四环素对幽门螺杆菌根除治疗失败后的补救疗效

幽门螺杆菌根除治疗及合理用药幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染被认为与多种疾病有关，故要求根除治疗Hp感染的患者日益增多，但根除率不高且有难治性感染病例不断增加的趋向。

因此，在根除治疗Hp感染时除须在治疗上严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的选择上依据相关指南和具体情况进行适当调整。

本文就Hp根除治疗及合理用药作一综述。

1、Hp根治治疗1.1 共识方案中华医学会消化病学分会Hp学组2007年在庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议”，提出并发表了《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》（以下简称为《庐山共识》），对Hp感染的诊断、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。

该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）、枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M）、铋剂（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四环素（T）等，推荐的一线治疗方案为PPI/RBC（标准剂量）＋A（1.0g）＋C（0.5g），一日2次、共7d ；PPI/RBC（标准剂量）＋M（0.4g）＋C（0.5g），一日2次、共7d；PPI （标准剂量）＋B（标准剂量）＋A（1.0g）+C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g）＋C（0.5g），一日2次、共7d。

《庐山共识》推荐的补救方案有：PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g）＋T （0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋A（1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋C（0.5g），一日2次、共7d；PPI （标准剂量）+B（标准剂量）＋L（0.4g）＋A（1.0g），一日2次、共7d。

幽门螺杆菌首次根除失败后两种补救方案的疗效观察王俊先【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2016(020)009【摘要】目的：观察含呋喃唑酮及四环素的四联疗法和含左氧氟沙星及阿莫西林的四联疗法对首次幽门螺杆菌（Hp）根除失败后的补救根除治疗的疗效。

方法收集首次根除失败 Hp 感染者136例。

随机数字表法分为治疗组66例、对照组70例。

治疗组治疗方案为：雷贝拉唑20 mg，2次／d；胶体果胶铋300 mg，2次／d；四环素750 mg，2次／d；呋喃唑酮100 mg，2次／d。

对照组的治疗方法为：雷贝拉唑20 mg，2次／d；胶体果胶铋胶囊300 mg，2次／d；左氧氟沙星500 mg，1次／d；阿莫西林1000 mg，2次／d。

两组均治疗14 d。

观察两种治疗方案根除的率，并随访观察患者在治疗过程中出现的不良反应。

结果两组患者在治疗结束后1月复查14 C 呼气试验。

治疗组有61例复查，57例为阴性，符合方案集（PP）分析根除率为93．4％，意向性治疗原则（ITT）分析根除率为86．4％；对照组有64例复诊，51例为阴性，PP 分析根除率为79．7％，ITT 分析根除率为72．9％。

两组PP 分析根除率及 ITT 根除率均差异有统计学意义（P ＝0．022、P ＝0．041）。

治疗组随访的61例共有6例出现不良反应，不良反应发生率为9．83％；对照组64人中，有8例发生不良反应，不良反应发生率为12．5％。

两组差异无统计学意义（P ＝0．426）。

结论含呋喃唑酮及四环素的四联疗法对于首次 Hp 根除失败患者行再根除治疗仍然有效，可以做为 Hp 的补救根治的治疗方案之一。

而含阿莫西林及左氧氟沙星四联疗法对首次 Hp 根除失败者补救根除疗效欠佳，不推荐用于 Hp 的补救根除治疗。

【总页数】4页(P1744-1746,1747)【作者】王俊先【作者单位】安徽省第二人民医院消化内科，安徽合肥 230041【正文语种】中文【相关文献】1.两种方案对幽门螺杆菌根除失败后补救治疗疗效观察 [J], 徐海燕;房殿春;谭克文;代高举;宋仁;刘锫;彭燕;陈奇;胡刚;罗敏2.首次根除幽门螺杆菌失败后不同补救方法的疗效分析 [J], 肖江梅;孟祥杰3.根除幽门螺杆菌失败后的两种补救方案疗效分析 [J], 董伟;杨斌;田道容;曾梅4.序贯疗法与含左氧氟沙星四联疗法在首次根除幽门螺杆菌失败后补救治疗的疗效比较 [J], 王俊先;李诚;王爱平;程龙生;刘隽;杨彩虹;武良琴;刁磊;季巍巍;陆在华5.幽门螺杆菌根除失败后两种补救方案疗效观察 [J], 曹杰;施进;辛毅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

HP治疗失败的原因
①抗生素耐药
用于治疗HP的关键抗生素(包括克拉霉素和左氧氟沙星)的耐药率大大上升。

这导致含有这些抗生素的常用治疗方案的根除成功率大大降低。

②患者依从性差
在治疗期间，患者可能因为忘记服药、减少药量或药物副作用等原因，没有严格遵从医嘱治疗，导致治疗失败。

√治疗HP的建议
1、对于已严格遵守医嘱，但治疗失败的患者，建议进行药敏试验，以明确患者对哪些抗生素耐药，改进治疗方案，进行精准治疗。

2、叮嘱患者严格按照医嘱，按时按量服用抗菌药物治疗。

3、距离上次治疗的时间要拉长至半年或一年，不要频繁杀菌，避免加速细菌产生耐药性
为什么一定要根除幽门螺杆菌？
对于符合根除治疗指征的幽门螺杆菌感染者来说，根除治疗是必要的。

幽门螺杆菌与多种胃肠道疾病有关，如果不加以控制，可能导致更严重的健康问题。

然而，继续治疗并不意味着盲目重复，需要采取更科学、更个性化的方法进行。

除了医学治疗，心理支持和生活方式的调整也非常重要。

焦虑和压力可能会影响治疗效果，因此保持积极的心态，适当进行放松和休闲活动，有助于提高治疗的成功率。

同时，健康的饮食和适量的运动以及抗幽益生菌舒克幽也有助于改善胃肠道健康。

膜纤毛受损，失去原有的弹性。

即使照射停止，射线引起的中耳黏膜损伤仍持续加重，放疗3个月黏膜上皮化比放疗1个月损伤更为明显，6个月时达高峰［7］。

分泌性中耳炎的治疗以清除中耳积液、改善中耳通气引流功能、去除病因为原则。

文献［8］报道，针对分泌性中耳炎吉诺通鼓室注射取得较好的疗效。

桉柠蒎肠溶软胶囊其主要作用雷同于吉诺通，具有挥发油类黏液溶解剂。

在似交感效应作用下，刺激纤毛运动，加速纤毛运转，改变/恢复中耳压力；碱化黏液，使p H值恢复正常，降低黏滞度，全面恢复黏膜纤毛清除功能，重建整个系统的清除防御功能打破炎症的恶性循环，加快黏液排出［9］。

从鼓室积液中观察到嗜酸性粒细胞，认为中耳可能与鼻部的过敏性反应有关。

局部鼻喷激素高效抗炎作用可有效地控制鼻及鼻咽部炎症，减少局部黏膜固有层中的炎性细胞及嗜酸性粒细胞和介质的释放，使得局部获得更高的抗炎作用。

咽鼓管吹张是目前保守治疗分泌性中耳炎比较常用的一种方法，几乎没有并发症，但在改善中耳及咽鼓管黏膜的炎性反应过程中效果不显著。

分泌性中耳炎中耳腔积液存在细菌病形成一定的生物膜。

鼓膜穿刺，使得气体进入中耳，平衡鼓膜内外压力，可以改善部分中耳缺氧环境；破坏了生物膜，加强进入中耳药物的渗透性。

在不破坏鼓环、锤骨柄的情况下，黏膜上皮增殖中心及干细胞可使鼓膜急性穿孔快速愈合。

与儿童分泌性中耳炎相比较，成人的发病率低，临床工作中关注度不高。

发病机制复杂多样，虽对于咽鼓管功能不良、感染以及免疫反应在分泌性中耳炎发病中的作用已得以肯定，但随着分子及基因层面的病因学研究快速的发展，针对病因学的治疗，也将为分泌性中耳炎的治疗提供依据和方向。

参考文献［1］D aniel M，I mtiaz⁃U mer S，F ergie N，et al.Racterrial involvementin otitis media with effusion［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2012，76：1416⁃1422.［2］张志坚，刘鸿源.分泌性中耳炎的发病机制［J］.医学综述，2004，10（12）：751⁃753.［3］秦欢，杨军.咽鼓管功能不良的病因、诊断及治疗进展［J］.中华耳科学杂志，2016，14（5）：572⁃576.［4］杨琳.分泌性中耳炎发病机制的研究进展［J］.听力学及言语疾病杂志，2014，222（3）：328⁃331.［5］Alles R，Parikh A，Hawk L，et al.The prevalence of atopic disor⁃ders in children with chronic otitis media with effusion［J］.Pe⁃diatr Allergy Immunol，2001，12：102.［6］Smirnova MG，Birchall JP，Pearson JP.Evidence of T⁃helpe cell2cytokine regulation of chronic otitis media with effusion［J］.Acta Otolaryngol，2005，125：1043.［7］谢华，孙文忠，秦卫红，等.鼻咽癌放疗和鼓室注射曲安奈德对中耳压力的相关性分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科学杂志，2014，24（22）：1785⁃1788.［8］詹瑾，耿维风，鄢学芬,等.桉柠蒎的药理作用与临床评价［J］.中国现代药物应用，2008，24（1）：26⁃28.［9］李智，刘邦权，田晓斌，等.鼻罩雾化不含卤素糖皮质激素治疗分泌性中耳炎的临床疗效分析［J］.中华耳科学杂志，2017，15（5）：539⁃541.（收稿日期：2018⁃09⁃07）幽门螺杆菌（Hp）与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的发生发展密切相关。

幽门螺旋杆菌最好的治疗方法幽门螺旋杆菌最好的治疗方法目前指南推荐“铋剂四联”作为主要的根除幽门螺旋杆菌方法，包括铋剂+质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素，疗程一般为14天。

1.铋剂：是一种胃黏膜保护剂，主要包括枸橼酸铋钾或者胶体果胶铋。

2.PPI：可以抑制胃酸分泌，可选择的药物有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等等。

3.抗生素：一般选用两种抗生素，抗生素的组成方案有7种，即阿莫西林与克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑或四环素中的一种，四环素与甲硝唑或呋喃唑酮中的一种。

第一次根除治疗失败的患者，医生可在剩余的治疗方案中选择另一种进行补救治疗。

对多种抗生素耐药者，治疗前可做药敏试验来选择敏感抗生素。

对于大多数患者而言，通过药物治疗幽门螺旋杆菌一般可根除，只有难治性溃疡、特殊部位的胃溃疡、大量或反复出血、高度疑似恶性肿瘤或已发展为肿瘤的少数患者需进行手术治疗。

除上述治疗外，患者日常生活中还要注意保证生活规律、劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张，鼓励吃饭细嚼慢咽。

有消化性溃疡者，溃疡活动期间建议不要吃辛辣食物，不要饮浓茶、咖啡、酒以及刺激性饮料，戒烟。

一、什么是幽门螺旋杆菌，它是一种传染性疾病吗?通过什么方式传染?幽门螺旋杆菌是一种对生长条件十分苛刻的细菌，相比其他细菌，它的发现历史比较短，20世纪80年代首次从慢性胃炎患者的胃黏膜中分离，而这种细菌也是目前已知的唯一能存在胃部的微生物。

正常情况下，人类胃部在胃酸及胃壁等组织的保护下，外界微生物很难侵入，而幽门螺旋杆菌可以穿过保护层，寄生在胃部，并构建一定的碱性环境中和胃酸，从而在胃部长久生存。

很多人会想，既然这种细菌都生存在胃部了，那肯定不会传染吧?实际上，幽门螺旋杆菌不仅具有传染性，传染性还很强。

主要通过以下几种方式传播：口口传播。

1.共餐时不使用公筷。

这是感染幽门螺旋杆菌最主要的方式之一。

由于中国人的传统，聚餐时很少有人使用公筷，一盘菜由不同的筷子夹来夹去。

【协会分享】幽门螺杆菌hp根除失败后的解决方案讨论幽门螺杆菌（HP）是引发慢性胃炎、消化性溃疡、甚至于胃癌等胃部疾病中最常见的原因之一。

按照国内现行幽门螺杆菌指南，正规HP四联疗法（质子泵抑制剂+铋剂+2个抗生素），治疗14天，抗生素也按指南推荐选用（我国目前常用的为如下6款：阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑），HP根除率在50%～90%。

那么一次治疗如果没有根除的话该怎么办？根除失败后方案首次治疗失败医生会建议等3个月以后在进行第二次治疗。

这是因为在使用过抗生素以后幽门螺杆菌会将自己进入休眠状态来保护自己，这时候用抗生素是无效的，需要等菌体重新活跃以后再进行杀出。

第二次治疗时，会选择和之前不同的2种抗生素和质子泵抑制剂，时间也会延长到14天；另外也有医生会根据患者的情况选择3种抗生素，也就是要吃5种药了。

二次治疗失败通常会进行个体化处理，从患者胃部取出菌体来进行药敏试验，看看哪些抗生素对患者体内的HP才是有用的，从而选择敏感抗生素来进行第三次治疗。

但由于体外的环境和体内胃部环境有很大的差异，会出现在HP在体外对某些抗生素敏感但是在体内却有无效的情况。

在这个过程中，也会有医生建议患者同时用一些益生菌来让患者的菌群恢复正常，同时降低一些抗生素的副作用。

在选择益生菌的时候，建议选择适合中国人肠胃的菌株；很多国外的益生菌虽然牌子很大，但其实并不能在中国人的体内定植并繁殖，所以很多国外的益生菌对中国人来说是没太大用处的。

幽门螺杆菌抗体疗法除了不停地吃抗生素，更推荐患者使用幽门螺杆菌抗体疗法。

幽门螺杆菌抗体疗法是满足对人体少毒副作用、对幽门螺杆菌强针对性以及适用人群广这三个条件的治疗幽门螺杆菌的新路径。

所谓抗体疗法就是采用幽门螺杆菌特异性卵黄抗体来专门祛除幽门螺杆菌，本身无毒副作用，也不存在耐药性一说，对其他细菌病菌无作用。

卵黄抗体早在1996年就已经被美国食品和药品管理局（FDA）列为了“一般公认安全物质”，所以无论是老人孩子，只要是能吃鸡蛋黄的人都是可以使用的。

说到幽门螺杆菌的根除治疗，大家马上就会想到标准四联疗法——质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 两种抗生素。

但四联疗法真的用对了吗？为患者选用最优的方案吗？来看以下 5 点你有没有注意到：1. 抗生素耐药的问题目前用于 HP 治疗的 6 种抗生素，3 种耐药率高，3 种耐药率较低。

高耐药率抗生素（下图红色标注）甲硝唑：60%~70%；左氧氟沙星：30%~38%；克拉霉素：20%~38%低耐药率抗生素（下图蓝色标注）阿莫西林、呋喃唑酮、四环素：1.9%~5%尽量选择 2 种敏感抗生素组合，至少选用 1 种敏感抗生素，避免同时选用 2 种高耐药率的抗生素。

常用的 7 种抗生素组合如下：2. 铋剂一定要用吗？对比已被摒弃的三联疗法，四联疗法的主要改变是增添了铋剂（枸橼酸铋钾，果胶铋）。

但仍然有一些医生在使用不含铋剂的三联疗法。

铋剂作为一种黏膜保护剂，在加入三联疗法后，可以增加对 HP 耐药菌株 30%～40% 的根除率。

因此，如果没有铋剂禁忌的话，要尽量选择含铋剂的方案。

3. 药物服用时间推荐每天分 2 次服用。

PPI 和铋剂应该在餐前半小时服用，两种抗菌药在饭后服用。

PPI 与喹诺酮类（左氧氟沙星）不宜长期合用，会增加结晶尿形成的可能性，注意间隔 2 小时服用，并增加饮水量。

4. 服用疗程目前四联方案为治疗10 天或14 天。

如果不足 10 天，则可能不能完全根除；如果超过 14 天，会增加不良反应及耐药的风险，对治疗效果并没有益处。

因此一定要嘱咐患者足疗程服用。

5. 如何补救治疗不重复使用原来的方案，有条件应进行药敏试验；不重复使用克拉霉素或者左氧氟沙星：克拉霉素与左氧有着「全或无」的特性，在不耐药时有效，一旦耐药就完全无效；重复应用甲硝唑需优化剂量：如果原方案使用了甲硝唑根除失败，补救治疗可以增加甲硝唑剂量，可能会获得较好的效果。

小提示：同时研究表明，单独服用舒克幽益生菌，也有几率根除幽门螺旋杆菌，益生菌的单独使用，幽门螺旋杆菌根除率介于20%~30%之间；益生菌和三联、四联治疗方案的联合则可使幽门螺旋杆菌根除率提高至90%以上。

含多西环素的四联方案补救治疗幽门螺杆菌初次根除失败的临床研究王震华;熊光苏;杨川华;王勇峰;吴叔明【摘要】幽门螺杆菌(H.pylori)一线三联疗法的根除失败率日益增高.目的:评价含多两环素的四联方案补救治疗H.pylori初次根除失败的有效性和安全性.方法:共纳入37例H.pylori初次根除失败的消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎或非溃疡性消化不良患者,予四联方案埃索美拉唑(20 mg)+枸橼酸铋钾(220 mg)+多西环素(100 mg)+阿莫西林(1000 mg),2次/d×10 d.治疗结束4周后行13C-尿素呼气试验(UBT)以评估H.pylori根除情况.结果:4例患者失访,25例患者补救治疗成功,8例失败,补救治疗意向治疗(ITT)分析和符合方案(PP)分析根除率分别为67.6%和75.8%.21例(63.6%)患者发生轻微不良反应.结论:含多西环素的四联方案是一种安全、有效的H.pylori 初次根除失败后的补救治疗方案.%Background: The failure rate of first-line triple therapy for Helicobacter pylori (H.pylori) is increasing in recent years.Aims: To assess the efficacy and safety of doxycycline-based quadruple regimen as a rescue therapy after failure of initial eradication therapy of H.pylori.Methods: Thirty-seven patients with peptic ulcer, chronic atrophic gastritis or non-ulcer dyspepsia, who had a failed course of initial eradication therapy, were given the following quadruple therapy:esomeprazole (20 mg)+bismuth potassium citrate (220 mg)+doxycycline (100 mg)+amoxicillin (1000 mg), twice daily for 10 days.The status of H.pylori was assessed by 13C-urea breath test (UBT) 4 weeks after therapy.Results: Four patients dropped out in the follow-up study, 25 patients had their H.pylori successfully eradicated, and 8 patientsremained H.pylori positive.The H.pylori eradication rates of rescue therapy by intention-to-treat (ITT) and per-protocol (PP)analysis were 67.6％ and 75.8％, respectively.Slight or mild side effects occurred in 21 (63.6％) patients.Conclusions:Doxycycline-based quadruple regimen is a safe and effective rescue therapy after a failed initial eradication therapy.【期刊名称】《胃肠病学》【年(卷),期】2011(016)004【总页数】3页(P211-213)【关键词】多西环素;螺杆菌,幽门;药物疗法;治疗,临床研究性【作者】王震华;熊光苏;杨川华;王勇峰;吴叔明【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所,200001;上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所,200001;上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所,200001;上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所,200001;上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所,200001【正文语种】中文幽门螺杆菌（H.pylori）感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的重要病因。