中风病例模板分析报告

中风风痰阻络辩证分析模板

患者，xxx，女，63 岁，因“右侧面部及肢体麻木一个半月”由门诊拟“中医:中风一中经络（风痰阻络);西医:1、脑梗死2、高血压病”于xxxx年xx月xx日 09:30收住入院。1.患者于xxxx年xx月xx日清晨无明显诱因出现右侧面部及肢体麻木，活动尚可，遂至他院检查治疗，查头颅CT后诊断为脑梗塞，治疗予天麻素、血栓通等药物治疗，十二天后患者下肢麻木症状缓解，后口服脑血康、甲钴胺等药物，症状缓解。今日为求进一步诊治，收住我病区。入院时见:神志清楚，精神可，右侧面部及肢体麻木，下肢症状较轻，无肢体活动障碍，无头晕头痛，无恶心呕吐，无一过性黑朦晕厥，无四肢抽搐，纳可，夜寐安，二便调。既往有“高血压病”病史5年，现服用“硝苯地平缓释片”、“酒石酸美托洛尔缓释片”控制血压，血压控制尚可;否认“冠心病”、“糖尿病”等慢性疾病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,1996年患者行子宫切除术，否认其他重大外伤及手术病史。生居于南京，无疫区居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好史;否认CO、汞等毒物接触史。否认其他药物及食物过敏史;适龄结婚，育有子女，均体健。否认家族性遗传病史。

2 .体格检查:T:36.5℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:138/80mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，表情自如，自主体位，步入病房，诊查合作，应答切题。头颅正常无畸形，无眼睑浮肿，眼结膜色淡红，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳、鼻外形正常，扁桃体无肿大，声音正常。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺正常。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音尚清，未闻及明显干、湿性啰音，心尖搏动正常，心率74次/l分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见明显胃肠型，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾脏未触及。胆囊未触及，Murphy阴性，腹部移动性浊音(-)，肝区无叩击痛，双肾区叩击痛(-)，肠鸣音正常，未闻及血管性杂音，下腹部见一8cm 长的陈旧性疤痕。双下肢不肿，脊柱四肢正常无畸形，生殖器未查，肛门直肠未查。舌淡，苔薄白，脉弦滑。3 .专科检查:神清，精神可，粗测嗅觉无异常;双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏;双眼球各方向活动正常，未见眼震，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，悬壅垂居中，咽反射存在;颈软，无抵抗，转颈和耸肩有力对称，四肢肌肉无震颤、萎缩，未及压痛;四肢肌力及肌张力正常;四肢腱反射(++);病理反射未引出，指鼻试验（-)，跟膝筋反射（-)，闭目难立试验(-)，轮替试验(-)，脑膜刺激征(-)。定向力、计算力、理解力、记忆力无明显改变。

老年人中风病例报告模板

背景

中风是指大脑的血管破裂或阻塞，导致脑部细胞缺氧死亡的疾病。老年人中风的发病率较高，因此及早预防和治疗非常重要。

本文将提供一份老年人中风病例报告模板，帮助医生、护士和病历记录员更好地记录和管理中风患者的信息。

病历基本信息

• 患者姓名：

• 年龄：

• 性别：

• 民族：

• 职业：

• 住址：

• 联系电话：

如果可能，还可以记录患者的体重、身高、BMI、家族史等信息。

各项指标

• 发病日期：

• 症状出现时间：

• 初步诊断日期：

• 确认诊断日期：

• 患者主诉：

• 既往病史：

– 高血压：

– 糖尿病：

– 心脏病：

– 脑部疾病：

– 其他：

• 家族病史：

– 中风：

– 心脑血管疾病：

– 癌症： – 其他：

• 体格检查：

– 血压（mmHg）：

– 心率（bpm）：

– 呼吸率（breaths/min）：

– 体温（℃）：

– 瞳孔大小和反应：

– 意识状态：

– 神经系统检查：

• 肢体运动：

• 肢体感觉：

• 肌张力：

• 肌肉力量：

• 原体感觉：

• 大脑半球体征：

• 脑神经体征：

• 实验室检查：

– 血糖（mmol/L）：

– 血脂（mmol/L）：

– 肝功能：

– 肾功能：

– 血常规：

– 凝血指标：

– 心电图：

– 营养状态评估：

诊断和治疗

• 初步诊断：

– 缺血性中风：

– 出血性中风：

– 短暂性脑缺血发作（TIA）：

– 其他疾病：

• 确认诊断：

– CT/MRI检查结果：

– 脑血管造影结果： – 脑脊液检查结果：

• 治疗措施：

– 药物治疗：

– 物理治疗：

– 住院治疗：

– 手术治疗：

• 预后评估：

– 能否独立生活：

– 生活质量评估：

随访情况

• 随访日期：

• 复查结果：

– CT/MRI检查结果：

– 脑血管造影结果：

– 脑脊液检查结果：

• 症状变化：

– 进步：

– 没有变化：

中风病例讨论记录范文

讨论日期：[具体日期]

参与人员：神经内科王医生、康复科李医生、心内科张医生、护士长赵姐以及实习医生小孙、小周等。

主持人：王医生。

一、病例介绍（王医生）

王医生：（清了清嗓子）今天咱们来讨论一个挺典型的中风病例哈。患者是个65岁的大爷，有高血压病史10多年了，平时呢，降压药也是吃吃停停的，不太听话。那天早上起来，正准备去遛鸟呢，突然就感觉左边身子不太对劲，胳膊腿儿都没劲儿，话也说不利索了。家里人一看，赶紧就送咱们医院来了。

到了医院一查，血压那是高得吓人，180/110 mmHg呢！脑部CT显示右侧基底节区有个不小的梗死灶。现在大爷的情况是左侧肢体肌力只有2级，口角有点歪斜，说话含糊不清，吞咽也有点小问题。

二、病因分析。

# （一）高血压（王医生）

王医生：（表情严肃）这大爷的中风啊，高血压肯定是罪魁祸首之一。他这血压控制不好，血管壁长期受到高压冲击，就像那个水管子一样，老是高压冲，管壁就容易受损。一旦血管内皮受损了，血小板啊、脂质啊就容易在那儿堆积，形成血栓，这不就把血管堵住了，脑供血就出问题，就中风了。

# （二）生活习惯（李医生）

李医生：（摇摇头）我觉得他这生活习惯也有很大关系。这大爷爱抽烟，一天能抽一包呢，烟里的尼古丁啥的，那对血管的损害可不是一点半点。而且他还不爱运动，整天就坐着或者躺着，身体的血液循环就不好。这就好比一条河，水不流动就容易淤堵，血管里的血液也是这个道理啊。

# （三）其他可能因素（张医生）

张医生：（推了推眼镜）从心内科的角度来看呢，虽然目前没有发现心脏方面特别明显的问题，但像房颤这种心律失常也可能导致血栓形成，然后栓子脱落跑到脑血管里引起中风。咱们还得进一步给大爷做个心脏方面的详细检查，像动态心电图之类的，排除一下这种可能性。

三、治疗方案。

# （一）急性期治疗（王医生）

王医生：（双手比划着）现在是急性期，咱们的治疗重点就是挽救那些还没有完全梗死的脑组织。一方面呢，要尽快把血压降下来，但是不能降得太猛，得慢慢降，不然脑灌注不足就麻烦了。给他用了静脉的降压药，现在血压已经慢慢在往下降了。

中风入院病历怎么写范文(通用4篇)

中风入院病历怎么写范文 第1篇

(1)气虚血瘀型

症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。

方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。

(2)风中经络型

症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。

方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。

(3)腑气不通型

症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。

方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g

(4)气虚痰阻型

症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。

方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。

(5)邪热壅盛型

症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。 方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。

(6)气滞经络型

症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。

方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。

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中风入院病历怎么写范文 第2篇

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T ℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟