住院病人病情评估表

住院病人病情评估表科室床号住院号-一- 姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式□步行□轮椅□平车□背入第次入院料病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基病情简介本过敏药物或食物：□无□有:情手术外伤史：□无□有：况个人特殊嗜好：□无□有：评家族遗传及传染病史：□无□有：估大小便：□正常□异常：意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检杳T P R BP 体重阳性体征□无□有：重要的辅助检查：□无□有:特殊的阴性体征：□无□有:风心脑血管□无□有：险呼吸系统□无□有：因消化系统□无□有：素神经系统□无□有：评其他:□无□有：估苴不良后果及预后：丿、他患者及豕属注意事项：诊疗计划评估等级：□ 一般□病重□病危处置结果：□收治口转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号姓名： 中医科病人知情同意书性别：年龄：住院号:诊断：由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情 患者目前情况：变 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它化 自主能力：□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它时 体格检杳：T PRBP体重评 阳性体征：□无□有：估重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时 原因危急值处理：□及时□不及时 原因调整治疗方案：□正确□不正确 理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时 原因输血：□及时□不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳□没有沟通□无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□ 否 原因 :会诊：□否□是 会诊科室（□院内、 □院外）转科：□否 □是□转科 □转院评估等级： □一般□病重 □病危护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出 出院时患者情况：院 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它刖 自主能力：□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它评 体格检杳：T PRBP体重估阳性体征：□无□有：重要的辅助检查: □有:□无 特殊的阴性体征： 出入院诊断：□符合 出院时疗效判断：□痊愈□无 □有： □不符合□好转 □转院□自动出院出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是评估医师签名主治医师签名科主任签名□死亡 □其它□否原因 评估时间由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

住院病人病情评估表精选舌苔:□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他舌质:□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他）（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位性质发作时间口渴：□不渴□ 口渴欲饮□渴不欲饮□其他听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造屡□其他小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他经产：胎产人流自然流产经带其他（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他精选精选精选科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情,^目前情况：变化意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它时评自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它估体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无口有「：重要的辅助检查：□无口有「：特殊的阴性体征：□无口有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科□转院精选评估等级： □ 一般 □病重 □病危重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阴性体征：□无□有： 出入院诊断：□符合 □不符合出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因精选评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：院“ 意识状态：□清楚 刖□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 评自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫□偏瘫□其它估体格检查：TP RBP体重阳性体征：□无 □有：护理等级：□特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理评估医师签名主治医师签名 科主任签名 评估时间。

病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。

实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。

综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。

备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。

医院住院病人病情评估表
科室：床号：住院号：入院时间：
填表注意事项
1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。

2、首次评估时间为：患者入院2小时内。

3、病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；其它，根据病情、用药变化随时评估。

4、压疮评分标准：①中危，每1周全面评估一次。

②高危，每3天全面评估一次。

③极高危，每天全面评估一次。

④分值>14分停止评估。

5、压疮评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长，护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。

6、坠床/跌倒评分≥4分者属于高危人群，1-3分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床/跌倒不良事件的发生；当发生坠床/跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。

7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生;当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。

病情评估表住院病人入院病情评估表姓名：性别：年龄：职业：民族：基本情况：床号：住院号：初步诊断：入院时间：入院方式：步行、轮椅、平车、背入，第几次入院。

病史采集和体检：由管医师、值班医师或进修医师进行。

联络人电话及与患者关系。

态度：关心、不关心、过于关心、无人照顾。

病情简介：过敏药物或食物、手术外伤史、个人特殊嗜好、家族遗传及传染病史、大、小便是否正常。

意识状态：清楚、嗜睡、烦躁、昏迷或其他。

自主能力：正常、全瘫、截瘫、偏瘫或其他。

体格检查：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重Kg。

阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统、其他。

不良后果及预后。

患者及家属注意事项。

诊疗计划。

评估等级：一般、病重、病危。

处置结果：收治、转院。

护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

收集资料时间、提供资料者签名、评估医师签名、上级医师签名。

住院病人病情再评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：病情变化时评估。

由普通病例转变成危重症病例：否、是，原因。

患者目前情况：意识状态、自主能力、体格检查、阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、观察病情及时性、危急值处理及时性、调整治疗方案正确性、上级医师查看病人及时性、执行医嘱及时性、输血及时性、医务人员之间病情及治疗方案讨论交流及时性、病情危重或发生变化，医患沟通良好、欠佳、没有沟通、无法沟通或其他。

对心理不稳定患者进行心理干预：是、否，原因。

会诊：否、是，会诊科室（院内、院外）。

转科：否、是，转科、转院。

评估等级：一般、病重、病危。

护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

评估医师签名、上级医师签名、评估时间。

出院前评估姓名：性别：年龄：床号：住院号：出院时患者情况：意识状态、自主能力。

体格检查显示，患者体温为T℃，脉搏为P次/分，呼吸为R次/分，血压为BPmmHg，体重为Kg。

在阳性体征方面，无明显异常。

辅助检查方面，也没有发现明显问题。

1目的为提高医疗质量，保障患者安全，规范医务人员诊疗行为，在诊疗期间对患者进行及时、客观的病情评估，并根据评估结果制定诊疗计划。

2适用范围临床业务科室。

3具体内容3.1评估范围：凡接诊患者均应进行病情评估。

3.1.1门（急）诊患者评估：综合评估门（急）诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。

若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

3.1.2对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者病情及风险评估表》的内容对患者情况进行评估，在诊疗过程中患者出现病情变化时应进行再评估。

3.1.3上级医师应对主管医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准并签字。

3.1.4手术患者应行术前风险、术后病情评估。

3.1.55应用新的诊疗技术后应行诊疗效果评估。

3.1.6重症医学科患者转入、转出前需实施疾病严重程度评分。

3.1.7专科疾病病情评估。

3∙L8患者出院前需进行病情评估。

3.1.9住院超30天患者、非计划再次手术患者需进行再评估。

3.2评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在2小时内完成,ICU患者应在30分钟完成，择期手术患者术前手术风险评估应在术前一天完成，急诊手术患者术前手术风险评估应在手术前完成，专科疾病病情评估三天内完成。

3.3评估标准与内容：3.3.1所有新入院患者使用《住院患者病情及风险评估表》进行评估。

3.3.2手术患者术前使用《手术风险评估表》进行评估。

3.3.3急诊危重病情评估，使用下列标准表格（所有各科分科收治的急危重患者，选择使用附件二所列表格进行病情评估）：■表1RAPS—评价院前或住院病人转运风险■表1REMS一预测急诊病人的病死危险性■表2EWS一动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人■表3MEWS一对急诊病人去向的分拣和类选治疗■表4TI一创伤指数、TS一创伤评分、RTS一修正创伤评分、CRAMS一修正后创伤记分法■表5GCS—格拉斯昏迷指数评分■表6MODS一重症评分法、SOFA一序贯器官衰竭评分、APACHEH一危重病评分表■表7SCS一预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性、MEES—动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量3.3.6专科疾病病情评估：由各科选定常见、纠纷多发的3-5个病种，并制定出标准格式表格经医务科审定后进行患者病情评估。

住院病人病情评估记录表抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表曲骷资料护理辱级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理住院病人再评估记录表山普通病例转变成危重症病例：□否□是原因:患者LI前情况:科室外四床号姓名性别年龄住院号病情变化时评佔意识状态：□清楚□嗜睡自主能力：□正常□全瘫体格检查：T _ P _ R _ 阳性体征：□无□有：□烦躁□昏迷□截瘫□偏瘫BP ______ 体重□其它□其它重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病悄危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通 □其 它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否 □是 □转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评佔时间出院时患者情况：意识状态：□清楚 □嗜睡 自主能力：□正常 □全瘫 ・体格检查：T _ P _ R _ 阳性体征：□无□有:重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：出入院诊断：□符合 □不符合出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评佔时间 □烦躁 □昏迷 □截瘫 □偏瘫 BP _____ 体重□其它 □其它□其它 原因。