁㊂主要表现为前纵隔的巨大肿瘤，进展迅速，容易引起局部压迫症状，如早期呼吸困难㊁咳嗽㊁上腔静脉综合征等㊂早期临床表现的发现使７０％ ８０％患者在初次确诊时处于Ⅰ㊁Ⅱ期［１０］㊂在原发性纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤的免疫组化结果中，本病也表达Ｂ细胞相关抗原，如ＣＤ１９㊁ＣＤ２０㊁ＣＤ２２㊁ＣＤ７９ａ等，绝大多数病例也可见ＣＤ３０染色㊂但约７０％病例中可见ＭＡＬ蛋白阳性，而弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤中ＭＡＬ蛋白表达＜１０％［１０］㊂其次ＣＤ２３也可用于鉴别两种病㊂原发性纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤中ＣＤ２３为阳性，而在弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤中为ＣＤ２３阴性［１０］㊂２ ５㊀ＰＰＬ的治疗方法应根据组织学㊁分期㊁表现等生物学特征进行选择［１１］，主要以化疗为主㊂原发性肺弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤推荐Ｒ⁃ＣＨＯＰ治疗方案（利妥昔单抗㊁环磷酰胺㊁阿霉素㊁长春新碱㊁泼尼松）［２，１２⁃１３］㊂有研究表明，在侵袭性非霍奇金淋巴瘤中长时间使用利妥昔单抗可提高疗效，并对老年患者来说，在６个周期的ＣＨＯＰ联合延长利妥昔单抗的暴露时间后可获得更高的生存率［１４］㊂因此，推荐的利妥昔单抗应用不少于６次［１５］㊂影响ＰＰＬ的预后和生存的最佳指标尚不清楚，但有研究表明淋巴瘤Ｂ组症状（发热㊁盗汗㊁消瘦）及乳酸脱氢酶水平升高预示５年生存率较低［１４］㊂本例患者无发热㊁盗汗㊁消瘦，故症状分期为Ａ㊂其年龄＞６０岁，体力状态评分２分，因累及右肺㊁纵隔淋巴结㊁胸膜，淋巴瘤分期为Ⅱ期，乳酸脱氢酶水平正常，淋巴瘤国际预后评分为３分，提示中危淋巴瘤㊂确诊后给予６个周期的Ｒ⁃ＣＤＯＰ方案规律化疗，化疗过程无明显不适，期间定期复查胸部ＣＴ及ＰＥＴ⁃ＣＴ㊂在完成第４个周期化疗方案后复查ＰＥＴ⁃ＣＴ提示病灶代谢减低，范围较前缩小，疗效评估为完全缓解㊂说明Ｒ⁃ＣＤＯＰ方案对本例患者有效㊂综上所述，ＰＰＬ发病率低，临床表现及影像学不具有特异性，容易误诊㊂因此，临床医师对首发临床表现为非特异性呼吸系统症状，且影像学为肺部肿物时，应该考虑ＰＰＬ并进行鉴别诊断㊂参考文献［１］ＹａｏＤ，ＺｈａｎｇＬ，ＷｕＰＬ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＭＣＣａｎｃｅｒ，２０１８，１８（１）：２８１．［２］ＺｈｕＺ，ＬｉｕＷ，ＭａｍｌｏｕｋＯ，ｅｔａｌ．ＰｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｆｆｕｓｅｌａｒｇｅＢｃｅｌｌｎｏｎ⁃Ｈｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔａｎｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＡｍＪＣａｓｅＲｅｐ，２０１７，１８：２８６－２９０．［３］张连斌，孙玉鹗，于长海．原发性肺淋巴瘤的临床诊断和外科治疗［Ｊ］．中华外科杂志，２００６，４４（２）：９７－９９．［４］Ｃａｒｄｅｎａｓ⁃ＧａｒｃｉａＪ，ＴａｌｗａｒＡ，ＳｈａｈＲ，ｅｔａｌ．Ｕｐｄａｔｅｉｎｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏ⁃ｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａｓ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＰｕｌｍＭｅｄ，２０１５，２１（４）：３３３－３３７．［５］ＳｈａｏＬ，ＪｉａｎｇＬ，ＷｕＳ，ｅｔａｌ．ＳｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓａｎｄｄｉｆｆｕｓｅｌａｒｇｅＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａ：ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔａｎｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＢＭＣＣａｎｃｅｒ，２０２０，２０（１）：１５．［６］ＣｈｅｒｉａｎＳＶ，ＴｈａｍｐｙＥ，ＭａｕｚｏＳＨ．Ｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａ：ａｃａｓｅｏｆ ｕｎｒｅｓｏｌｖｉｎｇｐｎｅｕｍｏｎｉａ ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ，２０１４，１２７（３）：ｅ３－ｅ４．［７］ＷａｎｇＱ，ＹａｎＨ，ＷａｎｇＲ，ｅｔａｌ．ＰｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｆｆｕｓｅｌａｒｇｅＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｇｒｏｕｎｄ⁃ｇｌａｓｓｎｏｄｕｌｅｓａｓｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｍａｎｉｆｅｓ⁃ｔａｔｉｏｎ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ），２０２０，９９（５０）：ｅ２３５０１．［８］ＫｅｌｅｍｅｎＫ，ＲｉｍｓｚａＬＭ，ＣｒａｉｇＦＥ．ＰｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍ⁃ｐｈｏｍａ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＤｉａｇｎＰａｔｈｏｌ，２０２０，３７（６）：２５９－２６７．［９］ＣａｄｒａｎｅｌＪ，ＷｉｓｌｅｚＭ，ＡｎｔｏｉｎｅＭ．Ｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００２，２０（３）：７５０－７６２．［１０］ＳａｖａｇｅＫＪ．ＰｒｉｍａｒｙｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｌａｒｇｅＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２０２２，１４０（９）：９５５－９７０．［１１］ＬｏｃｋｅＦＬ，ＧｈｏｂａｄｉＡ，ＪａｃｏｂｓｏｎＣＡ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｓａｆｅｔｙａｎｄａｃｔｉｖｉｔｙｏｆａｘｉｃａｂｔａｇｅｎｅｃｉｌｏｌｅｕｃｅｌｉｎｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｌａｒｇｅＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａ（ＺＵＭＡ⁃１）：ａｓｉｎｇｌｅ⁃ａｒｍ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ，ｐｈａｓｅ１⁃２ｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＬａｎｃｅｔＯｎｃｏｌ，２０１９，２０（１）：３１－４２．［１２］ＷｅｉＳ，ＬｉＸ，ＱｉｕＸ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙｌｕｎｇｌｙｍｐｈｏｍａｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｓｕｐｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１２，１０：１３１．［１３］ＳｏｌｏｍｏｎｏｖＡ，ＺｕｃｋｅｒｍａｎＴ，ＧｏｒａｌｎｉｋＬ，ｅｔａｌ．Ｎｏｎ⁃Ｈｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍ⁃ｐｈｏｍａｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｓａｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｍｏｒ：ｒｅｐｏｒｔｏｆｅｉｇｈｔｃａｓｅｓａｎｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＡｍＪＨｅｍａｔｏｌ，２００８，８３（５）：４１６－４１９．［１４］ＰｆｒｅｕｎｄｓｃｈｕｈＭ，ＰｏｅｓｃｈｅｌＶ，ＺｅｙｎａｌｏｖａＳ，ｅｔａｌ．Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆｒｉｔ⁃ｕｘｉｍａｂｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｆｆｕｓｅｌａｒｇｅＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａ（Ⅱ）：ｅｘｔｅｎｄｅｄｒｉｔｕｘｉｍａｂｅｘｐｏｓｕｒｅｔｉｍｅｉｎｔｈｅＳＭＡＲＴＥ⁃Ｒ⁃ＣＨＯＰ⁃１４ｔｒｉａｌｏｆｔｈｅＧｅｒｍａｎｈｉｇｈ⁃ｇｒａｄｅｎｏｎ⁃Ｈｏｄｇｋｉｎｌｙｍｐｈｏｍａｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１４，３２（３６）：４１２７－４１３３．［１５］ＰｏｅｓｃｈｅｌＶ，ＨｅｌｄＧ，ＺｉｅｐｅｒｔＭ，ｅｔａｌ．ＦｏｕｒｖｅｒｓｕｓｓｉｘｃｙｃｌｅｓｏｆＣＨＯＰｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｉｘａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｒｉｔｕｘｉｍａｂｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｇｇｒｅｓｓｉｖｅＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａｗｉｔｈｆａｖｏｕｒａｂｌｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ（ＦＬＹＥＲ）：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｐｈａｓｅ３，ｎｏｎ⁃ｉｎｆｅｒｉｏｒｉｔｙｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１９，３９４（１０２１６）：２２７１－２２８１．［收稿日期㊀２０２２－０９－２０］［本文编辑㊀韦㊀颖］本文引用格式江艳秋，王丽满，余㊀鹏，等．以呼吸系统为首发表现的原发性肺弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤一例［Ｊ］．中国临床新医学，２０２３，１６（７）：７４２－７４５．。
老年弥漫性大B细胞淋巴瘤1例报告并文献复习老年弥漫性大B细胞淋巴瘤1例报告并文献复习【关键词】淋巴瘤,B细胞；老年人；误诊；诊断,鉴别［摘要］目的探讨老年弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊治特点。
方法对1例老年弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的临床资料进行分析，并复习相关文献。
结果老年弥漫性大B细胞淋巴瘤起病隐匿，临床表现多样，临床过程呈侵袭性，误诊率高。
病理检查可确诊。
结论提高对老年恶性淋巴瘤临床特点的认识，重视病理检查在淋巴瘤诊断中的重要性，早诊断，早治疗。
［关键词］淋巴瘤，B细胞；老年人；误诊；诊断，鉴别Elderly diffuse large Bcell lymphoma and literature reviewa report of 1 case ［Abstract］Objective To discuss the clinical features of elderly diffuse large Bcell lymphoma. Methods Case report combined with literature review were performed. Results Elderly diffuse large Bcell lymphoma is difficult to diagnose timely in its occurrence. It usually involves multiple and nontypical clinical manifestation. Diagnosis was confirmed by histopathological and immunohistochemical findings.Conclusion Clinical features of elderly diffuse largeBcell lymphoma should be taken seriously. Paying attention to pathological examination and trying our best to decrease the mistakes in diagnosis. Looking forward to early diagnosis and early treatment. ［Key words］lymphoma,Bcell/diagnosis;diagnosticerrors;diagnosis,differentiation 弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large Bcell lymphoma,DLBCL）是一组临床表现、形态学、免疫表型及分子生物学改变各异的淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的亚型，占NHL的30左右，各年龄段均可发病，好发于老年人，中位发病年龄为64岁，临床表现多样，临床过程呈侵袭性，误诊率高。
