妇科病史及体格检查

妇科病病历病人信息：姓名：张某性别：女年龄：35岁婚姻状况：已婚职业：教师主诉：月经不调、腹痛现病史：患者于近三个月来月经周期不规律，间隔时间不一，有时提前，有时延迟，每次经量不多，伴有腹痛症状，疼痛程度轻重不一，但并未影响日常生活。

患者曾尝试过自行调理，但效果不佳，症状并未改善。

既往史：患者无手术史，无重大疾病史。

无过敏史。

个人史：患者平时作息规律，饮食习惯健康，无过度劳累或精神压力。

家族史：患者家族中无相关妇科疾病史。

体格检查：一般情况良好，精神状态正常。

体温、呼吸、脉搏、血压均在正常范围。

腹部无明显压痛，无包块，肝脾未触及。

初步诊断：月经不调伴腹痛辅助检查：患者进行了妇科B超检查，结果显示子宫大小正常，内膜稍厚，双侧卵巢未见明显异常。

血液常规检查显示血红蛋白正常，白细胞计数正常，无感染征象。

诊断依据：根据患者主诉、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，初步诊断为月经不调伴腹痛。

治疗方案：针对患者的病情，综合考虑患者年龄、婚育情况等因素，制定了以下治疗方案：1. 药物治疗：根据患者的月经不调情况，给予口服避孕药物调节月经周期，改善症状。

2. 中药调理：结合中医药理论，开具了逍遥丸，具有活血化瘀、调经止痛的功效。

3. 生活调理：建议患者保持良好的作息习惯，避免过度劳累，合理安排饮食，增加营养摄入。

随访计划：患者将于两周后进行复诊，观察治疗效果。

在此期间，患者需按时服药，遵循医嘱，注意个人卫生，避免性生活，以免感染。

结语：本次病历记录了患者张某的妇科病情况，初步诊断为月经不调伴腹痛。

根据患者的具体情况，制定了针对性的治疗方案，并提醒患者注意生活调理和随访计划。

希望患者能积极配合治疗，早日康复。

第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。

病历应在患者人院后24小时内完成。

病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。

（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。

2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。

如有两项主诉，可按先后顺序列出。

力求简明扼要，通常不超过20字。

3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。

按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。

包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。

4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。

对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。

凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。

5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。

无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstrual pertod，LMP）。

若月经不规则，还应描述再前次月经（previous menstrual period，PMP）。

绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。

6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。

生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l -0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。

7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。

8.家族史直系亲属中有无患与遗传有关疾病（糖尿病、肿瘤等）以及传染病。

第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。

包括全身检查、腹部检查和妇科检查。

妇科检查实验报告近年来，由于生活方式的改变和环境污染的增加，妇科疾病的发病率逐渐增加。

走进医院的妇科门诊，我们会发现，每天都有大量的女性排队等待妇科检查。

那么，妇科检查究竟是怎样进行的呢？一、病史询问与体格检查妇科检查的第一步是病史询问与体格检查。

医生通常会询问患者的主诉、病程、症状以及月经情况等等。

在体格检查中，医生会仔细检查患者的外生殖器、内阴道、宫颈等部位，以了解患者的病情并进行初步判断。

二、阴道镜检查阴道镜检查是妇科检查中的一项重要检查方法。

医生在阴道内放置一支口径较小的光学镜筒，通过放大镜观察，可以清晰地观察到子宫颈及阴道的细微变化。

这项检查可以用于诊断宫颈病变、子宫内膜异位症等疾病，对于早期发现宫颈癌等恶性疾病具有重要意义。

三、妇科超声检查妇科超声检查是一种无创、无痛的检查方法。

通过超声波的反射与吸收，可以观察到盆腔器官的形态、结构和功能。

常见的妇科超声检查有经阴道超声和经腹超声两种。

经阴道超声适用于检查子宫、卵巢等器官，而经腹超声适用于检查子宫肌瘤等疾病。

四、细胞学检查细胞学检查是通过采集患者生理分泌物或组织细胞，进行显微镜观察和细胞学分析的检查方法。

常见的细胞学检查有宫颈涂片细胞学检查和宫腔镜下活组织检查。

宫颈涂片细胞学检查可以早期发现宫颈癌前病变，而宫腔镜下活组织检查则可以提供更加详细的组织学信息，有助于明确诊断。

五、血液检查血液检查是妇科检查中常见的辅助检查方法之一。

通过检测患者的血常规、乳腺癌相关标志物、性激素水平等，可以帮助医生了解患者的内分泌水平、免疫功能以及是否存在其他系统性疾病等。

六、其他辅助检查除上述常见的检查方法外，针对特定疾病，医生可能还会选择其他特殊的辅助检查，例如宫腔镜检查、子宫动态磁共振等。

这些检查方法可以提供更加详细的病理学信息，为疾病的诊断和治疗提供指导。

在完成妇科检查后，医生会根据检查结果制定个体化的治疗方案。

有些患者可能只需要进行一段时间的观察和生活干预，而对于疾病严重或进展迅速的患者，则可能需要进行手术治疗或进一步的药物治疗。

妇科病历书写范文病历。

姓名，王小姐年龄，32岁性别，女职业，教师婚姻，已婚住址，XX市XX区XX街XX号电话，XXXXXXXXXXX。

主诉，不规则阴道流血半年余，加重1周。

现病史，患者半年前出现不规则阴道流血，间断性出血，颜色鲜红，无明显痛经，伴有乏力、头晕等症状。

未及医治。

1周前流血量加重，伴有腹痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等症状。

无畏寒、发热，无乳房胀痛，无乳头溢液。

无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰，无血痰。

无头痛、头晕，无视物旋转。

无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。

无乏力、盗汗，无体重减轻。

无尿频、尿急、尿痛。

无其他不适。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性疾病史。

否认手术史、输血史。

否认输卵管结扎史。

否认药物过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

否认药物过敏史。

家族史，父母无类似疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。

面色无苍白、黄染，无皮肤黏膜出血点、瘀斑。

查体无压痛，无包块，肝、脾未及。

生殖器检查，外阴无红肿、溃疡、分泌物。

阴道镜检查，宫颈光滑，无异常分泌物，宫颈无异常。

宫体大小约为75cm，质地较硬。

双附件未及明显包块。

初步诊断，不规则阴道流血。

辅助检查，血常规，白细胞计数7.210^9/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%。

血红蛋白112g/L，血小板计数18010^9/L。

凝血功能，凝血酶原时间13.2秒，凝血酶原时间延长。

B超，宫体大小约为75cm，质地较硬，双附件未及明显包块。

宫颈涂片，宫颈上皮细胞增生，未见恶性细胞。

诊断依据，根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道流血。

治疗方案，1. 处方，复方麻黄碱片，每日3次，口服。

2. 注意休息，避免性生活。

3. 加强营养，多食新鲜蔬菜水果。

随访及预后，患者病情稳定，预后良好。

下次复查时间为3天后。

医生签名，XX医生日期，XXXX年XX月XX日。

妇科完整病例妇科完整病例需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和随访计划等部分。

以下是一个妇科完整病例的示例：患者基本信息：患者姓名：李女士年龄：35岁婚姻状况：已婚主诉：李女士因阴道不规则流血和腹痛，于X年X月X日首次来我院就诊。

现病史：自X年X月X日起，李女士出现阴道不规则流血，量少，夹有血块，并伴有腹痛。

无发热、恶心、呕吐、腹泻等伴随症状。

患者在当地诊所进行消炎治疗（具体药物不详），症状无改善。

患者自诉阴道流血持续时间长达10余天，且伴有逐渐加重的腹痛。

于X月X日腹痛最为剧烈，遂来我院急诊就诊。

既往史：患者平素身体健康，无重大疾病史。

曾于X年因子宫肌瘤行手术治疗，术后恢复良好。

无药物过敏史，无特殊用药史。

个人史：患者职业为教师，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：患者家族中无特殊遗传病史。

父母均健在，一个哥哥身体健康。

体格检查：体温：37.1℃（℃）脉搏：80次/分（次/分）呼吸：18次/分（次/分）血压：110/70mmHg（mmHg）辅助检查：血常规：白细胞（WBC）7.6×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（GRAN%）40%（正常范围50%-70%），红细胞（RBC）4.1×10¹²/L（正常范围3.5-5×10¹²/L），血红蛋白（Hb）105g/L（正常范围110-150g/L），血小板（PLT）220×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。

尿常规：正常范围。

大便常规：正常范围。

心电图：正常范围。

腹部B超：子宫肌瘤，较大肌瘤约3cm×2cm。

子宫大小正常，子宫内膜清晰，厚度约1cm。

双附件未见明显异常。

宫颈细胞学检查（TCT）：炎症反应性细胞改变。

人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性。