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肌骨超声在肩周炎的诊断，患者应该怎么办杨爽发布时间：2023-06-09T09:12:55.934Z 来源：《医师在线》2023年5期作者：杨爽[导读]仪陇县人民医院四川南充 637600王女士是一名上班族，最近她的上班状态不太好，经常有意无意地揉按自己的肩膀，严重时会影响到工作，起初王女士以为自己是工作疲劳所致，所以没有过多注意，但是病情却越来越严重，王女士只好到院检查，医生初步判断王女士为肩周炎，但是为了更精确地诊断，医生建议王女士做一个肌骨超声检查，王女士对于这一检查方式不太了解，相信许多人都和王女士一样对肌骨超声比较陌生，那么今天我们就一起来了解一下吧！·首先我们先来了解一下什么是肩周炎？肩周炎也被称之为冻结肩，一般在50岁女性群体中比较高发，因此人们也将其称为“五十肩”，临床上最突出的症状即为肩膀疼痛，肩关节的正常活动受到限制，疾病发作后会产生难以忍受的剧烈疼痛感，同时会伴有手臂位置的麻木感，持续的疼痛容易导致肌肉痉挛，炎症发展到后期，关节周围会出现大范围的粘连，肩关节的各个方向都无法自如地活动，甚至会造成关节僵硬。
通常情况下，肩周炎的主要特点表现为：第一，肩部疼痛，最初是阵发性的疼痛感，随着病情的加剧，慢慢转变为钝痛亦或是如同刀割一样的疼痛，呈现出持续性的特点，尤其是气候发生变化后或是过度劳累以后，疼痛感会显著加剧，疼痛会向着颈项和上肢，尤其是肘部，大范围扩散，当肩部突然受到碰撞或是牵拉时会引发撕裂式的疼痛感，夜间疼痛尤其严重，患者通常无法侧卧，进而影响到患者的睡眠品质，患者经常因为疼痛的折磨导致精神状态萎靡不振，烦躁不安，暴躁易怒，生活质量大大降低。
第二，肩关节的正常活动受到限制，一般表现在肩关节向各个方面的主动运动和被动运动受到限制，尤其是做外展、上举或内外旋的动作时，限制更加明显，随着病情的发展，患者的肌肉力量也会慢慢减弱，尤其是在进行穿衣、洗脸和梳头等动作时，疼痛感会，明显加剧，进而无法自如活动。
超声如何诊断和治疗肌肉骨骼伤病康复医学是作为现代医学的一个重要的部分，该学科主要可用于预防、评估及处理疾病，促进功能障碍恢复。
超声技术于上世纪60年代末开始在康复医学领域中得到推广应用。
近年来，随超声技术及仪器的发展与引进，针对骨骼肌肌肉系统的诊断精度不断提高。
超声技术以其实时性、灵活性、非创伤性、高可重复性、低价格性及无放射性等优势，在肌肉骨骼伤病的诊治中得到推广应用。
本文以总结超声诊断和治疗肌肉骨骼伤病的一些方法。
一、超声技术在肌肉骨骼伤病的诊断应用（一）超声技术诊断肌腱和韧带损伤1.1诊断肌腱损伤手部肌腱损伤是临床常见一类肢体外伤，该处肌腱经修复治疗后，常因粘连导致手部主动活动的范围受限，针对手部肌腱损伤常需进行康复治疗，以防止患者术后发生粘连、手指僵硬等症状。
故针对本病需采取超声检查手段进行诊断，通过超声检查可清晰、简便的判断肌腱位置，在本病诊治中具有重要作用。
1.2诊断韧带损伤临床发现，超声扫查在诊断尺骨内侧远端韧带附着状况具有重要价值。
国内外学者研究均证明采取实时动态超声检查方法可较精确的诊断患者尺骨侧韧带撕裂状态。
韧带的反复撕裂造成断裂往往伴周围血管新生，通过彩色多普勒血流成像能直接显示出其内部结构。
（二）超声技术诊断肩袖损伤肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌以及小圆肌等肌腱组织的总称。
当肩袖发生损伤则将对患者上肢的外展功能造成严重影响。
随着患者年龄的逐渐增长，肩袖撕裂的发生率将逐年升高，特别针对老年患者，其肩袖部分发生撕裂的风险超过50%，但多数患者无明显症状表现，当病情发展时则将导致患者承受额外的痛苦。
对此，及早诊治肩袖撕裂对于患者具有重要意义。
临床发现，通过超声检查可明确肩袖撕裂及改变，可预测肩袖撕裂后肩关节功能的丧失。
（三）超声技术诊断髋关节疾病当前临床针对骨骼疾病的首选诊断方法包括CT、X线摄片及MRI检查，但临床发现，X线检查对肌肉软组织神经血管较不敏感；相比之下，超声检查对髋部肌肉神经、血管检查效果明确且具有无创、无射线损害等多种优点，超声检查可清晰显示出患者肌肉软组织神经、大血管层次关系；MRI检查虽可显示出患者软组织状态，但MRI检查的价格相对昂贵，进行检查操作的时间较长、重复性差，与超声检查相比实用性相对较低。
肌肉骨关节超声检查规范（草案）肌肉骨关节超声检查规范（草案）美国超声医学会（AIUM）美国放射学会（ACR）制订编译傅先水刘吉斌王金锐（AIUM和ACR和欧洲放射学会各自推出自己的肌肉骨关节检查规范，总体内容大致相似。
今日推荐由傅先水等教授编译的AIUM和ACR制定的《肌肉骨关节超声检查规范》，有志开展肌肉骨关节超声检查的医生可以收藏。
）编译者按：由美国超声医学会（AIUM）和美国放射学会（ACR）联合制订的肌肉骨骼超声检查指针（guidelines for the performance ofthe musculoskeletal ultrasound examination）是一个推荐性的而非强制性的行业规范，不作为法律效力（如在出现医疗纠纷时），该指针共分：绪言；一介绍；二从业者的资质和责任；三超声检查的监管和解释；四仪器要求；五影像诊断规范（imaging protocols）, 这里摘译的是第五部分。
1 腕部和手部适应证：软组织损伤；肌腱病变（肌腱炎，腱鞘炎，肌腱撕裂）；关节炎；软组织包块/肿胀（包括腱鞘囊肿）；神经卡压（nerve entrapment）；关节积液；骨骼损伤。
根据临床表现对上述内容进行选择。
检查技术：患者坐位，手置于自己前方的检查床上，或放在自己大腿上，下放垫一枕头。
手掌面检查，掌面向上，轻度伸腕；手背面检查时，掌面向下并轻度弯曲。
检查内容：手掌面腕管结构：屈肌支持带（腕横韧带），指深、浅屈肌腱，拇长屈肌腱，手指分别在伸、屈位时动态观察上述肌腱的活动，正中神经位于屈肌支持带后方，上述肌腱前方。
动态观察可发现正中神经随肌腱活动，但活动度小于后者。
观察正中神经的远段逐渐变细并在手部分支。
掌长肌腱：位于屈肌支持带前方；外侧：有桡侧腕长屈肌肌腱；内侧：尺神经的分支及尺侧腕屈肌腱。
根据临床需要，可追踪观察上述肌腱的附着部位。
内侧面观察三角纤维软骨（TFC，triangularfibrocartilage），将探头放置于尺骨茎突处，沿着其远端分别观察TFC的长轴和短轴。
适应症包括：1.骨骼疾病：包括骨折、骨髓炎、骨肿瘤2.关节疾病：关节的感染和非感染性炎症，包括关节肿物韧带及滑囊3.肌肉、肌腱与软组织：包括肌肉损伤、血肿、肌腱断裂、肌腱炎、腱鞘炎、软组织肿瘤等4.神经：外周神经损伤及常见周围神经肿瘤肌肉骨骼系统超声检查操作流程包括骨骼，关节，肌肉、肌腱与软组织，外周神经等。
一般首选线阵探头，3-15 MHz，首先询问病史，尤其是外伤、治疗、疼痛等病史，如可疑肿物，并进一步询问生长速度、抗感染治疗病史；两侧对比检查，首先注意健侧并注意与患侧对比；检查时手法尽量一致。
注意实时超声检查和选择合适体位；存储图像要有双幅对比检查。
1.骨骼：探头扫查骨的形态有无改变；骨皮质表面是否光滑、连续；骨膜的形态、厚度、与骨皮质的相对位置；骨周围软组织内回声有无异常。
2.关节：肩关节及肩袖：首先将探头横置于肩的前方，显示肱骨的结节间沟，内可见圆形或椭圆形肱二头肌长头腱回声。
旋转探头90度沿肱二头肌长腱纵向扫查，并以此为标志，平行向内移动探头，可显示肩胛下肌腱。
向上、后移动探头，沿长轴及短轴扫查，依次显示冈上肌、冈下肌和小圆肌及肌腱。
髋关节：仰卧位进行前侧扫查，探头平行于股骨颈，扫查髋臼前缘、股骨头、股骨颈、前关节囊、关节前间隙等。
侧卧位进行冠状面扫查，探头与身体长轴平行。
膝关节：膝关节适当屈曲，探头横置于髌骨尖上方，略向下倾斜扫查。
观察前、后交叉韧带、半月板及关节周围滑囊。
3.肌肉、肌腱与软组织：肌肉：主要观察肌纤维的连续性、内部回声，肌肉形态，异常回声的性质，收缩和松弛时的对比。
肌腱：主要是肌腱和腱鞘的表面连续性，内部回声性质，是否均一，厚度是否正常均一，体位变化时的对比。
4.外周神经：首先检查患者有无疼痛、麻木、感觉异常及其范围等。
应用高频超声探头直接循神经走行扫查，先沿神经短轴进行横断面上下扫查，当断定神经时，沿短轴90°追踪神经长轴进行纵断扫查。
并注意与血管、肌腱韧带回声的鉴别。
Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,Jan.2019,Vol.34,No.1·特约稿·肌内效贴布联合肌骨超声定位在肩部检查中的应用刘岩1向小娜1余曦1蒋红英1何成奇1何红晨1，2肌骨超声在一大批康复界老师的大力推动下，已经在全国迅速开展起来。
肌骨超声可以避免X 线、CT 检查辐射剂量大的不足，以及MRI 检查禁忌证较多、耗时久、价格昂贵的缺点。
肌骨超声具备实时动态成像功能，能观察运动状态下的图像变化，操作简便高效、能双侧对比观察[1]。
《超声——康复医生的新武器》一文更是使得众多康复专科医师对其重要性的认识更上一层楼[2]。
全国大型教学医院康复科，大多都有肌骨超声的应用。
高频超声在颈部、项部、胸背部、腰背部、骶尾部肌肉骨骼病变中的应用及肩胛背动脉的超声检查方法均有综述报道[3—6]。
此外，肌骨超声还能有效诊断肱骨外上髁疼痛[7]、股四头肌肌腱炎等肢体的肌肉软组织病变。
如何更好的掌握肌骨超声的使用，四川大学华西医院康复医学科在进行肌骨超声的教学中，结合体表定位联合肌内效贴布标记，取得了不错的效果，现就使用肌内效贴布在肩部各主要体表结构联合超声定位的应用经验与各位分享。
肩部检查体位主要以站立位及坐位为主，由诊者根据需要检查的结构和临床经验决定，可以让患者坐在可旋转无靠背的凳子，这样让患者通过凳子的转动就可以很好的进行肩部检查。
1在肱二头肌长头肌腱检查中的应用肩部检查先从肱二头肌长头肌腱（long head of the biceps tendon ）开始。
肌腱正常声像图表现：在长轴切面上,肌腱表现为条带状高回声结构；短轴切面上,肌腱表现为圆形或椭圆形结构，内部纤维状的纹理结构，周边为线状高回声的腱膜。
同时，肌腱的各向异性伪像也特别常见，即当声束与肌腱不垂直时出现的回声部分失落现象，该伪像表现为肌腱局部回声降低或缺失，检查时应多切面探查避免误诊[8]。
肌肉骨骼超声技术指南1.肩关节作者：Ian Beggs, UK；Stefano Bianchi, Switzerland；Angel Bueno, SpainMichel Cohen, France；Michel Court-Payen, Denmark；Andrew Grainger, UK；Franz Kainberger, Austria；Andrea Klauser, AustriaCarlo Martinoli, Italy；Eugene McNally, UK；Philip J. O’Connor, UKPhilippe Peetrons, Belgium；Monique Reijnierse, The NetherlandsPhilipp Remplik, Germany；Enzo Silvestri, Italy虽然不同国家和机构对患者肩膀的定位差异很大，反映了不同操作者的意见和经验。
我们强烈建议患者坐在旋转的椅子上面进行检查，在这个位置上，可以容易地旋转椅子来变换患者的方向，使探头轻易地探测肩部的各个方位。
1、二头肌腱长头 long head of the biceps tendon将手臂略微内旋（指向对侧膝盖），肘部弯曲90°，掌心向上。
首先在大/小结节之间找到长二头肌肌腱- 使用短和长（更有限的效用）轴平面来检查二头肌。
将探头向上移动，以检查其关节内的二头肌和向下到达肌腱连接处（胸大肌腱的水平）。
注：SubS，肩胛下肌腱; SupraS，冈上肌腱; 箭头，肱二头肌腱的长头; LT，较小的结节; GT，结节较大; SH，二头肌的短头; LH，二头肌的长头; H，肱骨干; 箭头，胸大肌腱2、肩胛下肌腱 subscapularis tendon向外侧旋转手臂，将肘部固定在髂嵴上方，以显示肩胛下肌腱及其在小结节上的插入点（手轻微旋后，可能有助于抵消外展的肘部抬高的倾向）。
