第八章-新生儿常见症状的评估与护理

第八章新生儿常见症状的评估与护理本章关注1.早产儿、低出生体重儿的体温管理2.新生儿呼吸暂停的体位护理3.新生儿呼吸困难的判断指征4.喂养方式对新生儿便秘的影响5.新生儿洗胃、灌肠等护理及注意事项第1节体温异常一，新生儿低体温低体温(hypoth erm ia)是指核心(直肠)温度≤35℃。

由于新生儿体表面积相对较大,皮下脂肪薄,血管丰富,故易于散热,加上体温调节中枢发育未完善,以致调节功能不全。

当环境温度降低,保暖措施不够或热量摄入不足和某些疾病影响时很易发生低体温。

新生儿低体温不仅可以引起皮肤硬肿症还可致心、脑、肝、肾和肺等重要脏器损伤,甚至导致死亡,研究证明,低温是一个危险信号,这可能会导致增加新生儿死亡率。

当体温<32℃时,病死率可达20%~50% ,体温低于30℃时,新生儿病死率高达61.1%。

【病因及发病机制】1.受寒冷的影响新生儿体表面积较大,皮下脂肪少,皮肤薄,血管丰富,散热大于产热,在环境温度降至中性温度以下时,机体产热增加,主要通过氧耗提高新代来代偿性产热而新生儿这种代偿不充分,当寒冷刺激强时,不能维持正常体温导致低体温。

2. 体温调节中枢发育不成熟环境温度降低时,擬人的热量过少 ,自身调节能力差而发生低体温。

3.早产儿、低出生体重儿新生儿寒冷时主要依靠棕色脂肪代产热,但其代偿能力有限,早产儿能量储存少,摄人不足,体温调节能力差,寒冷时发生低体温。

胎龄越小,体重越轻,低体温发生率越高。

4,摄食不足新生儿肝脏储存的糖原量很少, 如果摄食不足,生热不足,在生后18~24小时可耗尽。

5，某些疾病新生儿患败血症、肺炎等感染性疾病、缺氧、心力衰竭和休克等疾病时,进食量减少, 热量摄人不足,产热减少,在这种情况下,即使是正常散热的情况下,也可能出现低体温。

【临床表现】新生儿低体温时,皮肤温度常因末梢血管的收缩而首先下降,患儿全身凉,体温常低于35℃。

新生儿的一般情况与低温的严重程度及潜在的疾病或并发症有关,患儿常嗜睡、拒乳、少哭、少动，部分患儿可见皮肤硬肿,始于四肢、大腿、臀部, 可遍及全身,严重者可有代性酸中毒,血液黏稠, 凝血功能障碍和神经功能障碍等多系统脏器损伤:1.呼吸系统当受到寒冷刺激时,起初呼吸增快,待体温下降,由于呼吸中枢受抑制,呼吸逐渐减慢。

尸检发现低温儿常伴大片肺出血,其原因可能由于受寒冷刺激,肺部毛细血管收缩,血管压力增高,血管通透性增加,血液外渗造成肺出血。

2.心血管系统在对寒冷刺激有效反应围约低至33℃,心率增快并增强交感神经反应,低于这个围可直接抑制窦房结功能,心电图表现 PR间期延长,QRs波增宽,,QT间期延长,S-T段抬高,T波有时可倒置。

小于28℃时常出现房室传导阻滞。

低体温时血压进行性下降,是因为心搏量减少及周围血管扩所致的。

3. 消化系统低体温时胃肠蠕动减弱,胃肠道消化液分泌减少,消化功能不良,由于反应减弱,吞咽动作不协调,喂奶时易发生呕吐误吸,故在体温未恢复至正常以前，最好勿经口喂养。

4. 神经系统体温低于35℃时反应迟钝,低于33℃时处于半昏迷状态,瞳孔开始扩大,低于30℃时对外反应消失,肢体僵硬,呼吸心跳变慢,低于26℃时接近死亡。

5. 血液系统随着体温下降,血流缓慢,血液浓缩,血液黏滞度增加。

当体温降至26℃时血容量减少30%,血流更缓慢,易于凝聚,由此而引起凝血因子大量消耗及血小板減少,出现严重的微循环障碍, 甚至 DIC 。

低体温晚期凝血时间延长,血小板聚集率减低,血小板減少,血液呈低凝状态。

6. 代系统体温下降时一开始,棕色脂肪产热,随之血糖下降,以后则机体代率也降低,体温每降低1℃,代率減少5%。

另外低体温时葡萄糖代速度減慢,清除率下降,多数患儿血糖可不降低,甚至发生高血糖症。

故在低体温时静脉滴注葡萄糖时宜控制浓度和速度,以免发生高血糖。

7.电解质代与酸碱平衡本病2/3的患儿伴有酸碱平衡紊乱，以酸中毒(代性、呼吸性和混合性酸中毒)为主,危重硬肿及病死儿多存在明显酸血症. 可有高血钾、高血磷、低钠血症和低钙.血症。

8. .免疫功能低体温使免疫功能降低,新生儿低体温24小时后大多合并感染和败血症、化脓性脑膜炎和肺炎等。

【诊断检査】1.病史详细询问分娩时有无窒息史和宫窘迫史,环境温度及保暖措施是否到位,以及疾病情况以帮助区分是寒冷刺激还是疾病原因导致的低体温。

2.实验室检查血象显示血细胞比容增加,血小板减少。

血气分析显示有代性酸中毒及低氧血症。

明显的尿少或无尿,非尿素氮、肌酐增高提示急性肾衰竭。

血酶原时间延长、凝血酶及凝血活酶时问延长等。

3.辅助检查 x线胸片可提示肺出血情况的发生。

心电图改变为 QRS时问延长、 ST段延长、 T波低平。

用甲皱微循环显微镜观察可见肢体血流速度变慢,表明新生儿低体温有微循环障碍存在。

【治疗原则】新生儿低体温的治疗主要是复温与原发疾病的处理同时进行,主要包括复温、控制感染、供给热量、纠正酸中毒和水电解质功能紊乱、纠正器官功能障碍等。

【患儿的护理及管理】1.体温测量体温测量是诊断疾病最常用的检查方法,是护理的基石出工作,临床上为新生儿疾病的预防及治疗提供了重要依据。

常用测量部位有:(1) 月I温:直肠温度最接近机体的中心温度,其结果能准确反映体温的实际变化,是临床测量体温的标准方法。

测量方法为:新生儿取屈膝仰卧位, 充分暴露臀部,用软膏洞滑后将肛表轻轻插人肛门2-3cm,3分钟后取出记录读数。

腹泻、直肠或肛门手术的患儿不宜测量直肠温度,沐浴患儿须等待30 分钟方可测量。

新生儿易躁动,哭吵容易造成肛表断裂,在测量时须有专人看护。

(2) 腋温:临床最常用于新生儿测量体温的方法。

测量方法为:擦干测量侧腋下,将体温计水银端放于腋窝深处,屈肘过胸,尽量紧贴皮肤(图8-1 -1), 同时须专人在旁看护以防体温表脱落,测量时间10分钟。

极度消瘦的新生儿不宣采用此方法。

图8-1-1 腋温的测量(3) 颌下温:新生儿产热主要依靠棕色脂肪,其分布在大血管周围、月夜下和颈部等处。

测量方法为: 取平卧头侧位或侧卧位,将体温计水银端放于颌下与颈部皮肤之间夹紧, 10分钟后取出,测量时要有专门人员巡视体温计是否脱落。

其优点为是测量部位暴露于体表,无论何时都方便测量,缺点为新生儿头部不易固定,易造成体温表脱落,影响结果。

4) 背部测量法:患儿去枕平卧 ,将体温计水银端或电子体温计经一侧(左右均可) ,由颈后轻轻插入脊柱与肩,胛骨之间斜方肌部位,插人深度5～6cm,以患儿自身体重的重力作用,使其与背部皮肤和床褥紧贴,测得体温。

(5)腹股沟温度:将体温计水银端放于腹股沟1/3与1/3交界处(即股动脉搏动处),体温计方向与腹股沟平行并紧贴皮肤,同时使该侧大腿收,紧靠腹壁,如腹股沟处有尿、汗液时,应先擦干,5分钟后取出。

腹股沟温度与腋温接近,避免测腋温需要解衣的繁琐,简便易行。

(6) 耳温:将被测新生儿的耳廓轻轻向后上方拉,外耳道暴露,将红外线耳式体温计的探头轻轻插入耳道并向下压,按下测量开美, 1 秒后取出,记录读数。

其优点为简単便捷,快速读数。

缺点为近距离接触患儿易导致交又感染,故在测量时要使用一次性保护胶套,且新生儿往往耳道较小不易测量。

(7) 经皮、温监测:目前在暖箱、光疗箱、远红外辐射抢救床等新型的仪器上,用热敏电阻为探头的电子体温计,将热传感器电极轻贴在皮肤上记录皮肤温度(图8-1-2),对新生儿干扰小,随时可以监护新生儿的体温,缺点是探头不易固定,易受环境温度影响。

2.常用新生儿复温法(1 )慢复温法:将患儿置于室温在24~26℃的室温中,并以预热的衣被包裏;适用于轻度低体温的患儿(34~35℃),可在12~24小时使其体温恢复至正常(2) 新生儿暖箱复温法:适用于中重度低体温的患儿,将患儿放入预热的暖箱中,温度设置需高于患儿皮肤温度1℃,复温的速度一般为每小时提高暖箱温度1℃,若新生儿体重小于1200g、胎龄小于28周或体温低于32℃,复温的速度应減慢(速度不超过o.6°c/h)。

在复温过程中,需严密.监测体温变化。

体表温度与月工门温度的差不应超过1℃。

对低体温有合并症需抢救的新生.儿,可将其置于远红外线抢救台上进行复温,复、温速度可每15~30分钟提高1℃。

直至患儿的温度达到正常。

具体方法参見第七章第4节。

(3) 新生儿辐射台、空调复温法:对于病情不稳定或病情危重需要在辐射台进行抢救治疗的早产儿,使用聚乙烯覆盖,既可減少散热,也可減少早产儿水分丢失。

将低体温早产儿安置在空调房间,将其室温控制在24~26°C之间,湿度控制在55%~65%。

密切观察早产儿的体温变化,通过对患儿(早产儿) 反应进行适时观察来调节其箱温。

箱温过较低时, 患儿会出现唇周发结、四肢发凉和反应差等症状;箱温过高时,患儿会出现面色红、呼吸増快和吵l1司不安等症状。

对暖箱进行规管理和消毒:高湿度的环境可減少患儿水分丢失、促使患儿增长体重、降低患儿出现消化不良症状等,但也极易导致细菌的繁殖生长,影响早产儿健康,因此,护理人员应定时、按规对温箱进行消毒处理。

医护人员应通过低流量和间断方式的吸氧方法对早产儿进行治疗,每分钟氧流量为 0.5~1.0L,促使早产儿能量代,使其体温恢复正常。

在患儿呼吸平稳且没有发结现象时,可停止吸氧等。

二、新生儿发热正常新生儿的核心温度(肛温)为36.2~37.8 ℃。

新生儿肛温高于37.8 °C定义为发热。

常由于环境因素及感染导致。

【发热的分度】新生儿发热可以分为以下几种类型(8-1-1)。

低热37.8-38.0℃中等热38.1-39℃【病因及发病机制】新生儿发热的机制尚不明确,主要是由产热和散热之问的复杂关系的紊乱造成的。

新生儿期体温中種发育不成熟,无论产热和散热功能都不完善,体表面积大,皮下脂肪薄,调节能力差,体温易受环境因素影响。

新生儿的体温由位于下丘脑的体温中極控制,体温中枢控制身体的正常温度水平, 当体温下降低于正常水平时,体温中枢启动产热机制,如外周血管收缩和一些非寒战的产热作用。

当体温升高超过正常水平时,则启动散热机制,主要为外周血管扩和有限程度的出汗。

新生儿体温中枢尚未发育成熟,对产热和散热的调节功能差,加以新生儿皮下脂肪薄,体表面积相对较大,体温易受周围环境温度影响。

因此,许多因素都可以引起新生儿发热。

1.环境因素引起当新生儿周围的环境温度过高如新生儿包裏过严过多、新生儿暖箱温度及光疗箱温度设置过高、相一射床温控探头脱落等均可引起新生儿体温迅速升高。

2.新生儿脱水热多发生在生后3-4天正常母乳喂养的新生儿，体温突然升髙至39~40℃,患儿多表现为烦躁不安、啼哭、面色潮红.、呼吸严重者口唇干燥、尿量减少或无尿。

发病原因为摄入水分不足。