XX市就业困难人员认定申请表
填表时间:
申请人承诺材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由社区（村）或乡镇（街道）公共就业服务机构负责填 写）。
核实人（签名）： 核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章） 城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险 1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
（1 ）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员 申请就业困难
人员的类别 申请就业困难
人员的类型 姓名 性别 出生年月日
民族 婚否 文化程度
居住地址 联系电话
户籍地址 《就业失业登记证》号码
身份证号码 就业经历
有无其他生活来源
社区（村）公共就业服务机构核实意见: 街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见:
（公章）
就业困难人员认定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
户籍地址：
现居地址：
毕业院校/培训机构：
所学专业/培训项目：
毕业/结业时间：
就业意愿：（如有，请填写具体意愿）
就业困难原因：
请简要陈述您当前就业困难的原因（可多选）：
1. 缺乏工作经验；
2. 学历/技能不符市场需求； 3. 年龄限制；
4. 疾病/残疾等身体条件限制；
5. 家庭因素/经济困难；
6. 其他原因，请具体说明：
求职经历：
请简要描述您的求职经历，包括曾经应聘的岗位、就业情况（如有）、就业期间个人成长等。
职业技能：
请列举您所具备的相关职业技能，包括但不限于专业技能、计算机技能、语言能力等。
求职意向：
请填写您目前的求职意向，包括期望岗位、工作地点、薪资待遇等。
家庭情况：
请列出您的家庭情况，包括家庭成员、经济状况、赡养义务等。
自我评价：
请写下您对自己的评价，包括优势、特长、性格特点、对工作的态度等。
其他材料： 请在此处列举您提交的其他相关材料，包括但不限于学历证明、培训证书、身份证明等。
声明：
本人承诺上述信息真实有效，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
申请人签名：
日期：
申请人姓名性 别身份证号
文化程度就业失业证号职业技能
户籍所在地
现居住地
联系电话联系人家庭成员数人均收入情况
当前就业状况
择业意向失业下岗前所在单位失业登记时间
与申请人关系姓 名性 别文化程度已认定情况享受政策情况当前就业状况
备 注
本人申请理由申请人签名
(签章)(签章)(签章)审核人：审核人：审核人：审核时间：审核时间：审核时间：注：本表一式三份，认定机构、街道劳动保障服务、社区劳动保障工作站分别保存。本表由智遨泊淮安人才网提供，并被采用作为正式表格使用，淮安地区可以直接使用，其它地区请修改加以使用。照片
审 核
意 见街道(镇)
劳动保障所
审核意见劳动就业
管理机构
审核意见拟申请认定困难类别
社 区家庭成员情况身 份 证 号□4050人员 □双零家庭 □低保人员 □特困家庭□残疾人 □被征地农民 □连续失业一年以上 □其他就业困难人员淮安市就业困难人员认定申请表
编号： 年 月 日
区 街道(镇） 社区 号
区 街道(镇） 社区 号
XX市就业困难人员申请认定审批表
注：本表一式三份，社区、街道及就业部门各留一份，由申请人填写。 姓 名 性 别 民 族 出生年月日
身份证号 《就业失业
登记证》编号
就业困难
人员的类型
（可多项选择） 原持有《再就业优惠
证》人员选择前四项 国企下岗
失业人员 国企关闭破产安置人员 集体企业
下岗职工 享受低保的长期失业人员
4050
失业人员 残疾
失业人员 零就业家庭
失业人员 低保35、45
失业人员 失地
失业人员 35、45长
期失业人员
申
请
理
由
申请人签字：
年 月 日
公
示
情
况 公示时间 年 月 日至 年 月 日
公示情况
社区劳
动保障
工作站
核实意见
经办人签字：
负责人签字：
年 月 日
街道劳
动保障
事务所
审核意见
经办人签字：
负责人签字：
年 月 日
旗县区
就业服
务局认
定意见
经办人签字：
负责人签字：
年 月 日 附件1
东莞市就业困难人员认定申请表
公共就业服务号： 申请日期： 年 月 日
姓 名 性别 联系电话
身份证号码
户籍所在地 镇（街道） 村（社区）
申请人声明：本人所填写的内容及提供的资料均属真实。
（东莞市人力资源局提示：根据《就业困难人员认定办法》，对弄虚作假的单位或个人，将列入失信惩戒“黑名单”，并按《广东省实施办法》等相关规定给予处罚，依法追究相应法律责任。）
申请人签字： 年 月 日
申请就业困难人员的类型(在符合的类型后勾选) 1、 “4050”失业人员。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的“4050”人员。□
2、享受城市或农村最低生活保障的失业人员。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的享受城市或农村最低生活保障的人员。□
3、处于失业状态的“零就业家庭”成员。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的“零就业家庭”成员。□
4、连续登记失业一年以上人员。□
5、经残疾等级评定机构评定为残疾的失业人员。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的经残疾等级评定机构评定为残疾的人员。□
6、处于失业状态的退役士兵。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的退役士兵。□
7、处于失业状态的刑释解教人员。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的刑释解教人员。□
8、处于失业状态的戒毒康复人员。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的戒毒康复人员。□
9、处于失业状态的精神病康复人员。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的精神病康复人员。□
10、处于失业状态的需赡养患重大疾病直系亲属人员。□
月工资总额低于当年全市职工平均工资的需赡养患重大疾病直系亲属人员。□
村(社区)服务平台核实意见：
已对申请人情况进行核实，情况□属实， □不属实。
